癌因性疲乏的中医证候特征及其与甲状腺功能水平的相关性研究

谷珊珊 许云 付力 王晶惠 郭欣煜

基金項目：国家重点研发计划（2018YFC1707406）；国家自然科学基金面上项目（8207142801）；重大科技攻关项目（CI2021A01807）；育苗基金培育专项（ZZ11-069）

引用本文：谷珊珊，许云，付力，等. 癌因性疲乏的中医证候特征及其与甲状腺功能水平的相关性研究［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2623-2629，2638. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0691. ［www.chinagp.net］

GU S S，XU Y，FU L，et al. Study on the Traditional Chinese Medicine syndrome characteristics of cancer-related fatigue and their correlation with thyroid function level［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2623-2629，2638.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 中西医结合下的多学科参与是癌因性疲乏（CRF）未来诊疗模式的发展方向。然而，缺乏辨证选方的标准和依据限制了中医药在西医和国际范围内的应用。CRF患者的疲乏感常伴随着代谢和能量平衡的异常，甲状腺功能在机体能量代谢和调节方面扮演着重要角色。目的 分析CRF的中医证候特征并探讨其与甲状腺功能水平之间的相关性，为CRF的中西医结合诊疗和机制研究提供参考。方法 纳入2021年就诊于中国中医科学院西苑医院肿瘤科门诊及病房的肿瘤患者为研究对象，收集患者一般资料。采用中文版Piper疲乏修订量表（RPFS-CV）评估患者疲乏情况。收集入组患者当日或次日的甲状腺功能检测结果，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体。由自拟CRF中医四诊信息表收集CRF患者中医证候特征。采用Spearman秩相关分析探讨RPFS-CV疲乏评分与甲状腺功能指标的相关性，采用点二列相关分析探讨RPFS-CV疲乏评分和甲状腺功能指标与CRF中医证候的相关性。结果 纳入159例CRF患者，常见的肿瘤种类依次为肺癌（50例，31.4%）、乳腺癌（23例，14.5%）、头颈部肿瘤（21例，13.2%）、直肠癌（21例，13.2%）、结肠癌（18例，11.3%）；中位确诊年限为2.15（3.16）年；88例（55.3%）患者发生了复发转移，40例（45.5%）患者为局部复发，38例（43.2%）患者为寡转移，中位转移年限为1.50（2.83）年；91例（57.2%）为晚期患者，101例（63.5%）患者接受过抗肿瘤治疗，57例（35.8%）患者接受化疗。中医证候中，虚证频率超过10%从高到低分别为气虚证、心虚证、脾虚证；实证中出现频次超过20次的从高到低分别为气滞证、寒湿证。RPFS-CV疲乏评分中位数超过4分的证候从高到低分别为寒湿证、气滞证、脾虚证、心虚证、肝虚证、湿热证、气虚证。RPFS-CV疲乏评分与气虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、寒湿证、气滞证呈正相关（P<0.05）。RPFS-CV疲乏评分与FT3、T3呈负相关（P<0.05）。气虚证与T4、肾虚证与TPO-Ab、气滞证与FT4呈正相关（P<0.05），湿热证与T3、T4呈负相关（P<0.05）。结论 CRF患者疲乏情况与中医证候及甲状腺功能水平密切相关，进一步的研究将有助于深入理解这些关联，并促进中医和西医在CRF疾病管理中的协同发展。

【关键词】 癌因性疲乏；中医证候特征；甲状腺功能水平；相关性分析；中西医诊疗

【中图分类号】 R 273 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0691

Study on the Traditional Chinese Medicine Syndrome Characteristics of Cancer-related Fatigue and Their Correlation with Thyroid Function Level

