谈平教授治疗类风湿关节炎临床经验

2024-04-25吴东明董金莉

中国医药导报 2024年7期

吴东明董金莉谈平

海南省中医院肾病风湿科，海南海口 570203

类风湿关节炎是一种全身性自身免疫病，以侵蚀性、对称性、持续性关节炎为主要特点，本病表现以双小关节受累为主，包括掌指、腕、膝、足等关节[1]。类风湿关节炎在我国患病率是0.2%～0.4%，而全球患病率为0.5%～1.0%，且呈逐年上升趋势[2-6]。目前，西医治疗以消炎止痛、抗风湿为主，药物主要包括非甾体药物、激素、抗风湿药物及生物制剂，因为疗程较长及药物副作用等原因，部分患者未能坚持用药，停药后复发率高，严重影响生活质量。

祖国医学将类风湿关节炎归为“痹症”，认为主要由风寒湿等邪毒侵入，引起经络阻塞，气血不畅所致。中医治疗类风湿关节炎的手段包括中药方剂、针灸、按摩、穴位贴敷等，能温经通络，调和阴阳，在改善痹症的症状、减轻药物副作用、延缓骨破坏等方面具有独特的优势[7-8]。谈平教授是海南省领军人才，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科工作30 余年，主持及参加省级课题5 项，善于将现代医学技术融入中医药治疗风湿性疾病的临床实践中，逐步形成了活血化瘀法治疗风湿性疾病的学术思想。现总结谈平教授治疗类风湿关节炎的经验。

1 类风湿关节炎的病因病机

在中医学的概念中，类风湿关节炎属于“风湿痹病”“顽痹”“历节病”“痹证”等范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”总结历代医家经验，类风湿关节炎病因可分为内外因，以正气亏虚为内因，内因的致病关键为“脾肾亏虚”；毒邪侵袭为外因，其中以风、寒、湿、热等邪气为主[5，9]。路志正教授认为，痹证主要是由于正气不足，并受风、寒、湿、热等外邪侵袭[10]。焦树德教授认为肾虚是类风湿关节炎的根本病机，同时因寒湿之邪深侵至肾而致尪痹[11]。朱良春认为类风湿关节炎的发生与卫阳不足、督脉亏虚、邪气入侵三者关系密切[12]。

《医学入门·痹风》曰：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”谈平教授认为痹证以本虚标实、虚实夹杂、痰瘀互结为主，本虚多因肝肾亏虚、营卫气血不足；实证则多由风、寒、湿、热、痰、瘀等病理因素导致。风、寒、湿之邪侵袭机体，体表受邪，太阳首当其冲，邪气外束于表，经气不利，经脉痹阻，不通则痛，故临床可见关节疼痛；病程日久，风湿之邪或从阴化寒，或从阳化热，或阳损及阴，或阴损及阳，表现为寒热错杂。其中寒与湿是导致痹证迁延不愈的重要因素，寒邪易伤阳气，主收引凝滞；湿邪性黏滞，两者均为阴邪，易伤人体之阳气。阳气被伤，气血不行，并形成瘀血、痰浊留滞关节，导致病情缠绵难愈。谈平教授认为本虚是重要内因，寒邪盘踞疾病各个阶段，使痹证日久，病情反复。

2 治法治则

2.1 疾病早期温经散寒、活血化瘀

谈教授提出类风湿关节炎病情早期，外寒之邪侵蚀关节、经脉，寒邪具有“凝滞”“收引”的特点，侵犯经脉，则经脉收引，血液凝结阻滞，从而导致血瘀。《灵枢·贼风》云：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时……则血气凝结，故与邪相袭，则为寒痹。”《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”风寒之邪侵犯肌表，营卫不和，致气血运行不畅，进一步导致气血津液凝结，一方面易与邪相合而发病，另一方面瘀血自身成为致病因素，导致类风湿关节炎的发生、进展[13]。治疗应以调和营卫、温经散寒、兼活血化瘀为主。

桂枝能通调气机达到调和营卫作用，具有“气”的温煦、推动、固摄、调控等功能，并体现了中医“致中和”的调和思想[14]。仲景方治痹第一要药是桂枝，临床上常用于治疗类风湿关节炎的经方是桂枝类方[15]。桂枝汤中桂枝辛甘温，具有发汗解表、温通经络、解肌宣通，助阳化气之功效；芍药酸苦，微寒，可养血敛阴，又具缓急止痛之功，二者相辅相成，行气发散配合敛引止痛，使发散恰到好处，不伤阴津；生姜味辛，微温，可发散风寒，佐桂枝增强散寒祛风之功；大枣味甘，助芍药和营；甘草甘平，合桂枝辛甘化阳实卫，与芍药酸甘化阴和营。谈平教授参考桂枝汤中桂枝用量，对于无阴津亏虚患者，加大桂枝用量至20～45 g，配合川芎、姜黄等以活血行气，通络止痛。姜黄内可破血行气，通经脉而止痛；在外可散风寒湿邪，疗痹而止痛。川芎具有升散之性，可上行颠顶；又具有温通血脉，活血祛瘀之效，内行血气。姜黄与桂枝配伍可增强祛风寒，活血化瘀之功。

