甲泼尼龙联合吸入用乙酰半胱氨酸预防ICU气管插管患者拔管后喉喘鸣的应用价值

熊泽忠,周宏伟,韦有全,庞晓军,张 梅,沈世龙,韦荣升,蓬 艳,何立术,韩志邦

(钦州市第二人民医院 1.重症医学科一区,广西 钦州 535000;2.呼吸与危重症医学科一区;3.麻醉科;4.临床药学科)

气管插管属于一种抢救危重症患者的普遍技术,可经人工气道的创建,以此提升抢救效果[1]。不过该技术存在一定创伤性,并且插管和留置气管期间会给患者的气道造成损伤,从而诱发诸多并发症,如果得不到有效的预防和治疗,将会严重影响急救效率。有研究指出,插管时间≥24 h可能会对气管黏膜发生器械性压迫,从而导致炎性反应的发生,提高重插管的风险[2]。其患病机制较为繁杂,与炎性反应、气道反应及免疫失调具有紧密关系。既往研究表明白细胞介素-6(IL-6)是ICU气管插管发生喉喘鸣的关键要素之一,与拔管后并发症发生、病情发展中的气道反应关系较为严密,可作为判断炎性反应损伤的关键标志物。因此,对其实施监测,对气管插管患者的评估、疗效检测具有重要作用[3]。目前临床治疗ICU气管插管患者仍以吸入糖皮质激素控制病症,缓解病情发作,乙酰半胱氨酸作为一种合成谷胱甘肽(GSH)的必需氨基酸,能缓解炎性水平,在患者急性发作中取得了很好的疗效,能够显著减轻炎性反应损伤,改善临床症状。甲泼尼龙属于一种糖皮质激素,起效快,不良并发症少。同时该药物主要分布在血浆中,静脉用药可使药物浓度迅速达到峰值,增加机体免疫力,降低拔管后并发症发生率[4]。目前关于将甲泼尼龙与乙酰半胱氨酸联合应用于ICU气管插管已有研究报道,但具体对拔管后并发症的预防及影响因素的分析尚未有研究报道。本研究旨在探析甲泼尼龙联合吸入用乙酰半胱氨酸预防ICU气管插管患者拔管后喉喘鸣的应用价值及咽痛发生影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年9月～2022年8月在钦州市第二人民医院住院的已行气管插管时间≥24 h的患者共300例,以数字表法将其分为对照组和观察组各150例,对照组给予吸入用乙酰半胱氨酸治疗,观察组在对照组之上给予甲泼尼龙治疗。其中对照组男80例,女70例,年龄18～60岁,病程1～12年;观察组男82例,女68例,年龄20～59岁,病程1～10年。所有患者的性别、年龄等基本资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意(伦理审查编号20190802-1)。

表1 两组基础资料比较

1.2纳入、排除标准:纳入标准:①年龄≥18岁者;②ICU气管插管≥24 h者;③能自主呼吸且气道能自主排痰者;④经过撤机实验以及气囊漏气试验达到拔管条件者;⑤对本研究所应用药物无过敏反应且自愿参与者[5]。排除标准:①咽喉部有炎性反应、损伤或咽喉部手术者;②昏迷状态者;③意识、语言等功能障碍者;④既往伴有咽部疾病史者;⑤拔管后住院时间不足24 h者;⑥拔管后不配合血气检查或者查体者[6]。

1.3治疗方法:对照组患者给予吸入用乙酰半胱氨酸溶液(搏爽,海南斯达制药有限公司,规格:3 ml∶0.3 g,批号:国药准字:H20183005)进行治疗,在气管插管拔管前1 h给予静脉注射生理盐水10 ml和乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入,3 ml/次,2次/d,1 w为1个疗程,需持续治疗2个疗程[7]。观察组在对照组的基础上给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(规格:40 mg,批号:国药准字:HJ20170197)治疗,在气管插管拔管前1 h予甲泼尼龙40 mg加入0.9% NaCl溶液10 ml静脉注射,30 min后拔管,其余治疗方案与上述相同[8]。