GU Shanshan1，XU Yun2*，FU Li1，WANG Jinghui3，GUO Xingyu3

1.Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

2.Department of Oncology，Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

3.School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

*Corresponding author：XU Yun，Chief physician；E-mail：xyxiao78@163.com

【Abstract】 Background The integration of Traditional Chinese Medicine（TCM）and Western Medicine in a multidisciplinary approach is the future direction for the diagnosis and treatment of Cancer-Related Fatigue（CRF）. However，the lack of standard criteria for syndrome differentiation and treatment selection limits the application of TCM in Western and international contexts. Patients with CRF often experience fatigue associated with metabolic and energy balance abnormalities，with thyroid function playing a critical role in the body's energy metabolism and regulation. Objective To analyze the TCM syndrome characteristics of CRF and explore their correlation with thyroid function levels，providing a reference for the integrated diagnosis and treatment of CRF and mechanism research in both TCM and western medicine. Methods The study included cancer patients who visited the oncology outpatient and inpatient departments of the China Academy of Chinese Medical Sciences Xiyuan Hospital in 2021. General information of the patients was collected. The Chinese version of the Revised Piper Fatigue Scale（RPFS-CV）was used to assess patients' fatigue. Thyroid function tests，including triiodothyronine（T3），thyroxine（T4），free triiodothyronine（FT3），free thyroxine（FT4），thyroid-stimulating hormone，anti-thyroid peroxidase antibody（TPO-Ab），and thyroglobulin antibody，were collected on the day of or the day after enrollment. TCM syndrome characteristics of CRF patients were collected through a self-designed CRF TCM Four-Diagnostic Information Form. Spearman's rank correlation analysis was used to explore the correlation between RPFS-CV fatigue scores and thyroid function indicators. Point biserial correlation analysis was used to investigate the correlation between RPFS-CV fatigue scores，thyroid function indicators，and TCM syndrome characteristics of CRF. Results A total of 159 CRF patients were included. The most common types of cancer were lung cancer（50 cases，31.4%），breast cancer（23 cases，14.5%），head and neck tumors（21 cases，13.2%），rectal cancer（21 cases，13.2%），and colon cancer（18 cases，11.3%）. The median diagnosis duration was 2.15（3.16）years；88 patients（55.3%）experienced recurrence or metastasis，with 40 patients（45.5%）having local recurrence and 38 patients（43.2%）having oligometastasis. The median duration of metastasis was 1.50（2.83）years；91 patients（57.2%）were in advanced stages，101 patients（63.5%）had received antitumor treatment，and 57 patients（35.8%）had undergone chemotherapy. In TCM syndromes，deficiency syndromes with a frequency over 10% were Qi deficiency，heart deficiency，and spleen deficiency；among excess syndromes，those occurring more than 20 times were Qi stagnation and damp-cold. Syndromes with a median RPFS-CV fatigue score over 4 were，in descending order，damp-cold，Qi stagnation，spleen deficiency，heart deficiency，liver deficiency，damp-heat，and Qi deficiency. RPFS-CV fatigue scores were positively correlated with Qi deficiency，spleen deficiency，heart deficiency，liver deficiency，damp-cold，and Qi stagnation（P<0.05）. RPFS-CV fatigue scores were negatively correlated with FT3 and T3（P<0.05）. Qi deficiency was positively correlated with T4，Kidney deficiency with TPO-Ab，and Qi stagnation with FT4（P<0.05）；Damp-heat was negatively correlated with T3 and T4（P<0.05）. Conclusion The fatigue condition of CRF patients is closely related to TCM syndrome characteristics and thyroid function levels. Further research will help deepen the understanding of these correlations and promote the collaborative development of TCM and western medicine in the management of CRF disease.

【Key words】 Cancer-related fatigue；Characteristics of Traditional Chinese Medicine syndrome；Thyroid function level；Correlation analysis；Traditional Chinese and Western Medicine diagnosis and treatment

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一种持续且难以缓解的主观疲劳感，严重影响患者的抗肿瘤治疗、生活质量及康复进程［1］。虽然现代医学在CRF的筛查、诊断和评估上形成了成熟的指南，但在干预研究上仍存在较大空白［2］。近年来，中医药逐渐受到CRF研究领域的重视，针灸也作为干预推荐被纳入欧洲肿瘤内科学会指南（ESMO）和美国国立综合癌症网络（NCCN）的CRF指南［1，3-4］，增加了研究者将中医药整合入CRF干预体系的信心。然而，由于缺乏统一的辨证用药标准和较低的研究证据级别，导致其他有效的中医药干预措施难以在现代医药体系中推广并得到国际认可。既往从单一证候、复合证型以及证素对CRF进行了证候规律的研究［3］，近年来一些学者开始探索CRF不同证候与炎性因子、血清激素、代谢组学等客观指标之间的联系，为CRF证候的标准化、客观化研究提供了新的思路［4-5］。CRF患者常伴随着代谢和能量平衡的异常，而甲状腺在机体能量代谢和调节方面扮演着关键角色［6-7］。研究指出，下丘脑-垂体-甲状腺轴（hypothalamus-pituitary-thyroid axis，HPTA）的神经内分泌紊乱可能是CRF发生的潜在病理机制之一［8-9］。因此，本研究旨在通过横断面调查，分析CRF的中医证候特征，同时探讨其与甲状腺功能的相关性，旨在为CRF的中西医结合诊疗提供更有针对性和综合性的治疗策略，并为相关机制研究提供新的视角。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年就诊于中国中医科学院西苑医院肿瘤科门诊及病房的肿瘤患者为研究对象。研究方案经中国中医科学院西苑医院伦理委员会（审批号：2021XLA027）审批，参与调查对象均在调查前签署了知情同意书。

