以胸腔积液为表现的儿童T淋巴母细胞淋巴瘤3例临床分析并文献复习

阴 欣,范 彧

(山西省儿童医院,山西 太原 030001)

T淋巴母细胞淋巴瘤(T-LBL)是一种少见的侵袭性前体T细胞肿瘤,好发于儿童及青少年,约占儿童非霍奇金淋巴瘤(NHL)的30%[1]。该病常为多系统侵犯,也可单独胸腔内发病。胸腔内病变主要为纵隔和肺门淋巴结受累,其次累及肺及胸膜[2]。当病变侵犯胸膜时,可引起胸腔积液,少数患者可因胸腔积液为首发表现到呼吸科就诊。本研究收集了3 例以胸腔积液为表现的T淋巴母细胞淋巴瘤的临床资料。报告如下。

1 临床资料

病例1,女,1 岁2个月,因“双眼睑水肿5 d,呼吸急促、咳嗽1 d”于2022年9月入院。入院查体:体温36.6 ℃,脉搏160次/min,呼吸50次/min。经皮测血氧饱和度为92%,神志清,精神欠佳,鼻翼煽动、三凹征阳性,口周发绀,浅表淋巴结未及肿大;双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音;心腹、四肢及神经系统查体未见异常。辅助检查:白细胞6.86×109/L,淋巴细胞51.7%,中性粒细胞38.7%,血红蛋白116 g/L,C反应蛋白1.10 mg/L;肝肾功能、心肌酶未见异常。胸片:右肺炎,考虑右侧胸腔积液。入院当天胸部CT:双肺炎性改变,右肺下叶实变,双侧胸腔积液(见图1a)。行胸腔穿刺胸腔积液检查显示:外观乳黄色/混浊,Rivalta氏反应阳性,白细胞12 000×106/L,单核细胞32%,多核细胞68%,乳酸脱氢酶8 750 U/L,葡萄糖<0.6 mmol/L,总蛋白7.48 g/L,乳酸13.16 mmol/L,甘油三酯19.06 mmol/L。甘油三酯明显升高,提示乳糜胸,转入心胸外科行胸腔穿刺引流。入院第6天行胸部增强CT示:前纵隔恶性占位可能性大,淋巴瘤?双肺炎症,左肺下叶为著,右侧肺门淋巴结肿大,双侧胸腔积液,心包积液(见图1b)。彩超引导下纵隔肿物穿刺活组织检查术,免疫组化示:CD3(+),CD21(+),CD34(局灶+),CD7(+),CD2(+),CD4(+),CD8(+),Ki67(99%+),CD10(+),CD43(部分+),CD20(-),CD300(-),CD99(-),PAX-5(-),TDT(-),MPO(-),CK(AE1/AE3)(-),CD117(-),ALK(-)。病理证实为T淋巴母细胞淋巴瘤,于我院血液科规律化疗中。

病例2,男,4 岁,因“呼吸困难6 d”于2023年2月入院。入院查体:体温36.8 ℃,脉搏140次/min,呼吸40次/min。神志清,精神欠佳,鼻翼煽动,三凹征阳性,口周发绀,左腋下触及一枚蚕豆大小淋巴结,无触痛,活动度可;左侧胸廓饱满,活动度减低,左肺叩诊实音,呼吸音减低;心腹、四肢及神经系统查体未见异常。辅助检查:白细胞8.50×109/L,淋巴细胞55.1%,中性粒细胞34.3%,血红蛋白150 g/L,C反应蛋白1.66 mg/L;红细胞沉降率为4 mm/h;肝功能、心肌酶未见异常。胸片:左侧大量胸腔积液。胸部增强CT:前纵隔增宽,纵隔淋巴结增大,考虑恶性占位可能性大,淋巴瘤?心包积液及左侧胸腔积液,左肺肺不张,右肺炎性改变(见图2)。家长要求出院就诊于北京儿童医院,行纵隔肿物穿刺活组织检查术,免疫组化显示:CD3(+),CD21(+),CD34(局灶+),CD7(+),CD2(+),CD4(+),CD8(+),Ki67(99%+),CD10(+),CD43(部分+),CD20(-),CD300(-),CD99(-),PAX-5(-),TDT(-),MPO(-),CK(AE1/AE3)(-),CD117(-),ALK(-)。病理证实为T淋巴母细胞淋巴瘤,于外院规律化疗中。

病例3,女,11 岁,因“咳嗽伴呼吸急促1周”于2023年6月入院。入院查体:体温39 ℃,脉搏145次/min,呼吸40次/min,经皮测血氧饱和度94%。神志清,精神欠佳,面部及胸部水肿,浅表淋巴结未触及肿大,口周略发绀,鼻扇煽动,三凹征阴性,咽充血,右肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。心腹、四肢及神经系统查体未见异常。辅助检查:白细胞8.80×109/L,淋巴细胞30.1%,中性粒细胞57.6%,血红蛋白139 g/L,C反应蛋白6 mg/L;肝功能、心肌酶未见异常。胸片:右肺炎伴右侧胸腔积液。胸部CT:双肺炎症,右肺为著,双侧胸腔积液,右侧为著;心包积液,右侧前纵隔占位可能(见图3a)。胸部增强CT:前纵隔软组织占位,伴多发肿大淋巴结,右侧胸膜不规则增厚,考虑恶性可能性大:淋巴瘤?(见图3b)。行纵隔肿物穿刺活组织检查术,免疫组化示:AE1/AE3(-),CD3(+),CD5(+),CD7(+),CD4(部分+),CD8(部分+),CD20(-),CD79a(-),CD19(-),CD22(-),CD21(FDC网+),TDT(+),CD99(+),CD34(-),CD1a(+),Ki67(>95%+),CD10(+),CD43(+),Bcl-2(少数+),Bcl-6(-)。病理证实为T淋巴母细胞淋巴瘤,于外院规律化疗中。