1.4观察指标

1.4.1治疗效果与预后率评估:比较两组患者的疗效及预后情况,痊愈:患者的临床症状完全消失,拔管后无相关并发症发生;好转:患者的临床症状有所改善,拔管后无相关并发症发生;无效:患者的各项症状无显著变化,甚至加重。好转率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%;预后率=预后例数/总例数×100%[9]。

1.4.2临床指标评估:观察并比较所有患者的临床相关指标,包括24 h喉喘鸣消退时间、声嘶消退时间、插管时间及拔管后住院时间。

1.4.3血气指标评估:对比患者治疗前、后血气指标,收集患者空腹静脉血3 ml,离心30 min,通过GM3000 血气分析仪(美国GE公司)进行检测,包含氧合指数(FiO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2),pH为血液酸碱度,正常范围为7.35～7.45;PaCO2正常值为5.35 kPa(40 mmHg);PaO2正常范围为10～13.52 kPa(75～100 mmHg)[10]。

1.4.4炎性因子指标评估:分别于治疗前及治疗后,于清晨空腹状态下收集静脉血5 ml,以3 000 r/min,离心10 min取上层血清冻存于-80 ℃待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者血清中白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)水平,试剂盒均购自美国R&D公司,严格按照说明书的标准进行操作,控制皮内差异<10%,批间差异<15%。

1.4.5拔管后并发症发生率及重插管率评估:仔细观察并比较两组拔管后并发症发生情况及重插管率,其主要包括咽喉痛、喉头水肿、呼吸困难等。

1.5统计学方法:采用SPSS23.0统计软件进行χ2检验及t检验;等级资料则使用秩和进行检验,用U表示。

2 结果

2.1两组治疗效果与预后情况比较:观察组的好转率98.67%、预后率95.33%高于对照组的好转率88.00%、预后率83.33%,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床治疗效果及预后情况比较[n(%),n=150]

2.2两组临床指标比较:观察组患者24 h喉喘消退时间、声嘶消退时间、插管时间及拔管后住院时间均明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床指标比较

2.3两组治疗前后血气指标比较:治疗前两组的各项血气氧化指标差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组的PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2较治疗前均有所改善,且观察组PaO2、PaO2/FiO2高于对照组,PaCO2低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血气指标水平比较

2.4两组治疗前后炎性因子水平比较:治疗前两组的IL-6、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后炎性因子指标水平比较

2.5两组拔管后并发症发生率及重插管率比较:观察组患者拔管后发生咽喉痛、喉头水肿、呼吸困难等拔管后并发症总发生率及再插管率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组拔管后并发症发生率及再插管率的比较[n(%),n=150]

3 讨论

气管插管属于一种侵入性操作,在拔管后通常会导致患者咽喉部不适,这与气管插管频率、气管内插管型号、插管维持时间、气管插管阻力以及声门的暴露难易有着严密的联系[11]。患者临床症状通常表现为喘息、喉鸣、咽痛等,如果治疗或者预防不及时,将严重影响患者的生活质量与预后情况。另外,在ICU气管插管拔管后患者咽痛发生率还与基础疾病、气管插管时间等有着紧密关系[12]。目前关于气管插管患者的治疗,国内外的指南均推荐以应用类固醇激素为主,其被看作为缓解拔管后咽喉部位症状的高效措施,它能够直接作用于气道提升局部药物浓度,有效预防并发症的发生,同时在拔管前应用甲泼尼龙还能显著降低重插管率,是预防ICU气管插管的重要方法。