1.2 样本量计算

本研究采取横断面调查设计，根据样本量计算标准，样本量至少是研究变量数5～10倍，本研究的主要变量为CRF中医证候特征，包括气虚、血虚等13个中医证候，样本量取变量数的10倍，确定样本量为130例，考虑到可能存在15%～20%资料不全，计划纳入150例患者。本研究最终纳入了159例CRF患者。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：（1）活检、病理或细胞学明确诊断为肿瘤，分期不限；（2）年龄≥18岁；（3）卡氏评分（Karnofsky Performance Status，KPS）≥60分；（4）患者知情，同意参加研究并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退）病史或其他可能影响甲状腺激素水平的疾病的患者；（2）近1个月有外科治疗等重大的创伤损害；（3）合并严重心、肝、肾等系统疾病者；（4）因认知障碍无法填写量表；（5）不愿意或不配合调查的患者；（6）不知晓肿瘤病情的患者；（7）有精神系统疾病的患者。

1.4 CRF筛选、诊断、评估工具

1.4.1 筛选工具：疲乏视觉模拟评分量表（Visual Analogue Fatigue Scale，VAFS）［4］是一种用于筛查癌症患者疲劳状态的工具，其使用简便，在一张10 cm的横线上，左边写0，右边写10，0表示不疲乏，10表示完全精疲力尽，其中3分以下为轻度疲劳，4～6分为中度，7～10分视为为重度疲劳。

1.4.2 诊断标准：参考国际疾病分类（ICD-10）提出的CRF诊断标准［5］，出现疲乏症状超过2周，有以下5个及以上症状表现（1）全身无力或肢体沉重；（2）无法集中注意力；（3）情绪低落、兴趣减退、缺乏激情；（4）失眠或嗜睡；（5）休息后不能恢复精力；（6）活动困难；（7）存在悲伤、挫折感等情绪反应；（8）无法完成之前的日常活动；（9）记忆短期減退；（10）疲乏持续超过数小时不能缓解。

1.4.3 评估工具：中文版Piper疲乏修订量表（Revised Piper's Fatigue Scale-Chinese Version，RPFS-CV）［6］于2003年由香港学者翻译，量表包括24个条目，第1条询问患者是否存在疲乏，若回答肯定，则继续回答第2条；第2条询问疲乏持续时间；第3～8条问题评估行为/严重维度疲乏；第9～13条评估情感维度疲乏；第14～18条评估感觉维度疲乏；第19～24条评估认知/情绪维度疲乏。每个条目及量表总均分得分范围为0～10分，分数越高，表示疲乏程度越严重。

1.5 CRF中医辨证分型标准

CRF目前尚未形成统一的中医证候诊断标准，研究者调查前通过文献研究，分别给予脏腑辨证总结了7个高频证候和基于气血津液辨证总结了8个高频证候。在此基础上，参考《中药新药临床研究指导原则：试行》［7］辨证分型标准，将CRF常见的复合证候进一步拆分为单证，咨询肿瘤学专家意见最终制订了CRF中医四诊信息表，具体如下。

1.5.1 虚证：（1）气虚证。主要症状①气短；②乏力；③神疲；④脉虚。次要症状①自汗；②懒言；③舌淡；具备2项主症及1项次症。（2）血虚证。主要症状①面色淡白或萎黄；②头晕眼花；③心悸。次要症状①失眠；②手足麻木；③月经延期，量少色淡或闭经；④脉细；⑤舌淡。具备2项主症及2项次症。（3）阴虚证。主要症状①五心烦热；②口干咽燥；③舌红或少苔、无苔；④脉细数。次要症状：①午后/夜间潮热；②便结而尿短赤；③盗汗。具备3项主症和1项次症。（4）阳虚证。主要症状①全身或局部畏寒或肢冷；②面足虚浮；③舌淡胖苔润；④脉沉迟微。次要症状①夜尿频多；②便溏而尿清长。具备3项主症（其中第1条为必备）和1项次症。

