血清PON1及1,25(OH)2D3对银屑病患者并发心血管疾病的预测价值

杜笑青,马玉昕,姚丽敏,何强,齐艳宁,魏波

银屑病是一种慢性自身免疫炎性疾病,易复发、病情迁延难愈[1]。银屑病患者常合并心血管疾病(cardiovascular disease,CVD),增加心血管不良事件的发生风险,缩短银屑病患者的预期寿命[2]。氧磷酯酶1(paraoxonase 1,PON1)具有抗氧化、防止细胞膜过氧化损伤等作用[3]。研究发现,PON1能够抑制低密度脂蛋白氧化,减轻冠状动脉血管氧化应激损伤,防止冠心病的疾病进展[4]。1,25二羟基维生素D3[1,25(OH)2D3]是维生素D的活性形式,参与机体钙磷代谢、免疫相关基因的表达调节[5]。研究发现,血清1,25(OH)2D3降低能够增加健康人群的CVD发生风险[6],其是否能增加银屑病患者CVD的发生风险,目前尚无定论。本研究通过研究银屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平,分析两者与疾病严重程度的关系及对并发CVD的预测价值,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2022年2月中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院皮肤科收治银屑病患者88例为银屑病组,男48例,女40例,年龄33～81(58.41±10.17)岁;体质量指数18.20～28.11(24.47±3.15)kg/m2; 病程6～63(41.20±6.15)个月;诱因:上呼吸道感染13例,急性扁桃体炎12例,潮湿环境4例,无明显诱因59例;银屑病家族史5例;吸烟史15例。根据是否并发CVD,分为非CVD亚组63例和CVD亚组25例(冠状动脉粥样硬化性心脏病17例,心肌梗死8例)。选取同期医院体检健康者70例为健康对照组,男36例,女34例,年龄34～79(57.71±10.21)岁;体质量指数18.12～28.31 (24.36±3.08)kg/m2。2组性别、年龄及体质量指数比较,差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准([2018]伦审字(28)号),受试者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合中华医学会皮肤性病学分会制定的《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[7]中银屑病诊断标准;②初次诊治,年龄>18岁;③临床资料完整;④患者能够配合检查和治疗。(2)排除标准:①合并其他可能影响观察结果的皮肤病;②合并其他自身免疫性疾病、感染性疾病;③妊娠期或哺乳期女性;④合并肝肾功能障碍。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料:收集所有研究对象性别、年龄、体质量指数(BMI)、银屑病家族史、吸烟史、收缩压及舒张压等临床资料。

1.3.2 血清PON1及1,25(OH)2D3水平检测:患者入院翌日清晨/健康对照组体检当日采集空腹肘静脉血5 ml,离心留取上层血清待检。采用酶联免疫吸附实验(双抗体夹心法)检测血清PON1及1,25(OH)2D3水平。人PON1 ELISA试剂盒购自上海江莱生物科技公司,货号JL14066。人1,25(OH)2D3ELISA试剂盒购自上海茁彩生物科技公司,货号ZC-35899。Multiskan SkyHigh 全波长酶标仪购自美国赛默飞公司。

1.3.3 实验室检查:上述血清采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖,高压液相色谱法测定糖化血红蛋白,D-10糖化血红蛋白仪购自美国伯乐公司。全自动生化检测仪(Cobas 8000全自动生化分析仪及配套试剂购自瑞士罗氏公司)检测血总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐、血尿酸及血尿素氮。

1.3.4 病情程度评估:参考《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[7],评估银屑病患者皮损面积、皮损面积和严重程度评分(psoriasis area and severity index,PASI) 和皮肤病生活质量评分(dermatology life quality index,DLQI)。将银屑病组患者分为,轻度亚组(n=34):皮损面积<3%,PASI评分<30分,DLQI评分<6分;中度亚组(n=26):皮损面积:3%～10%,PASI评分31～60分,DLQI评分6～10分;重度亚组(n=28):皮损面积:>10%,PASI评分≥61分,DLQI评分>10分。对所有患者进行Framingham风险评分(FRS评分),用于评估银屑病患者CVD的发生风险[8]。FRS评分主要根据患者性别、年龄、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压和吸烟习惯等因素进行评估,评分范围0～17分,分值越高,银屑病患者未来发生CVD的风险越高。

2 结 果

2.1 2组血清PON1及1,25(OH)2D3比较 银屑病组血清PON1及1,25(OH)2D3水平分别为(6.28±1.26)ng/L、(17.24±4.31)μg/L,低于健康对照组(25.14±3.17) ng/L、(31.57±2.31) μg/L(t=51.008、25.088,P均<0.001)。

