微创经皮肾镜碎石取石术对感染性肾结石清除效果、肾功能、机体应激指标影响研究

林玉龙

(广东医科大学附属第二医院,广东 湛江 524000 )

感染性肾结石是常见的一种泌尿系统疾病,主要是由感染而成,此类肾结石占到所有肾结石的15%～20%,主要成分是磷酸镁铵、磷酸磷灰石[1]。感染性肾结石的治疗比较困难,同时复发率也较高,若不能合理处理会让肾盂肾炎变成慢性,甚至还有可能引起肾功能衰竭,对患者正常的生活及工作造成巨大影响,所以需要采取合理的方式及早进行诊断以及采取合理方式及早治疗[2]。外科手术是临床中治疗感染性肾结石的主要方法,而常规手术方式多是应用经皮肾镜碎石取石术(PCNL),PCNL手术在经皮肾镜下碎石处理可取得良好结石清除效果,但是手术需要做较大切口,对机体创伤大,可引起较大应激状态,并且术后也容易引起尿潴留、感染并发症,对康复以及预后造成明显影响[3]。随着微创理念的推广,针对感染性肾结石也广泛采取微创手术的治疗方法,在微创手术方式的选择上,微创经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)的应用也广泛,采取微创的手术方式主要是弥补传统手术创伤大的弊端,对结石治疗的作用突出[4]。但是临床中关于传统与微创的PCNL治疗感染性肾结石的疗效尚且不明确。本研究探讨了应用mPCNL治疗对感染性肾结石患者结石清除率、肾功能以及应激指标影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取广东医科大学附属第二医院2020年1月～2022年1月收治的感染性肾结石患者102例为研究对象。按照随机数字表法原则,分成观察组与对照组,每组51例。对照组年龄23～62岁,平均(43.15±2.48)岁;结石直径2.1～5.5 cm,平均(3.61±0.49)cm;结石类型:鹿角形结石30例,单纯肾盂结石13例,肾盏多发结石8例。观察组年龄21～62岁,平均(42.98±2.51)岁;结石直径2.0～5.5 cm,平均(3.59±0.51)cm;鹿角形结石28例,单纯肾盂结石14例,肾盏多发结石9例。两组年龄以及结石直径比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本次研究经本院医学伦理委员会批准同意。纳入标准:①经X线、CT影像检查诊断为肾结石,存在腰痛及尿路出血症状,尿常规可见红细胞,细菌培养鉴定见感染病菌;②年龄>18周岁,具备完整的资料,同时患者的沟通交流能力也均正常;③手术指征良好同时凝血功能正常,无肾结石手术史;④患者或者家属签署知情同意书。排除标准:①合并严重肝肾功能损伤;②病理组织学确诊恶性肿瘤疾病者、血液疾病者;③泌尿系统感染者;④精神疾病者及认知障碍者;⑤中途转院或者退出研究者。

1.2方法:两组患者均实施两期经皮肾操作(1期局麻经皮肾穿刺造瘘置管,2期椎管内麻醉经皮肾碎石取石术)。观察组采取mPCNI手术方式,操作如下:1期:采取局部麻醉方式,成功麻醉后选择截石体位,常规消毒铺巾后经尿道置入8F肾镜,借助肾镜寻找患侧输尿管开口,插入5F输尿管导管到患侧集合系统,留置尿管同输尿管导管进行妥善固定。调节体位为俯卧位并消毒铺巾,以适量生理盐水经输尿管导管末端注入患侧集合系统,患侧集合系统稍扩张后于肩胛下角线,在10～12肋下腋后线范围,借助X光/B超定位下借助18G肾穿刺针穿刺目标肾盏,拔除针芯结组合10 ml注射器将生理盐水注入穿刺针通畅,持续至尿液顺利流出,证实成功穿刺,置入0.035英寸斑马导丝到肾盂、肾盏,固定导丝后拔除穿刺针。沿导丝利用筋膜扩张器,留置1条10F肾造瘘管,固定至皮肤后结束操作。2期:1期处理后3 d,采取椎管内麻醉方式,成功麻醉后选择俯卧体位,肾造瘘管内置入导丝,沿导丝利用筋膜扩张器逐步将通道扩张至14～16F,经工作鞘置入李逊肾镜寻找结石,借助气压弹道将观察的结石击至碎片样,击碎的结石在生理盐水灌注作用下排出,若是结石量少则是可通过取石钳夹方式进行取石。完成取石留置导管,主要留置14F肾造瘘管、5F双J管、16F导管。术后2 d经腹部平片检查,对结石清除情况观察,经检查未见明显残余结石并且在术后5～7 d观察造瘘管引流颜色澄清拔除肾造瘘管,管道拔除1 d尿液引流颜色未见加深在拔管后出院。术后仍旧复查有明显的残余结石可采取二期手术治疗,术后2～3 w则是可将双J管拔除。对照组则是应用PCNI手术方式,主要利用筋膜扩张器扩张到24～26F,借助18F肾镜进行碎石处理,术后留置18F肾造瘘管。其他的碎石及取石操作方式均是可借鉴观察组操作方式。

1.3观察指标:①结石清除率:判定标准:术后经X线片影像检查,结石病灶高密度影消失。②围术期指标:统计并对比两组手术时间、术中出血量、术后排尿时间、术后下床时间、住院时间。③手术应激:术前、术后3 d均采集外周肘静脉血液,离心分离血清,应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测手术应激指标:去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。④肾功能:术前、术后3个月同样采集空腹静脉血液4 ml,离心分离血清,借助全自动生化分析仪,测定血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)指标水平。⑤术后并发症:包括出血、感染、疼痛。