1.5.2 实证：（1）血瘀证。主要症状①刺痛，痛有定处；②脉络瘀血（口唇、面色、皮下、爪甲紫黯）；③脉涩或沉弦、弦迟。次要症状①肌肤甲错；②肢体麻木；③健忘。具备2项主症，或1项主症和2项次症。（2）寒湿证。主要症状①脘腹痞闷；②口淡不渴；③口腻；④食少纳呆；⑤大便溏泄；⑥苔白腻或白滑。次要症状①头身困重或怯寒；②腹痛肠鸣；③肢体浮肿；④脉濡缓或细缓。具备3项主症（舌苔必备）或2项主症（舌苔必备）和2项次症。（3）气滞证。主要症状①胸闷或腹胀；②窜通或痛无定处；③脉弦。次要症状①嗳气或矢气或肠鸣增多；②易怒或易急躁。具备2项主症和1项次症。（4）湿热证。主要症状①脘腹胀闷；②食少纳呆；③大便溏而不爽；④口渴少饮；⑤舌红；⑥苔黄腻。次要症状①肢体困重；②身热不扬或汗出不解；③恶心欲呕；④身目发黄色鲜明；⑤脉濡数。具备3项主症（舌象必备）或2项主症（舌象必备）和2项次要症状。

1.5.3 脏腑证候：（1）脾虚证。①大便溏泄；②食后腹胀、喜按；③面色萎黄；④食欲减退；⑤肌瘦无力。具备其中3项症状。（2）肾虚证。①腰脊酸痛（创伤性除外）；②胫酸膝软或足跟痛；③耳鸣耳聋；④发脱或齿摇；尿后有余沥或失禁；⑤性功能减退、不育、不孕。具备其中3项症状。（3）肺虚证。①久咳、痰白；②气短喘促；③易患感冒。具备其中2项症状。（4）心虚证。①心悸、胸闷；②失眠或多梦；③健忘；④脉结代或细弱。具备其中2项症状（其中第1项必备）。（5）肝虚证。①头晕目眩；②肢体麻木；③急躁易怒或抑郁喜叹息；④双目干涩。具备其中3项症状。

1.6 KPS和体质指数评估

KPS常用来评估肿瘤患者功能状态，根据患者自主活动能力、生活自理能力等级进行评估，以10分为一个等级进阶，共分为11个等级，评分范围从100分逐步降至0分。本研究根据BMI将患者分类：BMI<18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。

1.7 甲状腺功能水平评估

收集入组患者当日或次日的甲状腺功能检测结果，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）。

1.8 信息采集和质量控制

由经过培训的2位研究者进行患者筛选，研究者向符合纳入、排除标准的患者充分解释本研究目的、过程和参与调查可能存在的风险，患者签署知情同意书后正式开展调查。为保证研究质量，患者在研究者及1名肿瘤科主治医师指导下独立或由调查者协助完成量表

填写。

1.9 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x-±s）描述，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，计数资料以［例（%）］表示。采用Spearman秩相关分析探讨RPFS-CV疲乏评分与甲状腺功能指标的相关性，采用点二列相关分析探讨RPFS-CV疲乏评分和甲状腺功能指标与CRF中医证候的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究最终纳入159例CRF患者，男85例（53.5%）、女74例（46.5%），年龄22～89岁。常见的肿瘤种类依次为肺癌（50例，31.4%）、乳腺癌（23例，14.5%）、头颈部肿瘤（21例，13.2%）、直肠癌（21例，13.2%）、结肠癌（18例，11.3%）；中位确诊年限为2.15（3.16）年；109例（68.6%）患者带瘤生存，88例（55.3%）患者发生了复发转移，40例（45.5%）患者为局部复发，38例（43.2%）患者为寡转移，中位转移年限为1.50（2.83）年；91例（57.2%）为晚期患者，101例（63.5%）患者接受过抗肿瘤治疗，57例（35.8%）患者接受化疗，患者一般资料见表1。

