重庆地区急性心肌梗死再灌注院前延迟原因分析

马文莲,欧秋云,陶贵惠

(重庆市第五人民医院 1.心血管内科,重庆 400024;2.重症医学科)

急性心肌梗死是临床常见疾病之一[1],无论是在国内还是在全世界各国都拥有非常高的发病率,严重影响患者的健康和生命。急性心肌梗死多数病因是由于患者冠状动脉出现急性病变,进而导致患者冠状动脉出现栓塞、狭窄、硬化以及出血,从而造成患者心脏出现缺血、缺氧性急性病变。一些患者也可由于自身心肌细胞疾病、心肌组织疾病而导致急性心肌梗死[2]。急性心肌梗死再灌注延迟的院前原因是当前我国医疗领域中一个非常重要的研究课题[3]。通过加快患者院前急救,有助于提升治疗效果,增加患者生存率、降低致残率、提升其生存质量。本研究对急性心肌梗死再灌注延迟院前原因进行分析和阐述。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年7月～2023年7月重庆地区急性心肌梗死患者213例,其中150例患者需要使用介入治疗或溶栓治疗后再灌注,院前延误时间以6 h为界点,分为≤6 h组,与>6 h组,各75例。此次入选试验研究患者均清楚地知晓试验流程与试验内容,并得到院内伦理协会审批。比较患者一般资料,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2心功能诊断标准:采用Killip分级快速判断患者的心功能[4],其中Ⅰ级标准:患者肺部无啰音和第3心音;Ⅱ级标准:患者双侧肺部下半区均存在啰音;Ⅲ级标准:患者双侧肺部超过半数(涵盖急性肺水肿);Ⅳ级标准:患者出现心源性休克。Killip分级≥2级者可以确诊为心功不全。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准:①患者符合《内科学》中STEMI的诊断标准[5];②患者未患心肌病或心脏瓣膜病;③患者缺血性胸痛发作时间<12 h,或24 h内胸痛症状未减轻;④患者或家属能够准确说明发病过程和发病时间;⑤患者同意使用经皮冠状动脉介入治疗。

1.3.2排除标准:①患者存在心肌梗死病史;②患者患有较为严重的肝肾功能不全、贫血、恶性肿瘤;③患者存在明显的出血倾向,或存在活动性出血;④患者语言表达能力减退,或无法准确说出病情和发病时间;⑤患者不同意采用经皮冠状动脉介入治疗;⑥患者因其他原因离开医院。

1.4方法:在患者到院第一时间便要对患者相关医疗资料和数据进行收集,包括患者的性别、年龄、主要症状、吸烟史、高脂血症史、高血压疾病史、糖尿病疾病史、过往心绞痛史、发病时间(夜间或其他时间段)、来院方式(120现场接送、非120现场接送、120转院、自行来院)。以及患者发病症状是否典型,患者存在的危险因子,入院时心功能,栓塞位置,溶栓治疗计划、效果,对患者产生就诊延迟、治疗延迟的因素进行分析和记录。

1.5观察指标与评价标准:院前延迟影响因素:年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、脑血管意外、既往心绞痛、不典型胸痛、入院时心功能、夜间发病等。

1.6统计学分析:采用统计学软件SPSS23.0进行χ2及t检验。

2 结果

2.1院前延迟个人因素比较:相较于≤6 h组的患者来说,>6 h组的年龄较大,而且女性及伴有糖尿病的患者较多,差异有统计学意义(P<0.05);比较高血压、高脂血症及吸烟因素,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 院前延迟个人因素比较[n(%),n=75]

2.2院前延迟病情因素比较:相较于≤6 h组的患者来说,>6 h组患者的脑血管意外、既往心绞痛、不典型胸痛、夜间发病的患者较多,差异有统计学意义(P<0.05);比较入院时心功能≥Ⅱ级别因素,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 院前延迟病情因素比较[n(%),n=75]