乙酰半胱氨酸作为一种氨基酸合成物,其能够消除自由基,直接起着抗氧化受损的功效,能够使自由基的产生得以抑制,并且此药物在患者机体内可转化为GSH前体,对提升肺脏上皮细胞中的GSH水平具有一定促进作用,提高患者的抗氧化能力,预防氧自由基而引起的上皮损伤[13]。而且乙酰半胱氨酸还可对痰液中黏蛋白二硫键(-S-S)进行裂解,从而促使黏蛋白分解,使痰液黏滞性大大降低,能够更好改善患者的临床症状,缓解氧自由基和诸多物质发生反应,诱发细胞损伤和纤维化。尽管如此,临床单用乙酰半胱氨酸治疗后并发症发生率仍较高,甚至影响患者的身心健康,甲泼尼龙属于一种人工合成的中效糖皮质激素,其具有较强的抗感染作用,生物t1/2短;能够降低炎性免疫细胞因子的数量,减少血管扩张及前列腺素,减轻有关物质的产生;而且该药物也具有抑制吞噬、免疫以及抗过敏的作用,对维持溶酶体膜的稳定具有突出性意义,且易穿透组织。如果其分布面积逐渐增大,则其组织渗透性及抗感染作用也会加强,延长生物t1/2以及作用时间,并且还会促进气道平滑肌对β2受体激动剂的灵敏度,进而使气道黏液腺分泌得以抑制,减轻微血管渗出率[14]。根据有关循证医学证据也显示,甲泼尼龙能更好地预防拔管后喉喘鸣不适情况的产生,对患者预后具有重要意义,降低重插管率,有效节约医疗资源,费用低,大大缓解了患者及其家庭的经济负担。

目前临床已有研究证实应用甲泼尼龙联合吸入用乙酰半胱氨酸预防ICU气管插管患者疗效确切,拔管后并发症少,安全可靠[15]。本研究结果显示,甲泼尼龙联合吸入用乙酰半胱氨酸预防ICU气管插管患者临床效果较为突出,能够有效改善患者各项临床指标和血气分析指标,预后显著,拔管后并发症少,安全性良好。分析认为在吸入用乙酰半胱氨酸溶液中具有N-乙酰半胱氨酸(NAC),它有很强的黏液溶解功能,使痰液黏滞性降低,从而促使痰液排出,并且还对黏膜重生极为有益,使损伤黏膜得以加速修复,降低细菌定植,促进气道平滑肌的收缩反应[16]。然而科学、合理的用药也可以提高机体炎性细胞反应,对提升机体免疫抵抗力起着至关重要的作用。而甲泼尼龙具有极为强大的抗炎作用,可有效缓解炎性反应水平,抑制细胞增殖分化,缓解纤维化进展,因此该药物能够更好地抑制趋化因子的生成和炎性反应细胞的活化,能够阻止纤维化和炎性反应信息的传递,缓解纤维细胞产生,确保氧化、抗氧化的平衡,以此降低拔管后并发症的发生率。

糖皮质激素应用能有效缓解拔管后咽喉部不良并发症的产生[17],根据相关研究显示,在气管插管拔管前采用甲泼尼龙可大大减低重插管与拔管后咽喉部并发症发生的概率,该机制可能与上调PCT表达水平和上调IL-6表达水平有着直接性关系。有研究通过Meta分析证实,甲泼尼龙能预防气管插管患者拔管后喉喘鸣等不良症状的产生。本研究结果显示,甲泼尼龙联合吸入用乙酰半胱氨酸预防ICU气管插管患者能缓解炎性因子水平,并发症少,改善预后。这是因为乙酰半胱氨酸在选择吸入剂型过程中可以直接作用于病灶,符合患者预防治疗需求,起效较快,且药效持续时间较久,能够显著地改善患者喉头水肿,从而达到有效抑制炎性介质,提高疗效,提升患者气道高反应,有效改善血气指标,加速康复[18]。在拔管前使用甲泼尼龙具有抗炎与缓解水肿的作用,有效减轻炎性反应水平,所以能够预防拔管后咽喉痛、喉头水肿等并发症,降低呼吸道梗阻发生的风险,对防止气管再插管意义重大。另外在本研究期间应用甲泼尼龙联合吸入用乙酰半胱氨酸治疗的观察组患者拔管后发生咽喉痛、喉头水肿、呼吸困难等拔管后并发症总发生率及再插管率均明显低于对照组,表明联合治疗安全性更加显著,与祝叶等[19]研究结果相吻合。

综上,与单一的吸入用乙酰半胱氨酸预防治疗相比较,将甲泼尼龙与吸入用乙酰半胱氨酸联合治疗ICU气管插管患者,预防效果更佳,能有效改善血气指标与预后情况,缓解临床症状,降低炎性水平的发生和再插管率,拔管后并发症少,安全性良好。由于本研究的样本量存在一定局限性,因而其研究结果还有待更大、更多的样本量予以证实。