王秀霞教授基于“相火以位”辨治卵巢癌的经验

李 敏 刘芳媛 沈 影 韩凤娟

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科三科，黑龙江哈尔滨 150040

继宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，卵巢癌（ovarian cancer，OC）年发病率位居妇科癌症的第3 位，并呈逐年上升的趋势[1]。由于该病起病隐匿，约75%患者初诊即为OC 晚期阶段，且具有转移率高和化疗耐药的临床特点，导致OC 的死亡率位居妇科癌症之首，严重威胁女性的机体健康[1-3]。目前公认的OC 治疗方法有手术、化疗、靶向治疗、放射治疗[4]。但OC 患者的5 年总生存期并未得到明显改善[5]。然而，诸多文献报道，中医药在OC 的临床治疗中发挥着不容小觑的优势[6-8]。恶性肿瘤的出现是因为癌细胞生长增殖失控，与其周围的肿瘤微环境形成人体内部异常的能量场[9-10]。“相火以位”理论认为相火是机体生长、发展的动力。离开本位的相火，就是阴火、妄火，正是作为机体内异位的能量源存在，两者理论之间有高度的契合性。王秀霞教授是全国名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师、黑龙江省名中医，从事临床妇科工作60 余载，积累大量中医药诊治OC 的临床经验，形成系统的诊疗体系。王秀霞教授立足于相火以位的角度，将本病病因病机概括为相火失位、元阳不足、阴火附着、癌毒凝聚，治疗当以引火归元，攻痰逐瘀为主，自拟理冲生髓饮治疗本病，临床效果显著。本文就王秀霞教授论治OC 的临床经验进行阐述。

1 相火以位与OC 的相关性

“相火以位”首见于《素问·天元纪大论》，意在指天气与地气循环周旋。刘完素将相火引入人体藏象，在《素问病机气宜保命集》云：“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此......是言命门相火也。”刘完素将命门与相火结合，提出命门相火学说。朱震亨认为相火分生理之相火和病理之相火。生理之相火是“以位”之相火，也是相火之“常”，相火固守本位，是机体生长、发展的动力源泉。“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣，火起于妄，变化莫测”，病理之相火，不在本位，变在妄动。

1.1 相火失位，元阳不足

相火离位，失其“以位”的功能，即无用之谓。相火固守本位，蒸腾坎水以生发元气，元气蒸腾向上，在全身脏腑、经络、皮毛间流行不止，环周不休，元阳推动气、血、津、液等精微物质在全身上下的运行敷布。失去元阳的鼓动，气、血、津、液的运行失常，致使瘀积成邪，诚如《冯氏锦囊秘录》所言：“相火禀命于命门，真水又随相火……日夜周流于五脏六腑之间，滞则病，息则死矣。”“阳者，卫外而为固也”，若阳气不振，表阳不固，则机体御外能力失职，外来六淫侵袭。外来邪气与体内瘀血浊痰交织，加剧癥瘕之势[11]。

王秀霞教授认为，“胞脉系于肾”，胞宫的生理功能以肾为主导，胞宫的温煦全赖命门之火。相火不当其位，命门火衰，胞脉最易相感。“阳虚则寒”，胞宫失于元阳的支持，胞宫内阴寒凝滞，气血运行道路受阻。“元气惟阳为主，阳气惟火而已”，相火生发元气。若相火衰微，则元气匮乏，无力推动胞宫内气血的运行。由此，瘀血不除，新血不生，积年累月，癥瘕之邪停聚于下腹胞宫，正如《金匮要略》言：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。至有历年，血寒积结，胞门寒伤。”因此，相火虚衰、元阳不足是OC 发病的重要条件。王秀霞教授发现，随着病情进展，患者机体久经癌症损耗，元阳更为虚弱，免疫功能低下，为外邪侵入提供可乘之机，内外夹杂加剧病态，缩短患者生存时间。

1.2 阴火附着，癌毒凝聚

“真阳不发于渊源，则总属无根之火矣，火而无根，即病气也，非元气也”，相火为生化元气的动力，藏于坎中，以“实生生之本”。但“相火易起”，相火离位，则阴火作祟，寄于三焦通道或脏腑经脉之间，无法正常发挥生发元气的功能，为“元气之贼”。“以位者，其化实，故相火之病，能焚能燎……化实者，有形者也，故其为热为寒，必著于血气”，阴火附着于胞宫内病理产物，则成燔灼之势，使得胞宫内的癥瘕不断增生，从而形成癌毒[12]。因此，王秀霞教授认为，阴火作为异位的能量源，不断鼓动卵巢中的癥瘕积聚恶性生长，称为卵巢癌毒，这就是OC 的病理本质，也是OC 与妇科良性肿瘤的根本区别。

