郑红刚教授基于“浊邪害清”理论辨证论治肿瘤相关性失眠经验

蔡 柳 熊宏泰 马苏苏 杜炎远 高 劲 于惠博 郑红刚

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

肿瘤相关性失眠（cancer-related insomnia，CRI）是肿瘤发生、发展及其治疗过程中最常见的症状之一，常表现为频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持障碍，并对睡眠时间和/或质量感到不满足，多影响日间生活[1]。CRI 患病率为19%～63%，且常与焦虑、抑郁等精神疾病并发[2]。此外研究发现，睡眠障碍还会通过抑制褪黑素的分泌，上调血清中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和C 反应蛋白含量加速炎症反应从而促进肿瘤进展[3]。由此可见，CRI 不仅增加癌症的治疗负担，且严重影响肿瘤患者的生存质量及预后。临床上对于CRI 的治疗，常用苯二氮受体激动剂、褪黑素及其受体激动剂、组胺拮抗剂、抗抑郁及抗精神病药帮助患者维系睡眠[4]。但由于此类药物不良反应较多，且长期服用易产生依赖性，从而降低了肿瘤患者治疗的依从性。

郑红刚教授为中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任医师，教授，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，兼任中国中医药学会肿瘤分会秘书长、世界中医药学会联合会肿瘤分会秘书长等职务。主持国家级、省部级等多项科研课题，先后在国内外著名杂志上发表论文100 余篇。郑红刚教授着眼于恶性肿瘤全周期核心病机，以“扶正培本”和“调气解毒”为理论基础，提出虚郁致癌病机观。CRI 常因浊扰清而致，故结合临床实践，遵循肿瘤发生、发展规律，本文拟从“浊邪害清”角度辨治CRI，冀以指导临床应用。

1 病因病机

清代著名医家叶天士在《湿热论》中首次提到：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”明确阐述了湿热上蒙，则清窍阻塞。叶天士所言之浊为温与湿相结，后世医家将其含义不断拓展，丰富了其理论内涵。其生理含义包含两个方面，一方面是指五脏六腑之精微物质，故《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”另一方面则是代谢过程中所产生的排泄物[5]。正如《素问·阴阳应象大论》所言：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”而浊在病理上则是指侵袭人体的病理邪气或痰湿、水饮、瘀血相关的病理产物[6]。郑红刚教授认为清升浊降是机体正常运转的表现形式，也是各脏腑之间气机协调和五脏功能正常的基础。因此，寤寐作为人体的正常生理活动，清浊在人体中的变化必然影响机体的寤寐状态。

1.1 浊邪渐生，清气虚衰

肝郁脾虚是肿瘤微环境稳态失衡的关键病机，在癌症的发生、发展中起到重要作用[7]。《景岳全书》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”明确阐述了疾病和情志之间的双向作用。郁久伤肝，肝失疏泄则气机运行失常。郑红刚教授在临床诊疗中发现患者常因肿瘤诊治及其合并症而导致情志异常，且始终遵循“有瘤体必虚，有虚首健脾”的原则，创新性提出“虚郁致癌”病机观。脾虚作为肿瘤微环境形成的基础，辅之化疗、放疗、手术等治疗攻伐伤脾，从而导致脾虚加重。脾为后天之本，脾虚则气血津液皆虚，肝郁脾虚则运化气血津液乏力，从而导致人体内膏脂堆积化为浊邪[8]。此外，气血津液的运化失常，气血为滞，津液为湿，久之化为浊邪，清浊相干，浊邪多则清气少[9]。

《灵枢·营卫生会》曰：“人气受于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”可见清浊与营卫关系之密切。“清浊”是对营卫性质、活动区域及其运行顺序的进一步揭示[10]。“清浊”分类标准根据五脏和六腑的属性而划分。五脏法地属阴、清，营血出于五脏，清者则为营。六腑象天为阳，浊，卫气出六腑，浊者则为卫[11]。营气循十二经络在脉内运行，白昼时随卫气由内向外，夜晚时携卫气由外向内。营气出于中焦，上注手太阴肺经，循十二经脉的流注次序，昼夜不息运行于周身上下。《灵枢·卫气行》曰：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”卫气昼日行于阳，行于阳时则人寤，夜间则行于阴，周于五脏，行于阴时则人寐[12-14]。营卫调和需清阴营气、浊阳卫气按其区域及其规律而循行。若清浊相干，浊邪害清则营卫失和，神明失守则发为不寐。

