中医五音疗法治疗抑郁症的研究进展※

董静雯,焦凤丽,贾红玲,陈锦澍,范李想,李冉,程怡心,崔文哲,张晶

(1.山东中医药大学,山东济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院,山东济南 250014)

抑郁症是一种由生物、心理、社会环境、遗传等多方面因素共同作用所致的精神类疾病。随着现代人们生活节奏的加快,抑郁症的发病率逐年升高。北京大学第六医院黄悦琴教授团队研究表明,我国抑郁症的终身患病率和年患病率分别为6.9%和3.6%[1]。该团队另一研究报告显示,该病女性患病率显著高于男性[2]。世界卫生组织调查统计结果显示,到2030年抑郁症将成为全球最大的疾病负担。抑郁症核心表现为“三低”,即情绪低沉、思维迟钝、兴趣丧失,患者甚至有自残、自杀的倾向,严重影响自身及家庭生活。目前,临床常用药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、四环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂等,但这些药物普遍存在价格高、易产生耐药性、不良反应多、停药后复发等缺点。因此,抑郁症的治疗是当今医学界的难题。

中医五音疗法治疗抑郁症疗效肯定,具有操作简便、安全性高、无痛无创、无不良反应、患者易接受等优点[3]。笔者通过查阅中医五音疗法相关的文献发现,目前研究尚存在选曲不规范、形式单一、缺乏大样本对照试验、分子机制研究不足、临床应用范围局限等问题,且系统总结中医五音疗法治疗抑郁症的文献较少,值得深入探讨。本文将从中医五音疗法治疗抑郁症的临床应用和作用机制两方面进行阐述分析。

抑郁症病名未在中医古籍中记载,根据症状如情志不舒、悲忧善哭、精神恍惚、急躁易怒、心悸心烦等,可将该病归于“郁证”“百合病”“梅核气”“脏躁”等范畴。《黄帝内经》奠定了中医五音疗疾的基础[4]。中医五音疗法以五行学说为基础,将五音(角、徵、宫、商、羽)、五行(木、火、土、金、水)、五志(怒、喜、思、忧、恐)、五脏(肝、心、脾、肺、肾)联系对应,如《灵枢·邪客》云:“肝属木,在音为角,在志为怒；心属火,在音为徵,在志为喜；脾属土,在音为宫,在志为思；肺属金,在音为商,在志为忧；肾属水,在音为羽,在志为恐。”[5]《素问·阴阳应象大论》云:“怒伤肝,悲胜怒；喜伤心,恐胜喜；思伤脾,怒胜思；忧伤肺,喜胜忧；恐伤肾,思胜恐。”该文指出,情绪过激会损伤相应脏腑及情志,并影响两者之间的制约关系。在繁体字中,“薬”“楽”“療”三字同源,可见我国古代人民已经意识到音乐、药物、治疗三者之间紧密联系[6]。中医五音疗法利用音调之间的虚实补泻、以情胜情、因势利导3种方法治疗情志疾病。

1 中医五音疗法治疗抑郁症的临床应用

通过对检索数据归类分析,笔者发现中医五音疗法治疗抑郁症已取得一定成果,主要为减轻原发性抑郁症患者的焦虑抑郁症状、提高免疫系统功能、调节神经功能等。对继发于内科、妇科、肿瘤科的抑郁症,中医五音疗法在调节负性情绪、促进心肌功能、改善视力水平、恢复血糖与血脂指标、提高睡眠质量、稳定女性性激素水平及缓解癌性疼痛方面也有较好疗效。