1.4统计学方法:使用SPSS21.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组结石清除率比较:观察组结石清除率(92.16%,清除47例,未清除4例)较对照组(98.04%,清除50例,未清除1例)低,但组间比较,差异无统计学意义(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2两组围术期指标比较:比较两组围术期指标情况,观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标情况比较

2.3两组手术应激指标比较:术后3 d患者各项手术应激指标水平较术前时刻升高,而观察组术后3 d手术应激指标低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后手术应激指标比较

2.4两组肾功能指标比较:两组术前差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月Scr、BUN、NGAL指标水平较术前时刻降低,而观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后肾功能指标变化比较

2.5两组术后并发症比较:两组在术后并发症的情况,观察组发生1例出血、1例感染,总发生率3.92%。对照组发生4例出血、3例感染、3例疼痛,总发生率19.61%。两组并发症的发生率,差异有统计学意义(χ2=6.044,P=0.014)。

3 讨论

感染性肾结石通常是指磷酸镁铵结石,这属于一种特殊类型的结石疾病。因为常伴尿路细菌的感染,如长时间存在尿路变形杆菌的感染,使得感染性结石疾病发生,感染性肾结石的一个非常典型的特点在于其结石长大的速度很迅速,因此对于个人的影响不言而喻,结石也能在X线片上进行显影,因此往往可以在诊断疾病的时候,利用影像技术进行疾病的确诊。一般感染性肾结石发病可在1至2月长满所有肾盂、集合系统,可出现血尿甚至于发烧的症状,最终的结果是使得肾脏出现感染,甚至于一些需要进行肾脏切除的处理方式,因此针对感染性肾结石的处理需及时合理,通过结石的清除阻断感染持续侵袭的可能,改善泌尿系统症状[5-7]。在感染性肾结石的处理原则上,一般是会通过碎石方式清除掉感染性的结石,通过这一方式处理病灶以及预防结石复发的情况。现阶段在处理感染性肾结石的方法上,采取PCNL的手术方式有良好效果,该手术方式是处理结石常用治疗方法,经通道扩张后置入肾镜,肾镜内置入钬激光以及光纤可进行碎石,之后经通道将结石碎屑冲出体外,具有较好的结石清除效果[8]。但是常规PCNL手术方式存在手术创伤大的缺陷,术后康复慢,同时术后存在大疤痕。此外对于一些年龄大或者脏器功能不佳的患者,常规的PCNL存在适用范围的问题,这样也有必要进行一些手术操作的改良及优化。

随着微创理念以及技术的不断发展,在对泌尿系结石疾病的治疗中逐渐采取微创手术方法[9]。本研究表明传统PCNL的方式,在孔径上比mPCNL大,清除效率大,适用于复杂结石的治疗。而在围手术期指标观察组优于对照组,表明采取mPCNL治疗感染性肾结石对结石清除高,手术创伤小、术后恢复快。分析原因主要是mPCNL手术方式,在手术操作上虽然基本同PCNL相同,但是却更体现微创性,mPCNL的穿刺通道孔径更小,对周围组织的损伤更小,这样可以减少术中出血量,加快术后的康复速度[10-11]。感染性肾结石会出现炎性因子的升高,而手术应激可进一步刺激使得炎性因子增高,对于肾结石的患者,排尿以及相关代谢功能会变化,引起肾功能的降低[12]。术后应激反应是指人体在接受手术后,由于受到损伤而引起机体的紧张状态,针对感染性肾结石患者,术后在手术应激指标升高。采取mPCNL手术,经皮肾镜在微创理念下进行,减轻机体遭受的侵害,减轻手术引起机体紧张反应,在手术应激指标上升高但是相较PCNL低,而轻度创伤对于术后恢复有积极作用。

本研究结果显示,采取mPCNL治疗感染性肾结石对患者炎症应激影响小,经合理手术使得术后患者肾功能提高。肾结石对于患者肾功能的影响,通常是取决于结石对于泌尿道梗阻以及感染严重程度,通常而言,感染性肾结石对肾功能造成影响,且因为疾病的进展迅速,病灶的增大也对肾脏功能产生影响[13]。采取PCNL、mPCNL的手术方式处理感染性肾结石,均是可以通过处理病灶以及感染达到改善患者肾功能的目的。然而常规的PCNL方式因为对炎性因子作用效果一般的缘故,感染的控制效果难以达到治疗预期情况,持续存在的感染使得肾脏在恢复及作用功能上受影响,对于肾功能的改善不利[14]。mPCNL的手术治疗方式因为对结石处理彻底,在感染控制效果上满意,而且手术方式对于周围组织的损伤小,患者应激指标以及相应代谢功能影响小,如此对于肾功能的改善有重要帮助[15]。此外本次研究结果显示,表明采取mPCNL的手术治疗感染性肾结石对患者的创伤小,改善电解质指标,避免术后发生感染情况。此外mPCNL手术在细肾镜辅助下操作,医师借助精细化工具处理结石,在充分处理病灶的同时避免了对患者机体组织的损伤,使得代谢功能良好,防控术后感染情况,手术方式选择小切口进行,术后局部出血情况也少,总体使得在并发症发生率上得到很好的控制,手术的整体安全性大大提高。

综上,采取微创经皮肾镜碎石取石术治疗感染性肾结石具有结石清除率高、手术创伤小、术后恢复快及术后并发症发生率低的优点,手术应激反应轻,有助于提高患者肾功能。但是对复杂结石治疗则应考虑通过常规PCNL手术治疗。