表1 CRF患者一般資料（n=159）

Table 1 General information of CRF patients

一般资料 例数 百分比（%） 一般资料 例数 百分比（%）

性别 瘤体状态

女 74 46.5 无瘤生存 50 31.4

男 85 53.5 带瘤生存 109 68.6

年龄 复发转移

<30岁 1 0.6 无 71 44.7

30～50岁 26 16.4 有 88 55.3

51～70岁 91 57.2 复发转移数目

71～90岁 41 25.8 局部复发 40 45.5

BMI 寡转移 38 43.2

<18.5 kg/m2 12 7.5 ≥2个部位 10 11.4

18.5～23.9 kg/m2 84 52.8 转移年限

24.0～27.9 kg/m2 57 35.8 <1年 48 58.5

≥28.0 kg/m2 6 3.8 1～3年 25 30.5

运动习惯 >3年 9 11.0

<3次/周 6 3.8 目前分期

≥3次/周 100 62.9 早中期 64 40.3

不规律 33 20.8 晚期 91 57.2

从不运动 20 12.6 未知 4 2.5

婚姻 疾病治疗阶段

无配偶 15 9.4 确诊未治疗 9 5.7

有配偶 144 90.6 围西医治疗期 127 79.8

肿瘤种类 随访期 23 14.5

肺癌 50 31.4 既往是否抗肿瘤治疗

乳腺癌 23 14.5 是 101 63.5

头颈部肿瘤 21 13.2 否 58 36.5

直肠癌 21 13.2 目前主要治疗方式

结肠癌 18 11.3 无 6 3.8

妇科肿瘤 9 5.7 化疗 57 35.8

胃癌 6 3.8 放疗 20 12.6

食管癌 3 1.9 靶向 12 7.5

肝癌 2 1.3 中医药治疗 64 40.3

胰腺癌 2 1.3 KPS

其他 4 2.4 ≥80分 120 75.5

确诊年限 <80分 39 24.5

<1年 81 50.9

1～3年 40 25.2

>3年 38 23.9

注：KPS=卡氏评分。

2.2 CRF患者的中医证候分布、疲乏评分和甲状腺功能水平

中医证候中，虚证频率超过10%从高到低分别为气虚证、心虚证、脾虚证；实证中出现频次超过20次的从高到低分别为气滞证、寒湿证。RPFS-CV疲乏评分中位数超过4分的证候从高到低分别为寒湿证、气滞证、脾虚证、心虚证、肝虚证、湿热证、气虚证。CRF患者的中医证候分布及其相应的疲乏评分和甲状腺功能水平见表2、3。

表2 CRF患者的中医证候特征及疲乏评分

Table 2 The characteristics and fatigue scores of TCM syndromes in CRF patients

中医证候 RPFS-CV疲乏评分（分）

证候 例（%）a 最小值 最大值 平均值 下四分位数 中位数 上四分位数

气虛证 121（21.9） 0.78 8.66 4.08 2.72 4.01 5.21

血虚证 46（8.3） 1.03 8.67 4.09 2.40 3.95 5.56

阴虚证 25（4.5） 1.03 7.93 3.91 2.54 3.79 5.27

阳虚证 18（3.3） 1.78 8.08 3.91 2.71 3.79 4.71

脾虚证 60（10.8） 1.36 8.67 4.46 2.79 4.35 5.54

肾虚证 54（9.8） 1.18 8.66 4.03 2.43 3.83 5.33

肺虚证 50（9.0） 0.77 8.66 3.95 3.05 3.95 4.76

心虚证 61（11.0） 0.78 8.67 4.27 2.99 4.26 5.44

肝虚证 52（9.4） 1.03 8.67 4.25 2.55 4.06 5.72

血瘀证 7（1.3） 2.27 5.88 3.53 2.38 3.28 3.94

寒湿证 23（4.2） 1.36 8.67 4.61 3.38 4.52 5.75

气滞证 29（5.2） 2.16 8.13 4.48 2.75 4.38 5.8

湿热证 7（1.3） 2.38 4.88 3.83 2.65 4.03 4.83

注：a表示纳入患者多出现2个证候及以上复合证型，此处计算证候频次；RPFS-CV=中文版Piper疲乏修订量表。

2.3 CRF患者RPFS-CV量表疲乏评分与不同中医证候的相关性分析

RPFS-CV疲乏评分与气虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、寒湿证、气滞证呈正相关（P<0.05），RPFS-CV疲乏评分与不同中医证候的相关性分析结果见表4。

2.4 CRF患者RPFS-CV疲乏评分与甲状腺功能指标的相关性分析

RPFS-CV疲乏评分与FT3、T3呈负相关（P<0.05），RPFS-CV疲乏评分与甲状腺功能指标的相关性分析结果见表5。

表4 RPFS-CV疲乏评分与中医证候的相关性分析

Table 4 Correlation analysis between RPFS-CV scale fatigue score and TCM syndrome