1.1 中医五音疗法治疗原发性抑郁症 心为五脏六腑之大主,心藏神；肝主疏泄,调畅情志。诸多学者认为,原发性抑郁症的基本病机为肝气郁结,病位在心、肝,临床表现为性格孤僻、自卑自责,严重影响患者生活质量。包小英等[7]根据“角调入肝”,给予患者自选角调乐曲15首进行治疗,每次30 min,每日2次,治疗4周后,患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分较对照组显著降低,总有效率优于对照组,服药依从性提高。黄华[8]采用中医五音疗法治疗混合性焦虑抑郁障碍,给予心神惑乱型患者徵调乐曲、痰气郁结型患者角调乐曲、肝阴亏虚型患者羽调乐曲,每次聆听30 min,治疗15 d后,各证型患者焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分显著降低。宋大迁等[9]用中医五行音乐对抑郁状态患者进行治疗,根据“五态人”学说分别给予太阳人《紫竹调》、少阳人《姑苏行》、太阴人《梁祝》等,每次聆听30 min,治疗4周后,观察组汉密尔顿焦虑抑郁量表(HADS)、HAMD 评分及血清T 淋巴细胞亚群水平改善均优于对照组,说明中医五音疗法不仅能够调节情志,对调节机体内环境稳定、提高免疫力也有疗效。张绍华等[10]认为良性音乐刺激能够对抑郁情绪起到调节作用,且不同的病变脏腑选曲不同,给予肝郁患者角调乐曲、脾虚患者宫调乐曲后,患者HAMD、SDS 评分显著降低,且患者血清5-羟色胺(5-HT)含量显著增加。由以上研究可知,五音疗法能够改善抑郁症状,可能与调节大脑相应神经区域、影响纹状体苍白球丘脑皮质通路、促进5-HT 分泌有关。

1.2 中医五音疗法治疗继发于内科疾病的抑郁症依据“五音入五脏”理论,中医五音疗法能够改善患者肝郁气滞、烦躁易怒、心阳不振、心脉瘀阻等心肝系统症状,同时对肺、脾、肾系统出现的脾胃虚弱、咳嗽气短、肾气虚衰、失眠多梦也具有较好疗效,还能促进中风、失眠、心力衰竭、糖尿病、肾衰竭血液透析及消化系统继发的抑郁症患者身心康复。

(1)中风后伴抑郁 中风后患者常因神经系统受损、肢体功能障碍出现忧郁、烦躁不安和睡眠障碍,后期康复、生活质量受到影响。王宁[11]采用头皮针联合角调音乐治疗中风后轻中度抑郁患者,治疗后,患者HAMD评分、自理能力、睡眠质量均优于对照组,说明中医五音疗法能够抑狂平郁,定魂安眠。罗金发等[12]认为气机郁滞、血瘀痰凝是中风后抑郁的基本病机,以调整经气、养心疏肝为治则,给予患者角调《大地回春》《万物萌生》、徵调《步步高》《喜洋洋》、宫调《花好月圆》《平湖秋月》等乐曲,并联合头皮针疗法,治疗后患者HAMD、SDS评分显著降低,总有效率为90.0%。研究表明,卒中后抑郁与患者血清5-HT及多巴胺(DA)水平呈负相关,卒中后患者大脑特定部位损伤,破坏神经元而影响5-HT、DA的分泌及传导,中医五音疗法能够缓解卒中后抑郁,可能与促进5-HT、DA分泌有关[13]。

(2)失眠伴抑郁 睡眠障碍与抑郁症皆是与压力相关的疾病,两者可相互影响,影响神经系统功能,五音疗法对改善睡眠质量有较好疗效。杨菊丽等[14]将60例失眠伴抑郁患者随机分为两组,对照组应用常规疗法,治疗组在此基础上于每晚临睡前给予角调音乐《春之歌》《鹧鸪飞》等30 min治疗,连续干预2周后,两组患者HAMD、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分明显下降,简明健康调查问卷(SF-36)评分明显升高,且观察组明显优于对照组,提示角调音乐能够调节神经免疫系统,降低儿茶酚胺分泌,达到缓解焦虑抑郁、改善睡眠的效果。杨肇熙[15]采用角、徵调乐曲治疗失眠抑郁患者,发现欢快的音乐能够唤醒快感,促进睡眠,且无歌词的纯音乐更容易让大脑处于放松状态。研究发现,中医五音疗法能改善失眠抑郁患者睡眠质量、入睡时间及睡眠时间,降低SAS、SDS评分,且疗效优于普通催眠音乐[16]。