王秀霞教授认为，阴火在卵巢处成为一种能量源，使得癌毒具有猛烈性和顽固性，主要体现在3 个方面。一者，因坚积之中有阴火附着，肿块病灶表现出阳亢的状态，手术、放疗、化疗等治疗手段虽能减灭癌毒大势，但未能消减阴火，残留的癌毒仍可潜伏于体内，故极易复发萌生。再者阴火易动、易流窜的性质，使得癌毒具有迁移性，“癌毒传舍”，癌毒随经络气血运行至全身，阻滞气、血、津、液，酿痰生瘀，形成“流毒”，即新的肿块病灶[13-14]。三者，“阳亢则火壮而生气反衰”，“壮火食气”，阴火在卵巢亢盛，则反噬相火，故而“癌毒致虚”[13]。“癌毒致虚”不仅体现在对在位的相火的耗损，还消耗病灶周围气血以自养，并流注走窜，迁徙蔓延，继生流毒，加重对气、血、津、液的消耗。如此恶性循环，形成虚实夹杂之态。

癌症干细胞（cancer stem cell，CSC）是一种具有自我分化、增殖能力的癌细胞亚群，被认为是恶性肿瘤发生、发展、转移和复发的重要原因[16]。2005 年，人类首次从晚期OC 患者腹水中发现OC 干细胞（ovarian cancer stem cells，OCSC），继而发现其可能来源于卵巢表面上皮细胞、输卵管上皮细胞及周围组织中的干细胞[17]。在女性排卵期间，干细胞发挥增生、分化为新的卵巢上皮细胞的功能。卵巢干细胞与相火的功能类似，均有促使机体生长、发展，推动生命生生不息的功能。由于肿瘤微环境、遗传等因素的影响，卵巢干细胞突变为OCSC，无法分化为正常的卵巢上皮细胞，而无限增殖，由此形成OC[18-20]。因此，王秀霞教授认为，现代医学关于OCSC 的理论发现与“相火以位”学说互相适配：OCSC 类似阴火，其作为异位的能量团无法将幼稚细胞分化为成熟的卵巢上皮细胞，加剧幼稚细胞的增生，促使卵巢局部实邪无限增殖、蔓延，是癌毒之根，正是相火离位所呈现妄动的阳亢病理状态。

2 治则治法

2.1 引火归元，攻痰逐瘀

相火离位，不仅导致元阳虚弱，元阳不足，而且导致阴火裹邪，不见其功，反见其害。王秀霞教授运用“引火归元”之法，以补相火之药，同气相求，引阴火下行，在多年实践经验中归纳出验方理冲生髓饮。该方中以鹿角霜为君药，既可温补相火，又是血肉有情之品，填补肾精、封髓潜阳以安相火。相火是恶性肿瘤发生发展的动力因素，其作用方式不仅表现在妄动的阳亢状态，也表现在细胞失去相火的温煦，难以成熟，出现大量的幼稚细胞，无以为机体所用，继而出现元气不足的低水平状态[21]。因此，该方中以淫羊藿为臣药，补益相火，充实元阳，又以人参、黄芪等佐助，益气扶正，巩固元气。无阴火附着，则癌症病灶减小，癌毒的迁徙性、浸润性减弱。OC 的病灶肿块，多为痰饮、瘀血等病理产物，故以三棱、莪术、水蛭、浙贝母等药物佐助，攻痰逐瘀，祛除癥瘕实邪，畅通局部的经络脉道，恢复局部气、血、津液的运行。

理冲生髓饮攻补兼施，扶正以祛邪，消癥以生新。本课题团队研究发现，理冲生髓饮可以促进顺铂对SKOV3 细胞凋亡，调控细胞周期阻滞，减少OCSC 数量，具有减毒增效作用。其有效组分还可调控相关信号通路，实现逆转OCSC 的化疗耐药[22-23]。

2.2 顾护中焦，身心并调

女子“五七”“阳明脉衰”，脾胃运化失职，气血虚弱，后天无以供养先天之精，致坎中水火不安，相火失位。王秀霞教授在临床诊治中重视后天之本，多以茯苓、白术、苍术等药物培土固中，以后天气血资先天阴精。研究发现，脾胃具有护卫机体、防御外邪的功能，与机体免疫功能密切相关，健运脾胃，可调节机体的免疫功能，改善肿瘤微环境[24-25]。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾。”王秀霞教授强调中焦肝脏与脾胃之间的生理机制。肝宜冲和条达，不宜亢逆，不宜郁结。由于对OC 高死亡率的恐惧和疾病复发所带来的挫败感，临床患者常出现焦虑和抑郁等负面情绪。肝失条达，则中焦气机升降失常，横逆犯胃，或见木不疏土，或见木旺乘土。合以逍遥丸、疏肝解郁胶囊或柴胡疏肝散等枢转中焦气机以通利三焦脉道，使向上者可升浮，向下者可沉降，以此畅通气血。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”重视患者的情志变化，对患者进行情绪疏导，身心并调，以期临床治疗达到最佳疗效。

