带隧道和涤纶套导管血液透析患者转动静脉内瘘临床分析

王泰娜,吴其顺,陈 蕊,余 姝,何建强

(江苏大学附属医院 1.肾内科,江苏 镇江 212000;2.心内科)

维持性血液透析(MHD)是目前最主要的肾脏替代治疗方式,血管通路是MHD患者的生命线,对患者透析效果、住院率及死亡率有重要影响[1-2]。尽管自体动静脉内瘘(AVF)使用最广泛,但带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)作为现阶段我国第二位的通路类型[3],患者数量仍然很大。随着MHD患者透析龄的不断延长,TCC相关并发症的发生越来越多,处理难度也越来越大[4]。研究显示,与中心静脉导管相比,MHD患者使用动静脉内瘘能明显提高患者的生存率并降低患者的住院率[5-7],但在临床工作中会观察到一旦置入TCC,患者较少能被再次评估血管情况改变通路类型,但是对于因急性心功能不全暂时耐受不了内瘘手术而行TCC的患者,心功能改善后可以行内瘘手术;另外,因血管条件不佳未行AVF手术或内瘘闭塞后重建困难的TCC患者,随着手术技术的成熟及移植物动静脉内瘘(AVG)的普及,此部分患者可能有再次手术的机会。目前关于TCC转为动静脉内瘘的研究报道不多,本文拟对收治的36例TCC血透患者转成动静脉内瘘的情况做总结和分析,为TCC患者更改通路类型提供临床依据及数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年6月～2021年3月江苏大学附属医院收治的36例TCC血液透析患者为研究对象,其中男14例,女22例;年龄22～90岁,平均(62.47±15.52)岁,血液透析龄2～180个月,平均(42.33±12.65)个月。纳入标准:①明确诊断为慢性肾脏病5期;②病史及相关资料齐全;③维持性血液透析>3个月;④预期生存时间>6个月。排除标准:①拒绝动静脉内瘘手术患者;②一般情况较差,无法耐受手术者。所有操作均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准(批准号:KY2021K1207)。

1.2研究方法:①通过患者住院病例、透析记录单及电话随访,记录患者性别、年龄、原发病、透析龄、置入TCC时间、TCC位置、置管原因、本次入院原因、DSA结果、动静脉内瘘手术时间、手术类型、内瘘开始使用时间、1年内有无因血管通路问题再次入院及处理结果。②中心静脉狭窄评估:根据血管腔的缩窄程度,狭窄<50%为轻度,50%～70%为中度,71%～99%为重度,100%为完全闭塞[8]。③数字剪影血管造影(DSA)检查:在介入手术室,使用LF血管造影机,经双手手背静脉留置针,成功后通过高压注射器注入按1 ml/s,10 ml/次,连续双上肢静脉造影,中心静脉造影时上臂绑扎止血带后连续注入20～30 ml碘海醇或碘克沙醇后,松开止血带,采集中心静脉造影情况,造影结束后拔除穿刺针并按压。

2 结果

2.1TCC置入原因及本次入院原因:患者置入TCC的最主要原因为血管条件不佳(41%),内瘘闭塞后重建困难者占25%,心功能差无法耐受内瘘手术者占17%,透析开始直接置入TCC或临时导管改TCC者占14%。关于患者本次入院原因,导管功能不良者较多(47%),其中有4例患者出现导管滑脱,导管相关性感染(19%),因其他原因入院者(17%),只有6例(17%)患者主动要求行动静脉瘘手术而入院。

2.2中心静脉狭窄情况:患者入院时留置导管时间0～105个月,平均留置时间26.83(12～40)个月。共34例(94%)患者行DSA检查。22例(61%)患者有不同程度的中心静脉狭窄,中度以上狭窄者17例(47%)。

2.3TCC患者转动静脉内瘘情况

2.3.1手术结果:36例患者在评估血管条件后均行动静脉瘘手术,腕部桡动脉-头静脉内瘘(RC-AVF)26例,腕部尺动脉-贵要静脉(UB-AVF)2例,前臂中段AVF 3例,肘部AVF 2例,AVG 3例,动静脉内瘘重建2例。术中无严重并发症发生,术后未出现内瘘感染、肢体肿胀、肢体缺血、心功能衰竭等情况。术后1例患者未及血管震颤,手术成功率为97.2%。

2.3.2动静脉瘘成熟时间及初级通畅率:根据2019年我国第二版中国血液透析用血管通路专家共识2制定的AVF成熟标准,手术成功的动静脉瘘成熟时间为21～222 d,平均72.97(48～71)d,随访12个月有7例患者出现动静脉瘘闭塞或失功,初级通畅率为80.6%。见表1。

表1 TCC患者动静脉瘘手术情况分析

2.3.3动静脉瘘闭塞/失功分析:术后随访期间,有2例AVF血流量不能满足透析要求,2例AVF闭塞,1例穿刺困难,1例内瘘狭窄,1例手术失败。根据血管条件有4例患者再次手术重新开通内瘘,12个月累积次级通畅率为91.7%。