(3)心力衰竭伴抑郁 慢性心力衰竭伴抑郁是心理缺陷与身体缺陷共同作用的结果,当今学者强调“双心”医疗模式,在治疗心血管疾病时重视心理健康。弋新[17]对慢性心力衰竭伴焦虑抑郁患者分别采用子午流注择时(午时和酉时)五音疗法和单纯五音疗法治疗,结果提示子午流注音乐疗法较单纯五音疗法能更好地缓解患者的抑郁状态,降低患者血压和心率,提高患者生活和睡眠质量。方奕芬[18]认为,心主血脉功能失调,则肝失疏泄,情志失调,运用以情胜情治则,给予过怒患者商调音乐《秋风清露》,给予过喜患者羽调音乐《冰雪寒天》,联合加味柴胡疏肝散治疗,每次30 min,治疗4周后,患者抑郁情绪、左心室射血分数和血浆B型钠尿肽含量均得到很大改善。周佳佳[19]主张气虚血瘀是慢性心力衰竭的基本病机,对心力衰竭伴抑郁患者选用徵调、角调、羽调乐曲治疗后,发现抑郁患者SAS、SDS评分显著降低,这可能与声波共振对机体产生共振及兴奋大脑皮层产生心理快感有关。

(4)糖尿病伴抑郁 糖尿病作为一种常见慢性病,可导致多种并发症,如抑郁、焦虑等负性情绪。音乐疗法作为一种重要的认知行为干预疗法,对改善患者情绪具有积极意义。袁圆[20]采用“因质施乐”五音疗法对围手术期糖尿病视网膜病变患者进行治疗,阳虚质予角、徵调,阴虚质予商、羽调,痰湿质予角调,治疗后,治疗组患者视力改善优于对照组,这可能与治疗组治疗后焦虑水平更低有关。戴晨希[21]认为,高血糖可损害人体神经认知功能,导致抑郁症的发生,依据脏腑辨证选取宫调、角调音乐,每次30 min,治疗8周后发现五音疗法不仅能改善患者抑郁状态,在优化血糖、血脂相关指标方面也有明显优势。

(5)肾衰竭伴抑郁 维持性血液透析是肾病终末期的主要替代疗法,但长期的血液透析会造成患者心理障碍,音乐疗法以其特有的生理、心理效应,能够促进身心健康。黄琼荷[22]用针刺结合中医五音疗法治疗血液透析患者34例,于午休前半小时播放《霓裳曲》《春风得意》《江南好》等角调乐曲,连续治疗8周后,患者抑郁情绪、睡眠质量明显好转,说明角音确有疏肝解郁、调达肝气的功效。胡玉[23]对42例接受透析治疗的肾衰竭伴抑郁患者进行音乐干预治疗,根据“羽通肾”“脾肾相关”理论,选择宫调和羽调乐曲,治疗后患者的入睡时间、睡眠时间、感知及认知因子总分均有改善。中医五音疗法能有效改善患者的睡眠质量和疲乏状态,调节全身气机及脏腑达到阴阳平衡的状态。

(6)慢性肠胃炎伴抑郁 慢性胃炎表现为胃痛、反酸、胃胀等,会引起胃黏膜溃疡、萎缩等病变,病程长且易反复发作。神经学说“脑-肠轴”认为,负性情绪常常与慢性胃炎相互影响。覃尚红等[24]采用中医五音疗法联合中医情志护理治疗老年慢性胃炎伴抑郁患者,每天播放角调乐曲《汉宫秋月》《渔舟唱晚》等30 min,治疗4周后,观察组总有效率达93.33%,提示音乐疗法不仅能减轻患者抑郁状态,且能够防止胃黏膜病变恶化,这可能与音乐律动能够增强大脑活动、促进肾上腺素入血、增加肠道腺体分泌有关。蒋争艳等[25]用辨证施膳联合古琴音乐五音疗法治疗胃反流性食管病并发抑郁症患者30例,令脾胃虚弱者听《高山流水》,令肝郁脾虚者听《春风》《庄周梦蝶》,可以使人体产生运动紧张、静止、松弛等感觉,促进咀嚼和胃肠蠕动,有助于消化。