3 验案举隅

患者，58 岁，因“卵巢恶性肿瘤术后1 年余，不规则下腹痛5 d”于2016 年10 月20 日于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊。患者2014 年10 月29日无明显诱因出现不规则下腹部疼痛，于当地医院就诊，彩色超声提示盆腔肿物，建议上级医院进一步治疗。遂就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院，查妇科超声提示“双侧附件区实性肿块，左下腹腹腔网膜实性肿块，腹腔中-大量积液”“糖类抗原125＞1 000 U/ml”，行新辅助化疗一疗程。2014 年12 月17 日于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行“卵巢癌肿瘤细胞减灭术+盆腔淋巴结清扫术+广泛粘连松解术”，术后病理示“（左、右卵巢）高级别浆液性癌，伴化疗后改变，另送膀胱前、直肠上、左输尿管旁、右输尿管旁内可见癌（+）”，术后行化疗4 次方案（紫杉醇+卡铂）。刻下症：神志清，精神疲倦，下腹部不规则隐痛，喜暖喜按，胸闷气短，手脚冰凉，饮食欠性，嗜睡，大便质软，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。中医诊断：癥瘕。证型：阳气虚损，痰瘀阻滞。治则治法：温阳扶正，攻痰逐瘀。西医诊断：卵巢癌肿瘤细胞减灭术后并化疗后。拟理冲生髓饮加减，处方：黄芪30 g、太子参15 g、三棱10 g、莪术10 g、丹皮15 g、茯苓20 g、苍术20 g、荔枝核15 g、炒川楝子15 g、水蛭3 g（冲服）、鹿角霜15 g、山萸肉15 g、鸡内金15 g、白术15 g、甘草10 g。共7剂，水煎服。二诊：2016 年10 月28 日，患者精神较前好转，饮食改善，胸闷气短、手脚冰凉较前减轻，仍有不规则下腹痛，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：于上方基础上去苍术、鸡内金，加枸杞子15 g、附子10 g，共10 剂，水煎服。三诊：2016 年11 月17日，胸闷气短、手脚冰凉大体好转，现仅偶有下腹不适，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。处方：前方去附子，加半枝莲15 g、桃仁10 g，共10 剂，水煎服。此后患者连续随诊3 个月，期间处方在该治疗原则基础上稍有调整。3 个月后复查肿瘤标志物与血常规已正常，诸症显著减轻，未再复诊。

按语：患者初诊时见手脚冰凉、饮食欠性、嗜睡一派元阳不足之证，又因病程日久，出现气阴不足。结合患者OC 术后及化疗状态，将其病机归纳为元阳不足，癌毒凝聚，故整体以引火归元，攻痰逐瘀为治疗大法，兼顾补气养阴。首诊处方中以鹿角霜为君药，温补肾阳；黄芪、太子参、白术、苍术、茯苓、山萸肉为臣药，补益气阴、顾护中焦；三棱、莪术、丹皮、荔枝核、鸡内金、炒川楝子、水蛭攻痰逐瘀，祛除病邪；甘草调和诸药。二诊时患者大部分症状较前改善，但仍出现下腹部隐痛，疑为虽有相火来复，但元阳仍有不足，故加附子扶助元阳、温煦下焦，另加枸杞子滋养肾精，调和阴阳以免助阳太过。三诊中时患者诸症基本缓解，加半枝莲、桃仁活血化瘀以消胞宫阴聚之瘤，巩固治疗，以防病灶来复。

4 小结

OC 是国际范围内的妇科疑难病，常规西医治疗方法仍有局限性。王秀霞教授认为“相火以位”是人体生命活动的能量来源，离位的相火成为异位的能量源，附着于机体的痰湿、瘀血中，由此形成癌毒。因此相火失位、元阳不足，是OC 发病的重要条件，而阴火附着，癌毒凝聚，是OC 病机所在。在此观点基础上提出以引火归元、攻痰逐瘀为治疗大法，临床应用以王秀霞教授自拟方理冲生髓饮加减。同时重视患者中焦肝脾的生理功能，健运脾气，调畅情志，以此优化中医药个体化治疗方案，延长患者生命周期，提高生存质量。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。