3 讨论

自1980年TCC作为长期或临时血管通路应用于血液透析治疗中[9],TCC已成为建立长期血管通路的较好补充形式,但随着对TCC并发症认识的不断加深,中国血液透析用血管通路专家共识指南2建议:当AVF无法建立时,AVG为次选通路类型,对于TCC的置入,需严格掌握适应证。但根据本文中患者TCC置入原因及转为动静脉内瘘的情况分析,本研究认为通过患者及透析医生、护士、通路手术医生的主动作为,有相当一部分患者在TCC置入后可以更改为动静脉内瘘,从而减少TCC相关的并发症,进而减少血透通路相关非必要支出及改善患者生存质量和生存率。

进入透析时因容量过多致心功能不全而直接置入TCC或临时导管更改为TCC的患者占17%,但此部分患者经过血液透析治疗减轻容量负荷后都可耐受动静脉内瘘手术。既往研究报道糖尿病肾病患者进入透析的原因,心力衰竭/水肿占49.23%,非糖尿病肾病患者心力衰竭占30.36%[10],所以对于透析前患者,重视液体管理、做好心血管并发症的防治至关重要。另有研究表明,血管通路类型的转换与死亡率有关[1]。透析前门诊管理可以帮助患者有计划地建立血管通路,提高首次透析时AVF的使用率,减少此类患者TCC的置入。余姝等[11]的研究已经证实,通过CKD专科门诊管理,进入透析时AVF使用率远远高于非就诊组。

以TCC作为长期血管通路的患者死亡率高于AVF和AVG[12]。本文中患者TCC留置时间较长,平均26.83(12～40)个月,有4例患者有2次TCC置入史,66%的患者因导管相关性感染或导管功能不良入院。中心静脉置管后感染、血栓形成、纤维蛋白鞘形成均可导致中心静脉狭窄[13-14]。随着我国透析患者生存期不断延长,中心静脉疾病成为血管通路并发症中的难题,使用中心静脉置管透析的患者,中心静脉狭窄/闭塞发生率为25%～40%[15]。一般情况下,患者在通路成熟开始使用后,只有发生肢体静脉充血时才发现中心静脉狭窄。有关中心静脉狭窄的数据多来源于出现症状并行DSA的患者[16]。因此,血液透析患者中心静脉狭窄的发生率与实际情况并不相符。本研究中94%的患者行DSA检查,61%的患者有不同程度中心静脉狭窄,中度以上狭窄的患者占47%。通过DSA检查明确患者中心静脉情况,避免了在患侧肢体行通路手术,减少了肿胀手及上腔静脉综合征的发生。因此,建议有中心静脉置管史的患者在行动静脉内瘘手术之前应完善DSA检查,以明确有无中心静脉狭窄/闭塞。

因血管条件差或动静脉瘘闭塞/失功后手术困难而置入TCC的患者占66%。部分TCC患者血管条件确实不佳,故术前更需严格评估血管条件,对于不能行RC-AVF的患者,本研究根据血管情况行前臂高位AVF、肘部AVF、AVG等手术方式。随着手术技术的进步,UB-AVF的通畅率有了明显提高[17],本研究中,2例UB-AVF 6个月初级通畅率为0,但通过再次手术治疗,UB-AVF的次级通畅率达到100%,因样本量太少,对于UB-AVF通畅率的反映有较大的局限性。Al Shakarchi等[18]在2016年对腕部UB-AVF的研究数据进行了系统性分析,认为腕部UB-AVF一年的初级通畅率约为53%。甄雅南等[19]的研究中,UB-AVF一年的初级通畅率为63.9%。随访过程中,对于动静脉瘘闭塞/失功患者,本研究通过积极评估血管条件、制定再次手术方案予以重新开通内瘘,12个月累积次级通畅率达到91.7%,最终只有3例患者没有脱离TCC。本文中只有17%的患者明确为更改通路类型入院,说明肾科医生、血液透析中心医生、护士等没有主动评估患者血管条件或向患者宣教更改通路类型的重要性。本研究建议:血管通路医生要认真、严谨评估患者血管条件,为患者选择正确的血管通路类型;血管条件允许的TCC患者,建议及时行动静脉内瘘手术;即使TCC患者内瘘手术成功,后续仍需要不断随访监测,并及时进行干预,提高动静脉瘘使用率。虽然TCC存在很多问题,但不能否定其在MHD患者中的重要性,对于不能行AVF及AVG的患者,TCC仍是最佳的选择。

本研究病例数较少且为单中心研究,对于TCC患者转动静脉内瘘成功率的反映存在一定局限性,且随访时间较短,此部分患者内瘘的长期通畅率需要进一步随访研究。

综上,TCC患者导管功能不良、导管相关性感染及中心静脉狭窄的发生率较高,本研究发现TCC患者有较高的动静脉内瘘手术成功率及使用率,专科医生、护士需主动评估患者血管条件,及时建议更改通路类型,术后定期随访监测保证动静脉瘘成功使用,减少TCC相关并发症的发生,改善患者生存质量和生存率。