(7)慢性肝病伴抑郁 中医五音疗法对肝癌术后及肝炎导致的疼痛、焦虑也有较好的疗效。宋运池[26]采用镇痛药物及音乐疗法治疗50例肝动脉栓塞术术后患者,于早上和下午分别进行半小时听音乐活动和呼吸训练,发现干预后患者术后12、24 h疼痛评分均显著降低,精神、睡眠、生活质量得到明显好转,这可能是音乐能够与人体产生良性共振、激发人体潜能、缓解应激状态有关。李爱军等[27]用中医五音疗法治疗慢性乙型肝炎抑郁患者30例,治疗时间为24周,结果表明治疗后患者的抑郁量表评分及服药依从性均优于对照组,疗效优于普通音乐疗法。

1.3 中医五音疗法治疗继发于妇科疾病的抑郁症《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”,强调肝对女子的重要性。中医认为,肝主藏血,主疏泄,在女性经、带、胎、产等各个特殊时期发挥着重要作用。中医五音疗法能够通过疏肝理气、调节气机,达到活血化瘀、调和气血的作用,在治疗妇科抑郁症方面具有一定优势。

(1)围绝经期伴抑郁 女子“七七之年”,肾精亏虚,冲任二脉也随之衰弱,水不涵木,常常表现为肾虚肝郁证候。吴莹等[28]认为,应用角、羽调乐曲联合更安汤治疗围绝经期抑郁患者,能明显改善患者烘热汗出及失眠症状,降低HAMD 评分。赵川丽[29]以《中国传统五行音乐》为主音乐,在辰时(7:00—9:00)听角调式、巳时(9:00—11:00)听宫调式、酉时(17:00—19:00)听羽调式,每次30 min,时间为2 h,治疗2个月后,发现该疗法可通过调节促黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)水平,改善围绝经期抑郁状态,且患者接受度及依从性高。采用子午流注择时施乐能更好地体现“天人相应”规律,且在相应的经脉循行时间治疗的效果更好。

(2)产后抑郁 产褥期女性由于气血大伤,心神易浮,肝失血之濡养,扰动神明,易出现抑郁焦虑、失眠等症状,不利于产后康复及婴儿健康。汪成书等[30]用宫、羽、角调配合心理疗法治疗产后抑郁患者,结果显示该法可以改善患者抑郁症状,提高5-HT、DA 水平,疗效明显优于心理疗法。有研究显示,居家行为认知联合中医五音疗法能够显著降低产后抑郁评分,改善产妇的抑郁状态[31-32]。孙静怡等[33]采用五音结合行为疗法治疗产后抑郁患者,运用五行相克理论,心火旺者听羽调《梁祝》《二泉映月》、肝火旺者听《江南好》等,总有效率达93.5%。音乐疗法非常适用于产后抑郁,无毒副作用,而且能够提升相关神经因子水平。

1.4 中医五音疗法治疗继发于肿瘤的抑郁症 恶性肿瘤常常伴发难以忍受的顽固疼痛,加之患者对疾病的恐惧,使患者出现严重的焦虑、抑郁情绪,且负性情绪也会作为独立因素影响癌痛的治疗。曹杰等[34]给予西药联合辨证中医五音疗法治疗癌痛抑郁患者,“木型人”听《姑苏行》《蓝色多瑙河》,“土型人”听《月儿高》《高山流水》等,早晚各30 min,连续治疗14 d后,治疗组癌痛减轻更明显,同时镇痛药物使用剂量减少,患者的抑郁情绪得到缓解,生活质量提高。苗斌等[35]认为肿瘤伴抑郁的主要病机是肝胆枢机不利,故以疏利肝胆、调畅气机为治则,采用中药配合中医五音疗法进行治疗,治疗后患者HAMD 评分、躯体症状和抑郁情绪均得到明显改善,表明中医五音疗法治疗肿瘤患者抑郁疗效可靠。