2.2 疾病中期通阳行痹、祛风除湿

《类证治裁》“初因风寒湿邪郁痹阴分，久则化热攻痛”。王清任《医林改错》“血受热则煎熬成块。”风寒湿邪，久羁不愈，蕴郁化热，风湿之邪从阳化热，血受熏灼，津液亏耗，不能载血运行，导致血瘀，血瘀又可与热邪互结，形成热结血瘀，瘀与热阻塞经络、关节则见关节红肿疼痛。病情中期寒热错杂，治疗应以通阳行痹、祛风除湿为主，佐以清热活血。谈平教授以桂枝芍药知母汤加减治疗，该方由桂枝汤去大枣加防风、白术、附子、麻黄、知母而成。方中以桂枝温通经络，助阳化气；麻黄、防风发汗解表、散寒湿；白术健运脾土，增强祛湿之效；附子温经散寒止痛；知母养阴清热，既能防止辛温药燥化太过，又可制约麻黄、桂枝发汗太过。全方共奏通阳除痹、祛风逐湿、调营止痛之效。谈平教授在病情中期常联用乳香、没药、络石藤、忍冬藤等。藤蔓之属，似人之筋，纵横交错无所不至，皆可通经入络，为通络之佳品，络石藤与忍冬藤两药均以茎枝入药，以枝达肢，相须而行，联用加强清热利湿、活血通络之力[16]。

2.3 疾病后期滋补肝肾、温经通络

疾病后期，风、寒、湿邪等侵袭机体关节，阻塞气机，加之病程日久伤及正气，导致正气不足、肝肾亏虚；正虚邪恋证，加剧气血耗损，痰瘀互结，痹阻经络，关节失养，使病情反复发作，缠绵难愈。治疗以滋肝补肾、温经通脉、活血化瘀为法。独活寄生汤中独活具有祛风湿、解表、止痛之效；防风祛风解表、胜湿止痛，以祛风见长，起到胜湿止痛、祛风解表之效；细辛和肉桂可温里散寒，通利血脉；秦艽可祛风除湿、活血舒筋；桑寄生、杜仲及川牛膝可滋肝补肾、祛风除湿、强筋壮骨，引药直达腰部、下肢；川芎起到极佳的活血祛瘀，增强通络止痛之效；白芍、熟地黄、当归养血活血，可缓中止痛；人参、茯苓补气健脾，扶助正气；甘草则起到调和诸药、益气补中之效。谈平教授对于疾病后期寒邪明显患者，常加用附子、川乌、肉桂。如患者以肢冷、脉微的阳虚为主，使用肉桂、附子达到补火助阳、散寒止痛之效；如患者以肌肤麻木、关节肿痛固定疼痛的寒湿为主，加用川乌达到祛风除湿、散寒止痛之效。对于病程缠绵，反复发作患者，使用藤类联合虫类药物达到活血祛瘀血之效，常用鸡血藤、水蛭配对。鸡血藤入肝经，既活血行血补血，又舒筋止痛；水蛭咸、苦，归肝经，具有破血逐瘀，通经消癥的功效。两者性温平，同走肝经，相须而行，一补一通，互相制其弊而扬其效，祛风湿、通经络、止痹痛作用增强。

3 用药经验

3.1 中医辨证与现代药理相结合

谈平教授坚持中西医并重，二者结合治疗，辨病与辨证相结合，中药性味与现代药理相结合。在临床上，谈平教授对于类风湿关节炎诊治，运用现代先进的科学技术手段（包括检验、影像学、病理学、基因检测等）对疾病定性、定位，并作为中医四诊的延伸，可以在微观上弥补宏观辨证之不足；结合中医辨证论治的理论体系及现代药理学研究成果，靶向选择方剂。

《素问·痹论》指出：“痹在于脉则血凝而不流。”谈平教授认为类风湿关节炎虚为本，邪实为标，“虚”指气血虚、肝肾虚，“邪实”指寒湿、血瘀。类风湿关节炎患者因触发体内炎症反应，多种炎症反应递质沉积于关节腔及血管内，激活凝血因子，促使纤维蛋白原激活成纤维蛋白，引发纤溶亢进，出现凝血功能异常甚至血栓形成[17]。谈平教授认为类风湿关节炎中医证型与活动性指标具有相关性，辨证用药需要考虑炎症指标的高低。有研究显示，湿热痹阻证患者会出现关节红肿热痛，伴有炎症指标升高，包括C 反应蛋白、红细胞沉降率，血小板计数等，与类风湿关节炎炎症反应相符，表明疾病处于活动期[18]。

