富血小板血浆辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂的临床研究

吴市春,林文祥,徐伟华,喻振兴,官世水

(福建医科大学附属漳州市医院骨科,福建 漳州 363000)

肩袖撕裂是引起肩关节疼痛和活动受限的常见疾病,而全部肩袖撕裂中巨大肩袖撕裂约占40%[1]。如没有及时治疗,随着肩袖组织退变及病情进展,巨大肩袖撕裂将发展为不可修复性肩袖撕裂。关节镜下肩袖修补术是治疗巨大肩袖撕裂的主要方法[2],但许多研究表明其存在较高的失败率,报道最多的是其具有较高的术后再撕裂率[3],而肩袖再撕裂的发生除了跟患者年龄、术前肩袖脂肪浸润程度等有关外,还与肩袖术后的张力、腱骨愈合等因素有关[4]。因此,有必要通过改进传统的修复技术以期提高手术疗效。巨大肩袖撕裂患者中,肩袖往往有不同程度的脂肪浸润及肌腱回缩,术中如按原肩袖解剖止点进行修复,常常导致术后肩袖的张力过高,并出现较高的再撕裂率[5]。近年研究表明[6],将肩袖的肱骨止点内移,即可完全修复肩袖组织,恢复肩袖的套样结构,又能减少肩袖组织的张力,因此可作为有效治疗巨大肩袖撕裂的方法之一。富血小板血浆(PRP)含有大量的活性生长因子及白细胞,能有效促进腱骨愈合,同时有效减轻术后肩关节疼痛,在肩袖修复的临床研究中获得了满意疗效[7]。而PRP联合肱骨止点内移治疗应用于巨大肩袖撕裂的国内外文献报道甚少,本研究对巨大肩袖撕裂患者均行关节镜下肩袖修复,分别采用PRP辅助关节镜下止点内移技术和传统的原位单排缝合技术,现对两种技术的临床疗效进行比较,旨在探讨PRP辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂的可行性。

1 临床资料

1.1一般资料:试验组男22例,女10例;年龄41～69岁,平均55.5岁;左肩14例,右肩18例;病程2 h～3年;有外伤史9例,无外伤史23例。对照组男24例,女8例;年龄38～70岁,平均54.4岁;左肩13例,右肩19例;病程5 h～4年;有外伤史7例,无外伤史25例。两组在基本信息、伤侧、致伤原因、各项评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入及排除标准:纳入标准:①MRI明确肩袖撕裂,且有2根及以上的肌腱撕裂,或直径>5 cm的肩袖撕裂;②MRI提示肩袖组织脂肪浸润程度Goutallier分级≤2级。排除标准:①合并肩关节盂唇撕裂、骨折;②合并患肢神经损伤。选择2017～2020年漳州市医院符合选择标准的患者64例,分为试验组32例(应用PRP辅助关节镜下止点内移)和对照组32例(应用传统的原位单排缝合)。

1.3方法

1.3.1PRP获取:手术当天采用自体静脉血,一般取肘前静脉或颈外静脉,应用PRP制备套装,通过2次离心后获取血小板计数为1 000×109/L左右的PRP,其白细胞计数可达12×109/L以上[8]。

1.3.2手术方法:患者进行全身麻醉联合臂丛神经阻滞。手术方式如下:①取侧卧位,患肢悬吊牵引(重量4～5 kg),采用肩关节镜常规入路,首先探查盂肱关节,行关节腔清理,初步探查肩胛下肌腱撕裂情况,如存在肩胛下肌腱撕裂,则应用单排锚钉将肩胛下肌腱缝合固定在肱骨小结节处。②对肩峰下间隙进行探查,并进行全面清理,若存在较多骨赘或间隙较窄,则行肩峰成型。对肩袖发生撕裂的具体程度进行仔细探查,并进行充分的松解,松解范围包括肩袖间隙、肩袖关节囊侧及滑囊侧。③常规进行肱二头肌长头肌腱固定或切断术,对于年龄<60岁、屈肘功能要求较高的患者,则应用锚钉将肱二头肌长头肌腱固定在肱骨结节间沟处;而对于年龄>60岁、屈肘功能要求较低的患者,则行切断术。对照组应用射频及磨钻对肩袖肱骨止点印迹进行新鲜化处理,应用单排锚钉将巨大肩袖撕裂缝合固定在原解剖印迹(往往是高张力下的缝合),若肩袖的回缩程度过大可选择部分修复。试验组:①应用组织抓钳抓取肩袖,确保巨大肩袖能在无张力或低张力下缝合,评估肩袖的实际缝合位置;应用射频及磨钻磨除部分肱骨头软骨(约0.5～1 cm),并对缝合骨床进行新鲜化处理,应用单排锚钉将巨大肩袖撕裂缝合固定(无张力或低张力下的缝合)。②关节镜监视下,将注射器针头植入肩袖缝合位置,术毕,将肩关节腔的冲洗液充分排净,然后将5 ml PRP注入肩关节腔。

1.3.3术后处理:试验组术后再进行2次注射PRP,分别为术后7 d和14 d,每次均应用彩超引导于肩峰下肩袖缝合位置注入5 ml PRP。两组术后均应用肩外展支具固定6 w。术后第2天进行肩关节被动外展功能训练,并进行耸肩运动训练。术后第3周开始进行肩关节被动内外旋功能训练,并进行钟摆运动训练。术后第5周开始进行爬墙运动训练。术后第7周开始拆除肩外展支具,肩关节主动功能训练可开始进行。