2 中医五音疗法治疗抑郁症的作用机制

随着物理声波、成像技术、神经生物学、脑科学等研究的逐步发展,诸多学者从微观层面包括声波共振、神经可塑性、神经递质、神经内分泌、免疫炎症因子等方面探讨音乐疗法的治疗机制。中医五音疗法在调畅情志、调和脏腑、平衡阴阳、未病先防、既病防变、瘥后防复等方面,均起到积极作用。近年来,诸多学者在五音疗法治疗抑郁症的分子机制方面开展研究,取得了大量有价值的研究成果。本文主要从物理、生物化学等方面探讨。

2.1 声波共振 机体各器官活动都有特定振动频率,当病变器官振动频率改变时,其他器官振动频率也会随之变化。合适的音波产生的能量能与五脏共振感应,“损有余而补不足”,纠正五脏能量达到治疗目的[36]。许继宗等[37]观察低频音乐声波对30名健康人井穴微循环的影响,发现不同经络、腧穴对低频声波体感音乐具有选择吸收的特性,可以提高共振频率。研究认为,特定频率范围的节律性刺激可影响大脑内相应频段神经,同步神经振荡与外界刺激[38]。

2.2 神经可塑性 近年来,“神经可塑性”在抑郁症的研究中越来越受到重视。有学者认为,抑郁症的发病主要是脑部神经发生减少致使脑部内环境紊乱、结构改变,以及神经元损伤、神经细胞凋亡,还与脑部炎性反应、神经内分泌失常密切相关。在听音乐时,大脑旁边缘结构(如眶额皮质、海马旁回、颞叶)和双侧脑区(如海马、杏仁区)被激活,且高兴奋的欢快音乐和低唤醒的怀旧悲伤音乐影响不同的脑区[39]。徐乐娉[40]使用功能性近红外光谱成像技术研究音乐干预前额叶功能的机制,发现音乐可对人体前额叶产生一定程度的抑制,诱导人体进入深度放松状态。ZHOU W J等[41]确定了从接收和处理声音信息的听觉皮层到充当身体感觉信号的中继站丘脑的路径,发现低强度的声音能抑制从大脑听觉皮层到丘脑后核和腹后核的谷氨酸能输入。

2.3 神经递质 神经递质水平改变是抑郁症发病机制之一,去甲肾上腺素(NE)、5-HT、DA、γ-氨基丁酸(GABA)的活性和含量紊乱可导致抑郁的发生。程虹毓等[42]观察中医五音疗法对焦虑抑郁大鼠的影响,发现音乐干预后大鼠脑内5-HT、NE、DA 含量减少,γ-GABA含量增加,提示中医五音疗法治疗抑郁症有一定的效果。张敏等[43]用中医五音疗法治疗高血压病伴抑郁患者,治疗后患者大脑内一氧化氮、NE、5-HT含量增多。吕卫华等[44]用中医五音疗法治疗肝阳上亢型偏头痛患者,发现治疗后患者血清5-HT、降钙素基因相关肽含量明显改善。袁斌等[45]发现针刺结合中医五音疗法治疗卒中后抑郁模型大鼠,可以改善大鼠不同脑区的5-HT、NE含量。

2.4 神经内分泌 下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是抑郁症研究的重点。研究显示,抑郁的风险与较高的早晨皮质醇(CORT)水平显著相关。当机体受到刺激后,将信号传递到下丘脑,HPA 轴功能活跃,使血浆中促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、CORT 含量明显增加,而CORT 水平升高可减小海马体积,使抑郁症患者产生记忆认知障碍、睡眠障碍、情绪消沉等症状,且糖皮质激素水平升高会进一步损伤HPA 轴的负反馈调节[46]。肖青青[47]用徵调音乐对心阴亏虚型大鼠进行研究,发现大鼠的下丘脑CRH 及血清ACTH、CORT 浓度明显降低,说明徵调五音疗法可以通过抑制HPA 轴过度激活起到治疗作用。研究发现,当人们听到自己喜欢的音乐时,脑内β-内啡肽分泌增加,可引起愉快情绪,从而提高疼痛的耐受程度、减少疼痛。