谈平教授在遣方用药时据中医辨证原则，利用中医基础理论及现代临床医学思维方法对病情进行分析，并结合中药药理学研究成果，选用具有特定作用中药。作用于不同证型和作用机制的类风湿关节炎中药可分类为抑制滑膜细胞增殖和炎症反应，如 ①疏散风邪：姜黄、野菊花、独活；②清热宣痹：雷公藤、虎杖、青蒿、防己、苦参；③温经散寒：川乌；④通经活络：青风藤、穿山龙；⑤搜风剔络：地龙；⑥活血化瘀：丹参、麝香、赤芍、莪术；⑦益气养血：黄芪、白芍、当归。抑制免疫器官、降低免疫因子，如 ①疏散风邪：独活、羌活、防风、麻黄、柴胡；②清热宣痹：滑石、地骨皮、雷公藤、丹皮、猪苓、土茯苓、白术、萆薢、泽泻、薏苡仁、苍术；③温经散寒：熟附子、川乌、细辛；④通经活络：伸筋草、青风藤、木瓜；⑤搜风剔络：蜈蚣、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；⑥活血化瘀：三七、川芎、红花、乳香、莪术；⑦益气养血：人参、党参[19]。减轻关节软骨破坏和骨质丢失，如 ①疏散风邪：秦艽；②清热宣痹：雷公藤、防己、紫草；③通经活络：青风藤；④补肝肾、强筋骨：骨碎补；⑤活血化瘀：川芎。

在治疗类风湿关节炎的临床实践中，谈平教授不仅对单味中药的使用具有独到的见解，还积累了丰富中药汤剂使用经验。对于寒热错杂，选用桂枝芍药知母汤。现代药理研究显示，桂枝芍药知母汤不仅可减少致痛因子产生，还具有抑制破骨细胞活化及抑制炎症因子的作用[19-20]。有研究显示，西医治疗基础上联合桂枝芍药知母汤比单用西药可更好地缓解关节疼痛，减少晨僵时间，提升关节功能[21]。对于肝肾亏虚，可选用独活寄生汤。现代药理学研究证实，独活寄生汤可通过调控炎症因子、促进软骨细胞增殖分化、抑制软骨基质降解和抑制软骨细胞凋亡等途径发挥作用[22]。

3.2 妙用虫类、藤类药物

谈平教授认为类风湿关节炎病机复杂，且痹病必夹瘀，瘀贯穿于疾病始终，可采用活血化瘀、通络止痛治疗。并提出虫类药物具有搜风通络、化瘀散结之功，使用虫类药物治疗类风湿关节炎，具有一定的功效。《伤寒论》中记载的不少方剂虫类药协同配合使用，树立了使用虫类药物治疗疾病的先河。清代叶天士提出了“初病在经，久病在络”。久病入络，气血阻滞为使用虫类药治疗病程日久的关节疼痛提供了理论依据。《朱良春虫类药的应用》指出虫类药善搜经剔络，长于治风，有活血破瘀、通达经络之效，对于顽症沉疴，效宏力专，可用于治疗痹病、历节[23]。谈平教授认为类风湿关节炎无论病程长短，皆可使用虫类药，须注意抓住主证，随证加减。寒性疼痛用药可选温经散寒之附子、肉桂、川乌等辛温大热之品，可配合乌梢蛇、蜈蚣、全蝎以蠲痹通络止痛。热性疼痛可用僵蚕、地龙祛风清热、通络止痛；血瘀疼痛可用穿山甲、地鳖虫、水蛭消癥破结，可配合乳香、没药增强活血止痛、化瘀通经之功。但在使用过程中，虫类药物属于异体蛋白，需要关注虫类过敏或不良反应。

明代《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络。”清代《本经逢原》云：“凡藤蔓之类，皆属于筋”。谈平教授认为藤类中药以祛风除湿、通络、活血、止痛等为主，主要治疗病症以跌扑损伤、风湿痹痛、痈肿疮毒等。藤类中药善走经串络，多可入络，可使药物直接到达病灶，用于类风湿关节炎可增强疗效[24]。藤类中药药性及药效各有侧重，谈平教授根据经验，将藤类药物进行分类。①祛风寒、除湿通络：雷公藤、青风藤、海风藤、姜黄；②祛风通络、清热除湿：如络石藤、忍冬藤等；③养血活血通络：鸡血藤等。

谈平教授认为虫类药与藤类药相配伍用于治疗类风湿关节炎可相得益彰。虫类药借藤类藤枝攀绕之性，扩大虫类搜邪功效而药尽其用；藤类药得虫类药攻窜之性相助可直达病灶，舒筋活络之功尤甚。