2.2 3亚组银屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平比较 血清PON1及1,25(OH)2D3水平比较,轻度亚组>中度亚组>重度亚组(P均<0.01),见表1。

表1 不同病情程度银屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平比较

2.3 非CVD亚组与CVD亚组银屑病患者临床资料比较 CVD亚组吸烟史、FRS评分、PASI评分及DLQI评分明显高于非CVD亚组,血清PON1及1,25(OH)2D3水平低于非CVD亚组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 非CVD亚组与CVD亚组银屑病患者临床资料比较

2.4 影响银屑病患者并发CVD的多因素Logistic回归分析 以银屑病患者是否并发CVD为因变量(1=是,0=否),以吸烟史、FRS评分、PASI评分、DLQI评分、血清PON1及1,25(OH)2D3为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,FRS评分高是影响银屑病患者并发CVD的独立危险因素,血清PON1及1,25(OH)2D3升高是保护因素(P<0.01),见表3。

表3 影响银屑病患者中高危CVD发生的多因素Logistic回归分析

2.5 血清PON1及1,25(OH)2D3预测银屑病患者并发CVD的价值 绘制血清PON1及1,25(OH)2D3预测银屑病患者并发CVD的价值ROC曲线,并计算曲线下面积(AUC),结果显示:血清PON1、1,25(OH)2D3及两项联合预测银屑病患者并发CVD的AUC分别为0.815、0.784、0.878,两项联合的AUC高于血清PON1及1,25(OH)2D3单独诊断,差异具有统计学意义(Z=3.124、3.349,P=0.002、0.001),见表4、图1。

图1 ROC曲线分析血清PON1及1,25(OH)2D3对银屑病患者并发CVD的预测价值Fig.1 ROC curve analysis of the predictive value of serum PON1 and 1,25(OH)2D3 in psoriasis patients with concomitant CVD

表4 血清PON1及1,25(OH)2D3对银屑病患者并发CVD的预测价值

3 讨 论

银屑病不仅表现为皮肤红斑鳞屑性改变,皮损处还会释放肿瘤坏死因子α、白介素6等细胞因子,引起全身炎性反应和高凝状态,促进动脉粥样硬化形成,增加CVD的发生风险[9]。FRS评分是评估主要心血管事件发生的良好指标。本研究表明,FRS评分是影响银屑病患者并发CVD的独立风险因素,提示FRS评分有助于评估银屑病患者CVD的发生风险。笔者分析,银屑病患者具有代谢综合征的易感性，吸烟、高血压及血脂异常等FRS评分的构成因素均参与促进动脉粥样硬化的形成,增加了心血管疾病的发生风险。但FRS评分并未考虑重度银屑病患者长期炎性反应及非传统因素产生的动脉硬化的影响,在预测准确性上存在一定局限[10]。深入研究银屑病疾病机制,寻找能够评估CVD发生的血清生物标志物,有助于银屑病患者CVD的早期诊治。

PON1属于对氧磷酶家族成员,能结合高密度脂蛋白,发挥内酯酶和酯水解酶的活性。研究表明,PON1 L55M基因多态性能够增加机体丙二醛、载脂蛋白B等的水平,增加银屑病的发生风险[11]。本研究中,银屑病患者血清PON1水平降低,提示PON1可能参与银屑病的发生。银屑病患者血清PON1水平降低与炎性因子调节有关。研究发现,银屑病发生时角质形成细胞能够促进树突状细胞的活化及T淋巴细胞向Th1型分化,导致肿瘤坏死因子α、白介素22等促炎性细胞因子释放增多,进而抑制PON1的转录及表达,降低血清PON1的水平[12-13]。此外,血清PON1与银屑病病情严重程度有关。分析其原因,血清PON1水平降低导致机体抗氧化、抗炎能力降低,大量自由基的生成引起皮肤局部组织脂质过氧化、细胞凋亡、T辅助细胞的激活及白介素-17等因子的过度分泌,加重银屑病的病情严重程度[3]。研究表明,PON1水平降低导致低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的过氧化,脂蛋白氧化磷脂的活性增加,过氧化氢利用减少,加重银屑病皮损的氧化应激反应[14]。此外,PON1作为一种钙离子依赖性高密度脂蛋白相关的乳糖酶,具有对内酯、硫内酯、芳基酯的水解能力,其表达水平降低引起HDL脂蛋白功能障碍,同时增加LDL的稳定性,促进LDL的氧化,加重冠状动脉内皮细胞的损伤,导致动脉粥样硬化的发生[3-4]。本研究中,血清PON1水平升高是银屑病患者并发CVD的独立保护因素。分析其机制,PON1能促进胆固醇的逆向运输,发挥抗动脉粥样硬化的作用。研究表明,PON-1能抑制低密度脂蛋白的氧化,保护冠状动脉血管内皮细胞膜磷脂的过氧化损伤,抑制动脉粥样硬化的形成,减少主要不良心血管事件的发生[15-16]。有学者利用肿瘤坏死因子α抑制剂或外源性补充PON1,结果发现其能显著改善银屑病患者机体过度氧化应激的状态,维持机体氧化和抗氧化系统的平衡,减轻银屑病皮损病理反应[17]。因此,血清PON1是新的评估银屑病患者并发CVD的生物标志物,以PON1为靶点的治疗可能有助于降低CVD疾病的发生风险。