2.5 免疫炎症因子 氧化应激反应在压力相关疾病的病理改变中起着至关重要的作用。慢性刺激会引起免疫应答,导致相关的创伤性损伤；心理应激可使血液中单核细胞增多,导致单核细胞增多症。慢性应激导致的持续的炎性反应和白细胞增多是抑郁症的临床表现之一。研究显示,集体击鼓可使脱氢表雄酮/皮质醇的比率和自然杀伤细胞的活性增加；聆听休闲音乐,可明显改善体内干扰素-γ、CD+4T 细胞[38]。祁欣等[48]观察中医五音疗法对阿尔茨海默病模型小鼠的影响,发现小鼠脑海马神经中白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子表达及含量明显降低,5-HT 和NE mRNA 水平上升,说明五音疗法能提高机体神经免疫。

研究显示,抑郁症发病可能与体内单胺类递质及其受体、神经内分泌、氧化应激、炎症因子、神经可塑性的相互作用密切相关[49-50]。中医五音疗法通过声波共振、激发神经可塑性及调节单胺类神经递质、神经内分泌系统、免疫炎症因子水平等改善机体的功能。

3 总结与展望

当今抑郁症的诊疗仍是医学界一大难题,临床治愈率仅有27%[51]。目前,临床诊疗该病多为化学药物联合心理咨询,但抑郁症发病周期较长,常用的化学药物虽能收到短期良好疗效,但容易出现耐药性,而增加药物剂量又会增大毒副作用,患者依从性不高。音乐疗法在调畅情志方面具有独特的魅力。大量研究证明,中医五音疗法治疗抑郁症有不错的效果,不仅可以改善原发性抑郁症患者的精神状态,还可治疗在其他躯体疾病如内科疾病(中风、失眠、心力衰竭、糖尿病、功能衰竭血液透析、慢性肠胃炎、慢性肝病等)、妇科疾病(围绝经期、产后等)及肿瘤并发症基础上继发的抑郁症。微观分子机制研究也显示,音乐能够通过其特定的旋律、节律与脏腑产生共振,激活大脑不同区域,影响神经递质、激素、免疫炎症因子的分泌,达到改善抑郁状态的目的。诸多学者进行的有益探索,为五音疗法的临床开展提供了客观证据,同时也给抑郁症的诊疗开辟了新的思路。

综上所述,中医五音疗法作为一种干预手段在治疗抑郁症方面已经取得初步进展,但仍需在临床实践中不断完善。未来的临床研究中,可以从以下3个方面做进一步深入。①加强临床诊疗时中医辨证选曲,考虑患者的年龄、性别、音乐教育经验、人格特质、对乐曲的熟悉度及喜爱度等因素,采用视、听、唱、舞多种形式进行辨治。在虚实补泻、以情胜情、因势利导等治疗原则的指导下规范制定包括曲目、演奏乐器、表现形式等个体化音乐处方,以达到更好的共鸣效果。②加强中医五音疗法治疗抑郁症机制探讨和规律总结,将基础研究与临床实践紧密结合起来,使疗效更有说服力及获得更多学者的认可。③中医五音疗法与针灸相结合,以增强疗效,或丰富中医五音疗法的诊疗形式。现有研究表明,针刺与中医五音疗法结合治疗中风后抑郁的疗效较单一治疗方式更佳[12,52]。针刺督脉、手少阴心经、手厥阴心包经、手足阳明经等穴位能够开窍解郁、醒神调神、振奋正气,且中医五音疗法具有疏肝解郁、调畅气机、激发阳气的作用。择时施乐与施乐时长也是影响治疗效果的重要因素,值得深入研究[19,29]。