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属于急性冠脉综合征(ACS)的一种[6-8],约占ACS的30%。急性心肌梗死再灌注院前延迟原因直接影响到患者的治疗质量和效果,与患者到院时间具有正比关系。对于STEMI患儿而言,要选择正确的治疗和干预方式,缺血性再灌注损伤是由很多原因引发的病理。目前,该疾病的致病因素可能与炎性细胞浸润、细胞内钙超载、氧自由基的形成、兴奋型氨基酸的细胞毒性等因素有关。急性脑梗死从发病起,会产生不可逆性死亡,应使用有效途径抑制细胞死亡,加强神经元活性脑组织在正常状态下会产生非常少的ICAM-1出现,但是急性脑梗死会让ICAM-1含量上升,这能够增加白细胞在缺血性脑组织部分的浸润,加剧血管收缩,降低血流量,加重病情。并且,ICAM-1能够促进蛋白水解酶、自由基等有毒物质的释放,引发细胞缺血凋亡。NO利用超氧自由基让细胞产生毒性反应,变成强氧化剂,会以联导方式损伤神经。中性粒细胞通常含有MPO,脱颗粒后会进入吞噬小体内,具有显著的生物活性,从而形成再灌注损伤。

有研究显示,对于STEMI患者来说,再灌注治疗对时间具有明显的依赖性,尽量缩短再灌注院前延迟时间,有助于挽救更多心肌死亡细胞,可以最大限度地保留患者左心室功能,有助于增强患者预后效果。根据相关医疗研究表明,急性心肌梗死再灌注院前延迟时间平均值在120～360 min。据欧洲心脏病医学会(ESC)指南显示[9],首次医疗接触至球囊扩张(FMC-B)时间<90 min可明显降低STEMI患者的病死率。

STEMI具有发病急、病情重、损伤大等特点,许多患者在发病时其病症已经十分严重,并且患者由发病到接受治疗之间的间隔时间越长其治疗难度会显著增加,预后结果会明显变差。在急性心肌梗死的治疗中存在一个“黄金2 h”[10],因此在临床治疗中对急性心肌梗死的治疗原则以“及时抢救”为核心原则。STEMI具有较高的致死率和致残率,患者再灌注速度将直接影响其治疗效果、生存质量甚至是生命健康。STEMI再灌注延迟主要分为院前原因和院内原因,其中院内原因是可控的,并且各个医院都在制度、操作、风险防范等方面做出了具有针对性、行之有效的干预对策和内容。而急性心肌梗死再灌注延迟的院前原因是当前医疗领域研究的重点,同时也直接关系到患者由发生到治疗的时间间隔,关系到患者“黄金2 h”的利用情况[11]。

上述研究结果表明,患者及其家属对疾病的认知能力不够,容易导致病情延误[12]。为减少这类情况的发生,应加强对患者的卫生教育、健康宣教,促进患者对急性心肌梗死的认知,从而缩短院前延迟时间。让老年患者及时掌握急性心肌梗死的临床病症特点,如突然极度乏力、头昏、心前区压榨感、冷汗等,如遇以上情况应马上就医。

研究显示,>6 h患者女性居多,而且伴有糖尿病、脑血管意外的患者较多。这是因为女性患者的病症通常不典型,容易造成误诊、漏诊情况,从而会产生治疗延误的情况。而且伴有糖尿病的患者由于神经受到病症影响,会对疼痛的感觉存在异常,由此掩盖患者典型胸痛病症。针对这种并发症情况,同样也没有很好的处理措施,只能是依靠医生的经验,来处理相关病患问题。因此,应为患者立即建立绿色通道。针对患者伴随疾病采用不同治疗方案,将症状不典型的胸痛患者给予更多关注,从而降低院前治疗延迟情况[13]。而且,在STEMI患者疾病发作前,既往是否伴有心绞痛病史对院前延误也有影响,可能是因为既往伴有心绞痛的患者发生该疾病时,并未在意,误以为是心绞痛发作有直接关联。研究结果还显示,夜间发病明显比白天发病院前延误人数更多,可能是患者夜间疾病发作后,处于睡梦中,或是道路交通问题。由于在通往医院途中出现交通拥堵、道路复杂等情况,会对院前救治产生重要影响,尤其是对城市交通压力较大[14],地理环境比较复杂的重庆而言,更容易出现夜晚院前延误现象。虽然在急救途中,会有车辆、路人避让的相关便利性,但是由于道路复杂,依旧很难保证准时到达医院。所以,这方面依旧需要重庆市急诊部门做好合理的道路规划。

综上,通过研究调查得知,对于再灌注患者来说,院前延迟因素有很多,主要包括年龄、性别、糖尿病、脑血管意外、既往心绞痛、不典型胸痛、夜间发病等因素,年龄较大急性心肌梗死患者,容易发生再灌注时间延迟现象,而且合并症状多,预后效果较差,临床上应对该方面予以重视,并针对这些因素,为患者开通绿色通道,以减少院前延迟治疗情况的发生。