1.2 浊邪内蕴，清气不通

随着代谢组学的不断发展，肿瘤作为代谢性疾病的观点被再次提出，现代医家多将代谢类疾病称之为“浊病”[15]。癌浊常为“痰、瘀”等病理产物胶合而成，痰浊黏滞，阻滞气机，留于经脉，影响气血运行，血行不畅则发为瘀血，因痰生瘀，痰瘀互结，清气不通[16]。郑红刚教授认为人体的生命活动是气机不断运动的结果，气机的不断运动推动人体的各种生理活动[17]。寤寐作为人体重要的生理活动，其变化必然遵循气机的运动变化。《灵枢经·顺气一目分为四时》曰：“以一日分为四时，人气应之……朝则人气始生……日中人气长，……夕则人气始衰……夜半人气入藏。”人体之气在昼夜间的升降浮沉变化规律，保证了人体正常的寤寐机制[18]。郑红刚教授认为人体的新陈代谢、能量转化、脏腑与经络之气的激发皆依赖于气运行的推动。清气不通则气机的升降功能失常，气滞于上焦则见肺失宣肃、心火上炎，气滞于中焦则见脾失健运、胃失和降、肝气郁结，气滞于下焦则见膀胱湿热、肾气不顾。气滞于内则卫气郁闭，不能外达；气滞于外则营失内守，卫不固外。由此可见，唯有气机通畅，五神方能不受影响，人体寤寐正常。若浊邪内蕴，清气不通，人体气机升降失调，则脏腑功能紊乱，五神受扰，影响人体正常寤寐则发为失眠[19]。

1.3 浊邪流注，清窍受损

脑为清窍，其性清明，且不能容邪，犯之则病。故《医述·杂证汇参》云“脑髓纯者灵，杂者钝”[20]。脑为奇恒之腑，可以通过经络及奇经、脉管、荣血、津液、精气等与脏腑相关联，凡内生之邪或六淫外袭，均可上犯巅顶，阻抑清阳，蒙蔽清窍[21-22]。肿瘤患者素体虚弱，且体内湿、痰、瘀等病理产物对于清窍而言均属于阴浊之邪，可克于血中流注人体，上犯清窍，侵及脑神[23]。郑红刚教授认为肿瘤患者的放疗、化疗极易损伤脏腑，五脏六腑之气血不足，无法上荣脑窍，则影响了脑窍的祛邪能力，使得浊阴之邪更易上犯清窍。脑居巅峰，位于人体最高位，非风不能达，故此处浊邪流注，较难去除[24]。脑为精明之府，历代医家对“脑主神志”学说亦有所论，且脑有统五脏主藏神之功能。故《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府，……精神将夺也。”中医所云狭义之神即为人的精神及其意志活动，即神明、神志。《景岳全书·不寐》云：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”因此，郑红刚教授认为神机是否守舍，脑神是否安宁是寤寐的关键所在。若浊邪流注至脑窍，造成清窍受损，清气失灵，脑神烦乱亦不寐[25]。

2 治则治法

2.1 疏肝健脾化浊，清气复则营卫调

肿瘤患者脾胃运化失常，肝郁气滞，从而导致浊邪内生，浊邪害清则清气虚衰，清营、浊卫失调则神明失守发为不寐。肝郁脾虚是CRI 的重要证候之一，提示疏肝健脾法是治疗CRI 的关键。郑红刚教授在临证治疗上常选用四君子汤、人参汤等健脾益气。以助脾散精，恢复脾运，化浊复气。此外，亦可加入桂枝、白芍等加强营卫交会，以助清阴营气、浊阳卫气在人体内按其区域及规律正常运行。脾气健运，清浊有体则营卫调和[26]。《类证治裁》指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”故郑红刚教授在临床处方中多常用疏肝养肝之品，柔肝养血则阴血得益、肝体得养。常用药物为当归、枸杞子、女贞子、炒白芍、生地黄等发挥滋阴柔肝之功，肝郁气结者可用柴胡、香附、麸炒枳壳、郁金等疏肝理气。脾气运，肝气疏则浊邪化，清气复，营卫调，寤寐安。

2.2 祛痰化瘀清浊，痰瘀散则清气通

痰湿是浊邪气滞的病理产物，津液为血行于脉外的正常表现。痰瘀共为实邪，往往相互为病，可停于局部官窍或滞于脉管经络，也可瘀滞脏腑最终导致清气运行障碍。故《金匮钩玄》曰：“郁者……当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，故传化失常而郁病作矣。”因此在治疗上应散痰瘀、通清气以恢复人体气血阴阳平衡。郑红刚教授采用郁金和远志共同发挥祛痰化瘀、养心安神之功。半夏和丹参共用可杜绝生痰之源，且丹参归心经，可清心除烦。二者一寒一热，化痰祛瘀则清气通。郑红刚教授在治疗失眠时秉承着“先其所因，伏其所主”的原则，临证常用半夏厚朴汤加减化裁，方中半夏厚朴共为君药，半夏尤能化痰散结，厚朴长于行气开郁，且可消除痰涎。两者配伍痰气并治，痰除则气顺，恰合CRI 痰浊气滞之证[27]。