2 讨 论

胸腔积液是儿科常见临床体征,病因多样。研究[3-4]表明小儿胸腔积液最常见的病因为肺炎,占99.44%,胸部恶性肿瘤也可引起小儿胸腔积液,因其预后不佳,目前受到越来越多的关注。在非霍奇金淋巴瘤中,T-LBL较B淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL)更容易导致胸腔积液[2]。本研究3 例患儿均为T-LBL所致纵隔肿瘤伴胸腔积液,其中第1 例患者行胸腔穿刺证实为乳糜胸。研究[3,5]表明,胸腔积液的形成与肿瘤组织侵犯胸膜致毛细血管通透性增高及肿大淋巴结致静脉回流或淋巴回流受阻有关。而乳糜胸主要是由胸导管及其分支受肿大淋巴结的压迫、浸润,导致淋巴回流受阻,淋巴液外渗入胸腔所致。

T-LBL所致纵隔占位的影像学诊断方法主要为X线、CT。X线检查仅能通过发现纵隔增宽提示可能存在较大纵隔占位,对于纵隔淋巴瘤,不易与周围结构进行区分,难以对纵隔占位做出定性诊断,极易漏诊[6]。本研究3 例患者入院前胸片均考虑胸腔积液,但未提示纵隔增宽,因此均导致漏诊。对纵隔淋巴瘤的诊断,CT明显优于X线检查。研究[7-8]显示,CT对于纵隔肿瘤诊断准确率为68.2%～80.0%。其中CT平扫检查只能大致显示肿瘤的部位、形状和大小以及肿瘤内部组织密度、钙化等情况,同样不易与周围结构进行区分,难以做出定性诊断。增强CT检测纵隔淋巴瘤可见其肿块呈轻中度强化,可以有效体现肿瘤组织的血供情况,分辨肿瘤类型,较CT平扫能更充分地显示出肿瘤的部位、结构及其与气道、大血管、胸壁的关系[9]。本研究第1 例患者入院后行胸部CT未提示纵隔占位,但因患者胸腔穿刺证实为乳糜胸且炎性指标未见异常,因此高度怀疑纵隔肿瘤,遂行胸部增强CT检查,提示前纵隔内可见明显强化不规则占位影,与周围分界清楚,其内可见未强化斑片状液化坏死区,考虑前纵隔淋巴瘤可能。第3 例患者入院后行胸部CT,考虑右侧前纵隔占位可能,行胸部增强CT提示前纵隔软组织肿块影,内可见液化坏死,考虑前纵隔淋巴瘤可能,说明增强CT较CT扫描有更高的诊断价值。第2 例患儿入院时胸片提示左侧大量胸腔积液,仅表现为呼吸困难且炎症指标不高,基于第1 例患者诊断经验,直接行胸部增强CT检查提示前纵隔形态饱满,密度略不均,增强后轻度强化,考虑纵隔淋巴瘤,有效缩短了诊断周期。本研究3 例患者入院前均无发热,炎症指标均无明显升高,但均有呼吸困难,胸片提示大量胸腔积液,行胸部增强CT均考虑前纵隔淋巴瘤可能,因此,建议对于炎症指标不高,但胸腔积液较多的患者应考虑占位可能,并及时行增强CT以提高诊断率。

在明确纵隔占位后下一步需行定性诊断。对于纵隔肿瘤的定性诊断目前比较常用的方法有超声引导下经皮穿刺活组织检查、CT引导下纵隔穿刺活组织检查、纵隔镜活组织检查等。超声引导下经皮穿刺活组织检查具有实时动态显示穿刺针和病灶及进针过程、无放射损害及简便快速等优点,且结合彩色多普勒可以避开血管,诊断率为90.5%[10]。超声造影引导下穿刺活组织检查可灵活调整进针角度和深度,准确判断坏死区与活性区,弥补常规超声引导穿刺活组织检查的不足,提高穿刺准确率、减少穿刺次数,可作为前后纵隔巨大肿瘤穿刺活组织检查的首选方法[11]。由于心脏、大血管及肺脏等重要组织器官均位于纵隔内,因而纵隔经皮穿刺活组织检查可能损伤这些重要脏器,存在较大的风险和技术难度。相比于超声引导下经皮穿刺活组织检查,CT成像能清晰显示解剖结构,使穿刺针定位、定点更加准确,诊断率可达90%[12]。但CT或B超引导纵隔穿刺活组织检查得到的标本组织少,仅能做细胞学检查和组织学检查,且针吸活组织检查对组织破坏严重,组织内待测抗原已被分解破坏,或抗原含量低可能造成假阴性或假阳性结果,存在无法对淋巴瘤病理类型进行分型的风险。纵隔镜活组织检查可以得到肿瘤组织,用于组织学和免疫组织化学的诊断和分型,诊断率高达94.7%,但纵隔镜由于创伤大、视野小、费用高且需要在全身麻醉下进行检查,难以作为常规方法在临床中开展[13-14]。

本组病例以胸腔积液为首发表现,经增强CT发现纵隔占位,行穿刺活组织检查病理确诊为T-LBL。目前淋巴瘤的发病率逐年递增,依旧属于罕见病例。因此,对于儿童原因不明的胸腔积液患者,炎症指标不高时应高度警惕纵隔淋巴瘤可能,并建议直接行增强CT检查,避免误诊及漏诊。