3.3 善用引药，直达病所

《医学读书记》云：“引经之药，剂中用为向导，则能接引众药，直入本经，用力寡而获效捷也。”药引是引药归经的俗称，药引具有把药物成分或药力引导到病变的脏腑经络，达到提高药效、减少毒副作用、顾护正气、快速起效的目的[25]。谈平教授认为治疗类风湿关节炎时，根据患者疼痛部位，选用不同的引药，可以使药力直达病所，正中要害。根据病位选用药物：①病在上肢，包括颈项、肩臂、肘、腕、掌指等，常用葛根、姜黄、桂枝、羌活；②病在腰部，常用杜仲、续断、狗脊；③病在下肢者，多用牛膝、木瓜、伸筋草；④病在肌肉，酸痛不仁，多用玉竹、白芷。

4 病案举隅

患者，女，53 岁，2023 年7 月19 日就诊于海南省中医院谈平全国名老中医药专家门诊。主诉：类风湿关节炎14 年，多关节疼痛半个月。现病史：14 年前患者因关节疼痛，在外院住院，诊断类风湿关节炎，先后使用甲氨蝶呤、托法替布、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）等药物，治疗效果欠佳；2023 年7 月5 日因关节疼痛加重，开始使用巴瑞替尼联合双氯芬酸钠。现为求中西医结合治疗，遂就诊于谈平教授门诊。刻下症见：无发热，畏寒，双手掌指关节疼痛，伴晨僵，双膝关节肿痛畸形，右踝关节肿痛，关节局部肤温高，纳食可，睡眠一般，夜尿1～2次，大便正常。舌暗红水润，苔白，脉沉滑。否认既往病史。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痹证类病（寒热错杂夹瘀）。治则：通阳行痹，祛风逐湿，活血止痛。治疗：桂枝30 g、白芍30 g、知母10 g、黑顺片15 g（先煎）、麻黄10 g、炙甘草15 g、大枣10 g、蜈蚣2条、全蝎5 g、牛膝15 g、刺五加20 g、赤芍20 g；7剂，水煎煮，每日1 付，分早晚饭后服。

2023 年7 月26 日二诊：患者关节疼痛减轻，睡眠差，偶有心悸，舌暗红水润，苔白，脉数。中药处方：在上方基础加牡蛎30 g、龙骨30 g；7 剂，水煎煮，1 付1 d，分早晚饭后服。

2023 年8 月2 日三诊：患者关节疼痛持续好转，无心悸，头皮发麻及双足麻木，睡眠一般，舌暗红，苔白，脉数。中药处方：在上方基础加生薏苡仁、龙骨、牡蛎；14 剂，水煎煮，1 付/d，分早晚饭后服。

2023 年8 月24 日四诊：患者关节疼痛基本缓解，指关节僵硬好转，畏寒好转，皮肤瘙痒及双足麻木好转，睡眠一般，胃纳稍差，大便偏烂，舌暗红，苔白，脉弦数。中药处方：在上方基础去薏苡仁、龙骨、牡蛎，加黄芪30 g、党参20 g 健脾益气。7 剂，水煎煮，隔日1 付，分早晚饭后服。

按语：本案患者外感风寒湿邪，病程日久，风湿之邪或从阴化寒，或从阳化热，或阳损及阴，或阴损及阳，表现为寒热错杂。痹证病程长，缠绵难愈，邪实正虚，病久入络者，多见血瘀络阻，此时单用桂芍知母汤往往力有未逮，加用虫类药入络搜剔、祛瘀消癥通络。方中以桂枝为君药，温通经络，助阳化气；芍药、附子为臣药，芍药配知母清热于中，又能合甘草缓解止痛，合桂枝调和营卫；桂枝用增强通阳宣痹，温经散寒止痛；麻黄、知母、赤芍、牛膝、全蝎、蜈蚣等为佐药。麻黄配桂枝善祛除郁滞在体表的风寒邪气；知母养阴清热，既能防止辛温药燥化太过，又可制约麻黄、桂枝发汗太过；赤芍活血化瘀止痛；牛膝、刺五加滋肝补肾，强筋骨，起到引药下行之功；大枣补中益气，顾护脾胃；全蝎息风止痉，解毒散结，消肿止痛；蜈蚣通经络、止疼痛，二者联用起到搜风通络、化瘀散结之功。诸药合用起到通阳行痹，祛风逐湿，活血止痛之效。二诊中患者睡眠差，偶有心悸，加用龙骨、牡蛎镇静安神，止心悸。邪气闭痹，非通不能止其痛，三诊患者头皮发麻及双足麻木，加薏苡仁祛湿除痹，与原方药配伍祛湿通络，达到通络止痛。四诊患者胃纳稍差，大便偏烂，脾胃不足，故去薏苡仁、龙骨、牡蛎，加黄芪、党参补气升阳，健脾益气，增强温通止痛之功。