超声评分系统联合MRI预测穿透性胎盘植入的临床价值

冼少荣,关 莹,卓少霞,张贵恒,李小华

(海南医学院第一附属医院,海南 海口 570102)

胎盘植入(PA)为胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病[1],分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入三种类型,其中穿透性胎盘植入的情况最为严重,此类型胎盘绒毛可穿透子宫肌层达浆膜层,严重者甚至累及周围脏器[2]。目前国内胎盘植入超声评价征象尚不统一,个别超声征象参考价值不高,且仅通过超声检查,对于植入或粘连范围较小的诊断敏感度比较低。为了寻找胎盘植入产前超声诊断统一标准,近年国内众多学者开展超声评分系统预测胎盘植入研究工作。然而超声诊断征象越多,临床应用的普及程度就越困难。MRI成像软组织分辨率及空间分辨率高,可以清楚显示胎盘植入的程度[3],且不受孕妇腹壁厚度及胎儿遮挡等因素的影响,尤其适用于后壁胎盘植入者产前检查[4]。但孕晚期子宫肌层极薄,诊断医师对肌层厚度判断能力受到较大影响,MRI诊断医师水平与临床诊断经验的不足易导致漏诊、误诊[5]。目前临床诊断胎盘植入最主要的影像学检查方法是超声检查和MRI[6]。本研究旨在探索提高穿透性胎盘植入产前诊断符合率的影像学方法。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2019年1月～2022年1月期间于海南医学院第一附属医院住院并分娩的76名孕妇的临床资料和超声、MRI图像特征。根据组织病理学及产后临床诊断分为穿透性组(n=8)和非穿透性组(n=68)。在本项研究中,穿透性组超声评分总值为(11.00±1.69)分,非穿透性组超声评分总值为(3.94±2.01)分;穿透性组孕妇平均年龄为(35.5±3.16)岁,孕次2～3次,平均2.5次,有剖宫产史孕妇8例。非穿透性组孕妇平均年龄为(32.38±3.96)岁,孕次1～3次,平均2次,有剖宫产史孕妇54例。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

纳入标准:①在本院分娩的育龄孕妇,有完整手术记录或顺产分娩记录且出院诊断为胎盘植入者;②所有孕妇均已进行产前胎盘植入超声评分,且已行MRI检查。

排除标准:①双胎;②胎儿宫内死亡或因严重畸形引产者;③孕期发生胎盘早剥者;④前壁有较大子宫肌瘤致声波衰减影响图像质量者。

1.2方法

1.2.1超声检查:使用GE-E8型(GE公司,美国)、GE-E10型(GE公司,美国)等高档超声诊断仪,经腹扫查时选取频率为2.5～5.0 MHz凸阵探头,经阴道扫查时选取频率为6～10 MHz腔内探头。检查时孕妇采取仰卧位且膀胱保持适当充盈(尿量约300 ml)[7]。经孕妇腹部对胎盘进行全面仔细扫查,常扫查纵切面、横切面,必要时加做经阴道超声扫查。

胎盘超声检查内容如下:胎盘位置、厚度;胎盘后间隙、膀胱线是否完整连续;胎盘基底部血流信号是否规则;胎盘实质内及宫颈内是否存在多个大小不等的无回声(即胎盘陷窝),陷窝内是否有快速射流的血流(如存在则称为“沸水征”)[8];宫颈形态是否完整。对各项观察项目,按其严重程度分别评0～2分;根据剖宫产史及次数,评0～2分。最后计算总分值,当评分≥10分为穿透性胎盘植入;5～9分为植入型、3～4分为粘连型,即3～9分为非穿透性胎盘植入[9];所有超声检查均由有丰富经验的高年资主治医师或高级职称医师完成。

1.2.2MRI检查:使用GE1.5T(GE公司,美国)、GE3.0T(GE公司,美国)超导磁共振仪,采用6通道体部相控阵线圈扫描。检查时孕妇采取仰卧位且膀胱保持适当充盈(尿量300 ml)。行全腹部冠状位、轴位及矢状位扫描,扫描耻骨联合至距宫底部20 mm范围,SSFSE、FIESTA序列(稳态采集快速成像)扫描。①胎盘轴位序列:FSET2WI或FIESTA(T2图像模糊加FIESTA);②胎盘矢状位序列:T1WI、T2WI或FIESTA(T2图像模糊加FIESTA);③胎盘冠状位序列:T2WI或FIESTA(T2图像模糊加FIESTA)。

观察子宫肌层与胎盘的分界、子宫肌层信号是否中断、胎盘是否侵犯宫旁组织,胎盘内信号是否均匀、有无不规则条带状低信号,胎盘有无局限性“驼峰”状增厚、膨隆,胎盘与子宫间血管是否增多增粗等信息。最后由2名经验丰富的中高年资医师对MRI征象进行诊断。

1.3诊断标准:胎盘植入临床诊断标准:按谢幸主编的《妇产科学》第9版中的胎盘植入诊断标准[1]:①胎盘粘连:胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面;②肌层植入:胎盘绒毛深入子宫肌壁间;③穿透性胎盘植入:胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面。胎盘植入手术诊断标准[4]:①胎盘粘连:胎儿娩出后胎盘完全或部分无法自行剥离,可徒手剥离清除绝大部分胎盘,清除后肌层组织无明显变薄;②胎盘肌层植入,胎盘完全或部分徒手剥离困难,试图清除胎盘者需用剪刀等器械辅助,清除后肌层组织变薄;③穿透性胎盘植入:胎盘完全或部分徒手剥离困难,试图清除胎盘者需用剪刀等器械或行子宫壁的修剪,清除后仅剩浆膜层或造成子宫壁的全层缺失。