1,25(OH)2D3是维生素D的主要活性形式,参与调节细胞生长分化及免疫功能[18]。研究证实,维生素D缺乏或摄入不足能影响T淋巴细胞等适应性免疫细胞的正常功能,造成皮肤免疫稳态失调,增加银屑病的发生风险[19]。本研究中,银屑病患者血清1,25(OH)2D3水平降低,并与银屑病患者病情程度有关,提示1,25(OH)2D3参与银屑病的发生发展过程。银屑病患者血清1,25(OH)2D3水平降低的具体机制尚不清楚,紫外线照射减少,维生素D受体基因多态性等多种因素均会导致银屑病患者血清1,25(OH)2D3水平降低[19]。研究表明,血清1,25(OH)2D3水平降低能够过度活化T淋巴细胞、单核巨噬细胞,引起肿瘤坏死因子α、白介素6等过度表达,加重银屑病皮损局部炎性反应,促进角质形成细胞的过度增殖[20]。另外,1,25(OH)2D3降低导致调节性T细胞的免疫抑制效应减弱,进一步加重Th1型炎性反应,加重银屑病病情严重程度[21]。本研究证实,血清1,25(OH)2D3升高是银屑病患者并发CVD的独立保护因素,提示检测血清1,25(OH)2D3有助于评估银屑病患者CVD的发生风险。分析其原因,血清1,25(OH)2D3的水平降低加重银屑病患者血管内皮功能障碍及内皮损伤,促进动脉粥样硬化的形成,增加CVD的发生风险。研究表明,1,25(OH)2D3的降低能激活血管内皮细胞中核因子κB,促进白介素-6、白介素-1β及血管内皮素1的表达,引起血管内皮细胞损伤及功能障碍。另有研究证实,血清1,25(OH)2D3水平降低能增强机体脂肪分解代谢,血脂水平升高,巨噬细胞吞噬大量胆固醇形成泡沫细胞,导致血管氧化应激损伤及动脉粥样斑块的形成[6]。另外,还有研究发现银屑病大鼠心肌细胞、血管内皮细胞和血管平滑肌细胞中1α-羟化酶表达下调,导致心肌局部产生的1,25(OH)2D3水平降低,其不能通过自分泌和/或旁分泌调节血管内皮细胞,导致血管炎性反应加重,促进动脉粥样硬化的发生[5]。本研究表明,血清PON1及1,25(OH)2D3联合对银屑病患者并发CVD预测的曲线下面积为0.878,敏感度和特异度为0.813、0.782,表明血清PON1及1,25(OH)2D3联合能够有效评估银屑病患者并发CVD的风险。临床上,医生可参考血清PON1及1,25(OH)2D3水平,对银屑病患者并发CVD的风险进行评估,并早期采取干预治疗措施,以减少CVD的发生,改善银屑病患者的临床预后。

综上所述,银屑病患者血清PON1及1,25(OH)2D3水平降低,两者与银屑病病情严重程度有关,两项联合对银屑病患者并发CVD的风险具有较高的预测价值。本研究也存在一定的局限,为单中心回顾性研究,样本量有限,有待今后设计前瞻性多中心大样本的临床试验,深入研究血清PON1及1,25(OH)2D3在评估银屑病患者CVD中的预测价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

杜笑青:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;马玉昕:提出研究思路,论文审核;姚丽敏:实施研究过程,资料搜集整理,分析试验数据;何强:进行统计学分析;齐艳宁:论文撰写,论文修改;魏波:实施研究过程,资料搜集整理