全髋关节置换与人工双极股骨头置换用于老年股骨颈骨折的治疗效果

王晓梅,张 舒,寇伯龙

(1.北京市回民医院骨科,北京 100054;2.北京市东城区第一人民医院骨科;3.北京大学人民医院骨关节科)

伴随社会老龄化趋势,临床上股骨颈骨折患者逐渐增多,由于老年人身体素质的特点,且部分患者受骨质疏松的影响,导致老年人群成为股骨颈骨折的主要人群[1]。传统的非手术治疗方式需要长时间卧床,容易使老年患者出现较多并发症,不利于患者恢复,严重时会对患者生命造成威胁[2]。手术方式是治疗老年股骨颈骨折患者的首选方案[3],目前临床上手术治疗方式较多,髋关节置换方式具有良好的治疗效果,而髋关节置换方式较多[4]。此次试验选择86例股骨颈骨折老年患者展开对比研究,探讨全髋关节置换与人工双极股骨头置换用于老年股骨颈骨折患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择北京市回民医院2021年1月～2021年12月收治的股骨颈骨折老年患者86例,使用随机投掷法将其分为A组和B组各43例。其中A组男23例,女20例;年龄65～78岁,平均(71.51±2.35)岁;股骨颈骨折分型:Ⅲ型20例,Ⅳ23例;合并疾病:骨质疏松10例,糖尿病13例,心血管疾病10例,呼吸系统疾病10例。B组男22例,女21例;年龄65～77岁,平均(71.18±2.17)岁;股骨颈骨折分型(Garden分型):Ⅲ型19例,Ⅳ型24例;合并疾病:骨质疏松8例,糖尿病12例,心血管疾病11例,呼吸系统疾病12例。两组患者性别、年龄、Garden分型以及合并疾病差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①依据《成人股骨颈骨折诊治指南》[5]中相关标准,经影像学检查确诊为股骨颈骨折且需行手术治疗;②年龄≥65岁;③患者及其家属均签署知情同意书。排除标准:①伴随严重意识障碍,无法进行正常交流;②伴随心、脑、肝、肾功能不全;③伴随其他器质性病变;④双侧股骨颈骨折;⑤伴随肌无力不具备手术治疗指征。

1.2方法:A组采用全髋关节置换手术,要求帮助患者采取侧卧位,使用腰-硬联合麻醉,对患者患侧髋部及其下肢消毒铺巾。采取髋后外侧进行切开,长度约13 cm,切开皮肤及皮下组织,沿纤维方向将臀大肌切开,使大粗隆及臀中肌和外旋肌群暴露于视野。牵开臀中肌,选择附着处将外旋肌群以及分臀小肌部分切断,而后将后关节囊切开,使股骨颈骨折部位暴露,将股骨头取出并测量其头径。选择小粗隆上方大约1.5 cm左右位置保留骨矩截除股骨颈残端。将髋臼窝内纤维结缔组织以及股骨头圆韧带和盂唇切除,依照髋臼解剖位,即前倾10°、外展45°位置,使用髋臼锉打磨髋臼软骨直至软骨下骨广泛渗血。使用与股骨头直径大小相同的试模置入髋臼进行测试,观察位置以及大小合适,然后钻固定孔,对髋臼进行冲洗。按照解剖位将大小适宜的聚乙烯杯打入,待测试稳定之后使用开口器对股骨侧截骨端进行开髓措施。依次扩髓后使用髓腔锉进行扩髓,注意需前倾10°进行操作,使用平台锉对骨矩残端进行打磨,置入头颈试模,将关节假体复位,被动活动关节,确保其稳定活动度好。对股骨髓腔进行冲洗,前倾10°打入骨假体柄并测试其稳定性。将头颈试模重新置入测定下肢长短以及关节张力,选择大小适宜的小头置入。复位关节后观察被动旋转以及屈伸稳定性和活动度,并确保关节周围无阻挡及撞击。冲洗创面,确保无活动性出血后置入引流管。将切断的外旋肌群缝合至臀中肌大粗隆止点位置,而后将臀大肌缝合,逐层缝合关闭切口。

B组使用双极股骨头置换术进行治疗,要求帮助患者采取侧卧位,麻醉方式及手术入路与A组相同。在切开后关节囊后将股骨骨折区域暴露出来,将股骨头取出后测量其头径大小。选择小粗隆上方1.5 cm位置保留股矩截除股骨颈残端,将股骨头圆韧带切除。使用开口器将股骨颈截骨端进行开髓,依次手动股骨扩髓,然后使用髓腔锉进行扩髓,注意前倾10°,使用平台锉对骨矩残端进行打磨,选择合适大小的头颈试模和外杯置入,将关节假体复位,确保被动活动时关节活动度好且稳定性好。对股骨髓腔进行冲洗后前倾10°打入骨假体柄,测试其稳定性。而后将头颈试模再次置入测定下肢长短以及关节张力,选择大小适宜的小头以及外杯置入。复位关节后观察被动旋转以及屈伸稳定性和活动度,并确保关节周围无阻挡及撞击。冲洗创面,确保无活动性出血后置入引流管。将关节囊缝合,将切断的外旋肌群缝合至臀中肌大粗隆止点位置,而后将臀大肌以及髂胫束进行缝合,缝合皮下组织后使用可吸收线经皮内缝合,闭合伤口。