1.3.4治疗效果评价:①比较两组术前及术后3、12个月疼痛视觉模拟评分(VAS)、Constant评分、UCLA评分评估肩关节功能。②术后12个月行MRI检查评估肩袖愈合情况。Boileau等[9]按照肩袖实质部与肱骨附着点的连续性是否中断将肩袖愈合分为3个等级:完全愈合(连续性完整);部分愈合(非肩袖全层的连续性中断);再撕裂(肩袖全层的连续性中断)。

1.4统计学方法:通过R4.12软件进行χ2检验、t检验及方差分析。

2 结果

参与研究的每位患者都获得满意随访,随访持续时长为13～29个月,均值为16.9个月。患者都没有出现粘连、伤口感染等并发症。术后3、12个月,两组患者术后各项评分均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),术后12个月改善更明显;术后3、12个月试验组各项评分均明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。术后12个月MRI提示试验组肩袖愈合情况(完全愈合28例,部分愈合3例,再撕裂1例)优于对照组(完全愈合19例,部分愈合9例,再撕裂6例),差异有统计学意义(χ2=6.895,P=0.032)。

表1 两组手术前后VAS评分比较分,n=32)

表2 两组手术前后Constant评分和UCLA评分比较分,n=32)

3 讨论

关节镜下肩袖修补是治疗巨大肩袖撕裂的有效方法,该手术需重点关注的方面为:必须对肩袖进行充足的松解,肱骨止点坚强的固定,恢复肩袖的袖套结构,术后系统的康复训练。目前临床上常用的修复技术主要有单排锚钉缝合技术、双排锚钉缝合技术,且实际效果都较为优良[10-11]。在对肩袖进行修复时运用较为广泛的方式为:将锚钉固定在肩袖的肱骨解剖止点,并对撕裂的肩袖进行缝合,对于中小型肩袖撕裂,一般能在无张力或低张力下缝合,术后肩袖愈合情况良好。然而,对于巨大肩袖撕裂,常常是在高张力下缝合,术后肩袖再撕裂率高。即使应用缝线桥缝合技术以增加腱骨之间的压力,但由于应力主要集中在内排锚钉,内排锚钉处肩袖再撕裂率仍较高,严重影响术后临床疗效[12]。而且,部分患者术后肩关节疼痛反而比术前严重,跟术中肩袖缝合张力过高有密切的关系。

本研究应用肩袖肱骨止点内移治疗巨大肩袖撕裂,可明显减少肩袖缝合张力,实现无张力或低张力下缝合,促进肩袖愈合,减轻术后疼痛。而且巨大肩袖撕裂多发生于中老年人,多数人合并不同程度的骨质疏松,锚钉固定在肩袖解剖印迹时常常出现把持力不够,甚至发生拔钉现象。通过止点内移,磨除部分股骨头软骨,将锚钉固定位置内移,该处的骨质较硬,把持力明显增强,这样缝合固定肩袖更牢固。王进等[13]对巨大肩袖撕裂进行前瞻性随机对照研究,选取60例患者并以随机方式均分为两组,分别采用肱骨止点内移及缝线桥两类技术予以治疗,随访6个月,对两组患者肩关节活动度及各项肩关节功能评分进行对比,发现肱骨止点内移技术组明显优于传统的缝线桥技术组。

应用肩袖肱骨止点内移治疗巨大肩袖撕裂应注意以下情况:①巨大肩袖撕裂患者往往有不同程度的肌腱回缩,因此术中应进行充分的肩袖松解,松解范围包括肩袖间隙、关节囊、肩袖关节囊侧及滑囊侧。其中肩袖间隙松解常应用肩袖间隙滑移技术,主要松解肩袖间隙及喙肱韧带,可使冈上肌腱由内向外的移动度增加1～2 cm[5]。Hatakeyama等[14]研究表明,松解喙肱韧带时同时进行上关节囊的松解,能使缝合固定后肩袖组织减少44%的张力;而没进行上关节囊松解时仅能使固定后肩袖组织减少25%的张力。松解冈上肌腱及冈下肌腱间隙时容易损伤肩胛上神经,因此不进行常规的松解。②植入锚钉时应确保锚钉与骨面垂直,以获得最大的把持力,达到坚强的固定。本研究常规应用单排锚钉缝合技术,至于选用单排锚钉缝合技术还是双排锚钉缝合技术,目前临床上仍有争议[10-11]。

新近研究表明,PRP能够促进腱骨愈合、组织修复,是当前再生医学的热点课题之一[15]。肩袖撕裂术后,由于该部位血供较差,腱骨愈合困难,往往出现疤痕愈合,而不是形成直接止点的愈合,其生物力学强度明显下降[16]。PRP富含大量的生长因子,可促进胶原蛋白合成及肩袖细胞的增殖,同时可促进肌腱周围血管增生,在肩袖愈合过程中可起到生物强化作用,促进肩袖愈合[17]。谢求恩等[18]对兔的肩袖腱骨愈合进行试验研究,在肩袖修复后8 w进行生物力学测试,发现PRP组的肩袖最大拉断负荷明显大于非PRP组,且组织学研究发现PRP组的肩袖愈合更接近于直接止点的愈合,表明PRP能显著促进腱骨愈合。

同时PRP中的活性生长因子及大量白细胞能清除炎性细胞、减轻术后肩关节炎症反应,减轻患者术后肩关节疼痛,以利于术后康复。Takase 等[19]进行体内外研究表明,肩袖损伤后PRP能明显促进C2C12 细胞增殖,同时抑制C2C12 细胞成脂分化潜能,减少肩袖组织中脂滴的形成,从而减轻脂肪浸润的发生。

本研究结果显示,PRP辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂,能够显著改善肩关节功能,有效促进肩袖愈合,临床疗效满意。然而本研究也存在许多不足之处,如样本量少,肩袖肱骨止点内移对肩关节功能的影响尚缺乏生物力研究证据等。