1.4统计学方法:采用SPSS27.0统计学软件进行t、χ2检验及Fisher确切概率法。

2 结果

2.1胎盘植入超声评分:当超声评分总值≥10分时,穿透性组(75.00%)高于非穿透性组(2.94%);当超声评分总值3～9分时,非穿透性组(73.53%)高于穿透性组(25.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 胎盘植入超声评分[n(%)]

2.2胎盘植入MRI 征象:穿透性组子宫肌层信号中断(75.00%)高于非穿透性组(10.29%),胎盘侵犯宫旁组织(25.00%)高于非穿透性组(0.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 胎盘植入MRI征象[n(%)]

2.3不同检查方法诊断穿透性胎盘植入的检查结果比较:76例临床诊断胎盘植入患者中,8例为穿透性植入,68例为非穿透性植入。通过超声评分+MRI检查,可以显著提高穿透性胎盘植入诊断的灵敏性、特异性、准确率。见表3、表4。

表3 不同检查方法与临床诊断胎盘植入比较

表4 不同检查方法诊断穿透性胎盘植入效能比较(%)

3 讨论

在产科并发症中,胎盘植入是比较严重的并发症之一[10],尤其穿透性胎盘植入,若产前未明确诊断、产妇生产时医生未做好充分准备,则可能出现子宫破裂、围产期出血、感染等严重产后并发症,严重者危及产妇生命[11-12],因此产前诊断胎盘植入并准确评估植入程度,可为临床医生提供重要信息,可大大降低产妇生产风险,具有重要意义[13]。

超声为临床观察胎盘最常用方法。北京大学第三医院妇产科种秩文团队制定超声评分量表对预测胎盘植入的凶险程度、植入类型有一定的临床价值,其中,评分≥10分时,穿透型植入可能性大,其灵敏性为55.6%,特异性为89.5%。可特异性区分穿透型胎盘植入,但在区分植入型和穿透型胎盘植入的灵敏性上仍稍显不足[8]。本研究中。超声误诊2例穿透性胎盘植入,评分均10分,分析误诊原因:此2例孕妇均有2次剖宫产史,且本次均为前置胎盘,宫颈壁内静脉均明显曲张,超声误认为宫颈血窦片状融合,导致总评分过高。术中见胎儿顺利娩出后胎盘未自行娩出,徒手剥离胎盘胎膜娩出完整。超声漏诊2例穿透性胎盘植入,评分均9分,术中发现胎盘穿透位置分别附着于子宫右侧壁下段、后壁下段,分析漏诊原因:羊水偏少、孕妇腹壁较厚以及胎儿遮挡胎盘下缘,致侧壁及后壁下段肌层无法清晰显示,导致总评分稍低。

MRI对鉴别胎盘穿透性植入及非穿透性植入性诊断价值较高[4]。穿透性胎盘植入MRI主要表现为子宫肌层信号中断、胎盘侵犯宫旁组织等征象[14]。本研究中MR误诊4例穿透性胎盘植入,共同表现为子宫上段宫壁胎盘边界模糊,局部突破邻近浆膜层向后膨出。术中见胎儿顺利娩出后胎盘部分未自行剥离,徒手剥离清除绝大部分胎盘,分析误诊原因:羊水较多,孕晚期子宫肌层变薄,胎盘与子宫肌层分界不清晰,局部肌层极薄,部分肌层信号似中断,局部绒毛膜囊外凸,导致误判为穿透浆膜层。MR漏诊4例穿透性胎盘植入,共同表现为胎盘与子宫下段宫壁分界欠清,局部肌层显示不清,膀胱壁光滑完整,胎盘下缘与子宫肌层局限性分界欠清。术中发现胎盘植入面积广泛,子宫肌壁极菲薄,侵犯膀胱后壁。分析漏诊原因:孕晚期子宫肌层过薄,肌层与交界带难以鉴别,交界带信号改变不明显,缺乏典型征象,使得诊断医师对肌层厚度判断能力受到较大影响[5],出现漏诊。

临床上高度怀疑胎盘植入但超声诊断不明确或为后壁胎盘超声显示不清,需明确胎盘植入深度及范围时,常进行MRI评估;与此同时,因孕晚期肌层变薄后MRI显示肌层信号显示不明显,需要使用超声评分系统进行综合分析,两者联合进一步提高胎盘植入检出率[15]。

本研究结果表明,当超声评分≥9分且MRI出现子宫肌层信号中断、胎盘侵犯宫旁组织等征象时,胎盘穿透性植入发生率较高,超声评分联合MRI检查显著提高穿透性胎盘植入诊断的灵敏性、特异性、准确率。综上,超声评分系统联合MRI检查预测穿透性胎盘植入的结果可靠,可为临床诊断穿透性胎盘植入、选择终止妊娠的时间及方式提供重要参考价值。但由于本研究样本量较少,研究结果可能存在一定误差,为获得更加可靠的研究结果,尚需扩大样本量进行多中心研究。