所有患者均与术后2 d拔除伤口引流管,术后3 d进行X线摄片。术后指导患者在双腿的膝关节之间放置枕头并夹住,避免出现关节后脱位情况。术后7 d内嘱咐患者卧床休息,术后7 d后根据患者恢复情况指导患者进行无负重下地活动,术后2 w逐渐向负重训练过渡直至能够完全负重。

1.3观察指标:①对两组手术时间、住院时间、术中失血量、术中输血量以及术后引流量进行记录并对比。②使用疼痛视觉模拟评分表(VAS)对两组患者术后1 d、3 d及术后1个月的疼痛水平评分,该量表0～10分,分数越高疼痛越明显。③使用髋关节功能评分(Harris评分)对两组患者术后1 d、3 d以及术后1个月的髋关节功能评分,该量表满分100分,分数越高功能越好。④采用生活质量评价量表(SF-36)对两组患者治疗前、后生活质量进行评价,SF-36量表包含生理功能、生理职业以及躯体疼痛等8项,分数越高说明生活质量越好。

1.4统计学方法:应用统计学软件SPSS22.0进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较:A组手术时间、术中失血量、术中输血量以及术后引流量均大于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组术后疼痛水平比较:术后两组患者疼痛水平呈下降趋势,且B组术后1 d、3 d水平低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),术后1个月两组疼痛水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛水平比较分,n=43)

2.3两组术后Harris评分比较:术后两组Harris评分呈上升趋势,且A组1 d、3 d、1个月高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后Harris评分比较分,n=43)

2.4两组治疗前、后生活质量比较:治疗后两组患者生活质量评分均升高,且A组高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前、后生后质量比较分,n=43)

3 讨论

股骨颈骨折作为临床常见骨折类型之一,主要发生于老年人群,其发生在股骨颈基底部与股骨头下之间的骨折,发生率较高,并且致残率和致死率较高,约占髋部骨折的53%[6]。相关研究显示,该病的致残率约60%,致死率约36%[7]。伴随人口老龄化趋势,股骨颈骨折发生率逐渐升高。由于老年人自身生理特点,相较于年轻人,老年人骨折愈合所需时间更长,并且骨折复位之后固定塑性以及改建期更长,同时老年人股骨颈血运相较于年轻人更差,容易发生骨折愈合延迟甚至是股骨头坏死等症状[8-10]。多数老年人可能伴随相关慢性疾病,如心脏病、糖尿病等,导致其免疫力以及创伤应激反应能力较弱,术后还需要长时间卧床休息,出现术后并发症,如压力性溃疡以及泌尿系统感染的风险较高[11-12]。因此选择安全有效的治疗方式对患者髋关节功能的恢复,降低术后并发症,改善预后具有重要意义[13-14]。由于股骨颈骨折是多发性、多样性骨折类型,因此治疗方式较多样[15]。目前临床上针对股骨颈骨折老年患者的治疗方式有手术治疗以及保守治疗,其中保守治疗主要使用石膏进行外固定以及持续牵引治疗等,该治疗方式主要针对不具备手术适应证的患者,或者是合并严重内科疾病的患者[16]。因此多数情况下采用关节置换术进行治疗,髋关节置换主要分为两种,分别为人工双极股骨头置换以及全髋关节置换[17]。

目前全髋关节置换术作为临床上最成熟的关节置换手术之一,自19世纪便有学者对人工髋关节置换术进行研究,伴随科技发展,医学水平的进步其并发症发生率逐渐降低[18]。赵自彪[19]对人工双极股骨头置换术和全髋关节置换术针对股骨颈骨折老年患者的治疗效果展开研究,结果显示,采用人工双极置换术的患者其手术时间、术中出血与输血量以及住院时间和费用相较于采用全髋关节置换术的患者更低,随访结束时其Harris评分相较于采用全髋关节置换术的患者更低,且差异明显。由此推断两种手术方式均能够在短时间内达到良好的治疗效果,且全髋关节置换术术后并发症发生情况较少,同时人工双极股骨头置换术创伤较小,且费用更低。人工双极股骨头置换术属于半髋关节置换术的一种,该手术方式不对髋臼侧进行假体置换,因此关节面磨损发生概率较大,导致再次手术以及二次翻修风险提升。全髋关节置换术和人工双极股骨头置换术同样能够帮助患者早期进行活动,且全髋关节置换术中远期的关节功能更佳,但是其手术时间更长。

综上,全髋关节置换与人工双极股骨头置换在老年股骨颈骨折患者中均具有较好的近期治疗效果,其中人工双极股骨头置换术具有手术时间短、创伤较小、术后恢复较快的优势,但是其远期治疗效果欠佳,髋关节功能不理想,导致患者生活质量受到影响。全髋关节置换术手术时间较长、创伤较大,但其远期治疗效果更好,髋关节功能改善显著。