2.3 扶正补虚祛浊，脏腑和则清窍明

《景岳全书·不寐》曰“不寐证虽病有不一，然唯邪正二字则尽义矣”。浊邪具有流注性，可上犯清窍，损伤脑神。脑为诸阳之会，清虚之腑，难容浊邪，因此在CRI 中扶正补虚化浊法至关重要。临床上常用八珍汤治疗气血两虚引起的失眠。气血两虚，则脏腑失养无法上荣脑窍。八珍汤以补益气血以匡正气，气血充足则脏腑调和。此外，可加入枸杞、夜交藤、龙眼肉等滋养营血以安神，灵芝、远志五味子补脑以安神[28]。郑红刚教授将清化浊邪、养血安神作为治疗不寐的基本原则，血清则神明，脏腑气血充盈则可濡养精神，从而寤寐有秩有序。在治疗不寐时强调在清化浊邪的同时，应关注患者的正气亏损情况，或健脾和胃或补肝益肾以达到调和脏腑、养血安神的目的。对于肿瘤患者正气亏虚，可选用人参、炒白术、茯苓等药物使气血化生有源，膏脂浊邪有路可循，又能充气血、调营卫，起到化浊安神之功。

3 病案举隅

患者，男，68 岁，因“入睡困难半年余，加重伴多梦2 个月”2022 年10 月15 日就诊于中国中医科学院广安门医院，患者于2022 年10 月之前因咳嗽、咳痰、痰中带血就诊河北省保定市第一人民医院，查CT示：左肺上叶舌段近肺门见不规则软组织团块影，最大截面4.7 cm×3.3 cm，边界不清，左肺门淋巴结增大，部分与左肺上叶肿块分界不清，较大者短径约1.0 cm。建议进一步检查，活检病理示：低分化腺癌，完善相关检查后，行培美曲塞+顺铂化疗4个周期。刻下症：入睡困难，夜间易醒，醒后难以入睡，眠浅多梦，情绪抑郁，烦躁易怒，咽痒，有痰，痰黏，难咯出，胸闷恶心，夜间易出汗，纳差，大便略干，小便可。舌稍红，有齿痕，脉弦滑。西医诊断：肺恶性肿瘤、腺癌。中医诊断：肺积，证属肝郁气滞、痰湿阻滞。治以疏肝行气、健脾祛痰为主，采用逍遥散合二陈汤加减治疗。处方组成：制半夏15 g、陈皮12 g、茯苓20 g、炙甘草9 g、生姜10 g、柴胡15 g、当归12 g、白芍15 g、麸炒白术15 g、桂枝9 g、薄荷6 g、茯神15 g、酸枣仁20 g、僵蚕10 g、香附10 g、白花蛇舌草15 g、合欢皮15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。患者服药14 d 后复诊，诉睡眠好转，精神明显改善，予以上方加减继续服药月余，夜间寐安，余症明显减轻，复查未见肿瘤进展。

按语：患者年老，素体虚弱，平时易怒，食欲不振，从而导致肝气不舒，脾失健运，气机失调，痰瘀互结生成癌毒。辅之化疗等治疗属药毒入侵，扰乱心神、脑窍，造成患者入睡困难，夜间易醒，眠浅梦多。结合病机，四诊合参，责于肝脾。治以疏肝行气、健脾化痰，逍遥散合二陈汤加减治疗。方中柴胡为君药，味苦，性平，引药至肝经，疏肝解郁，陈皮、白芍、当归共为臣药，既能理气行滞、燥湿化痰又能养血柔肝，三药配合，补肝体而助肝用。患者情绪抑郁、烦躁易怒辅以香附，使气滞得以流行，阴血得以滋养，肝郁得以疏解。半夏辛温、性燥，最善燥湿化痰，茯苓、白术入脾、胃经，以达补中理脾之用，健脾渗湿，三者共为佐药，使湿无所聚，则痰无由生，是兼顾治本之法。生姜降逆化痰，既可制半夏之毒，又能助半夏行气化痰；加入少许薄荷以助疏散条达；炙甘草可助健脾，并调和诸药，兼可润肺和中；此外，白芍、桂枝合用可加强营卫交通。茯神、酸枣仁、合欢皮养心安神，僵蚕软坚化痰散结，白花蛇舌草抗癌解毒，防止肿瘤病情进展。

4 小结与展望

CRI 的发生率逐年升高，大大降低了肿瘤患者的生存质量。虽然西医对于CRI 的治疗效果明确，但极易产生乏力、头晕等副作用，严重者可能会引起肝肾功能的损伤。中医药在治疗CRI 不良反应少，相较于西医更加安全可靠。中医药在改善睡眠方面不仅可直达病位之所在，立足于整体，谨守病机，随证治之，证-机相结合，医理贯通，且时刻关注患者的心理状态，以达精神内守，病安从来之效。

本研究团队立足于虚郁致癌的肿瘤病机观，并结合CRI 的临床特点，提出浊邪内生导致清气虚衰、清气不通、清窍受损作为CRI 的重要病机。提出将疏肝健脾化浊、祛痰化瘀清浊、扶正补虚祛浊作为CRI 的重要治法。郑红刚教授在诊疗过程中，针对恶性肿瘤的发病特点，将恶性肿瘤与失眠相结合，体现了中医药司外揣内、审因论治的诊疗思维。进一步丰富了CRI的中医诊疗理论，充分发挥中医药诊疗优势，为中医药更好诊疗CRI 提供可能。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。