项目 r值 P值 项目 r值 P值

气虚证 0.243 0.002 心虚证 0.200 0.012

血虚证 0.092 0.298 肝虚证 0.167 0.059

阴虚证 0.014 0.860 血瘀证 -0.043 0.587

阳虚证 0.012 0.438 寒湿证 0.191 0.017

脾虚证 0.290 <0.001 气滞证 0.181 0.023

肾虚证 0.075 0.346 湿热证 -0.003 0.970

肺虚证 0.040 0.600

表5 疲乏评分与甲状腺功能指标的相关性分析

Table 5 Correlation analyses between fatigue scores and thyroid function level

项目 rs值 P值 项目 rs值 P值

FT3 -0.237 0.003 T4 0.082 0.312

FT4 0.008 0.920 TG-Ab -0.036 0.656

TSH 0.045 0.575 TPO-Ab -0.019 0.813

T3 -0.160 0.047

2.5 CRF患者不同中医证候与甲状腺功能指标的相关性分析

气虚证与T4、肾虚证与TPO-Ab、气滞证与FT4呈正相关（P<0.05），湿热证与T3、T4呈负相关（P<0.05），中医证候与甲状腺功能指标的相关性分析结果见表6。

3 讨论

中医药首倡对人群进行证候分层后处方治疗，与当下精准医学理念不谋而合。中医整体调节的特色和辨证论治的优势，尤为契合精准医学背景下CRF需综合各因素多角度调治的疾病特点和个体化诊疗的现实需求，本团队认为综合证候的宏微观特点对CRF人群进行分层而后选择不同中医治疗方案有可能突破疗效瓶颈。既往本研究团队探索了气血两虚型CRF患者和血常规之间的关系，并采用机器学习的方法初步将气血两虚型CRF患者分为3类人群。既往研究表明CRF常伴随代谢障碍和能量失衡，而甲状腺在调节机体能量代谢方面发挥关键作用［8］。因此，本研究以HPTA轴的神经内分泌紊乱为切入点，探讨不同证候与甲状腺功能指标之间的关系，以期为中医在CRF人群分类和中西医结合诊疗方面提供思路和参考。

本研究发现CRF主要表现为虚证，以气虚、心虚和脾虚常见，与既往研究一致［7］。与既往研究有所不同，此次调查显示寒湿证、气滞证等实证在CRF中也较为常见，并且这些实证与更高的疲乏评分有关。中医认为“阴盛则阳病”，“寒”与“湿”皆为阴邪。当体内阴寒偏盛时，容易伤害阳气，导致机体新陈代谢缓慢，出现恶寒倦卧、精神萎靡等症状。同时，湿邪重浊，侵袭人体，可导致全身无力、肢体沉重、失眠或嗜睡、活动困难等表现。此外，湿性黏滞的特性导致病程长且反复发作，与CRF的疾病特点相似。在临床实践中，常采用中药热敷、热敏灸等疗法治疗CRF，提示通过调整体内阴阳平衡、促进能量代谢的方法，可有效缓解CRF患者的不适症状［9］。CRF与肿瘤及肿瘤治疗密切相关，患者常因抗肿瘤治疗带来的不适、手术引起的形体改变和经济负担等而出现心理或情绪问题［10］。情志不畅常是气机郁滞的重要原因，本研究显示气滞与较高的疲乏评分有关。这提示今后治疗CRF时，除了注重補益虚证，还应注重疏调实证，补调结合方可鼓邪外出，从而达到治疗和缓解CRF的目的。

本研究结果显示，CRF患者疲乏程度的增加可能与FT3和T3降低有关。从生理角度分析，T3和FT3在能量代谢调节、蛋白质合成和热能调节等方面扮演重要角色，降低会导致细胞的代谢速率减慢、能量产生减少，进而引发疲劳感。最近的临床研究也发现甲状腺功能水平与CRF有关联，MAKI等［11］通过横断面研究发现，FT3可以作为甲状腺癌术后疲劳和老年人疲劳的重要预测因子。此外，本研究还发现，CRF患者的疲乏评分与FT3的相关性高于T3，这可能是因为FT3是游离在血液中的活性部分，灵敏度更高，不受甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）的影响，能更真实反映甲状腺的功能状态。这些研究为进一步探究甲状腺功能与疲乏的关系提供了新的机制基础，未来通过纵向的干预性研究，或许能够验证特定甲状腺功能指标与CRF的关联性，从而使得调节甲状腺功能成为缓解CRF症状的一种可行途径。

甲状腺在调节机体能量代谢方面具有至关重要的作用，先前的研究指出，甲状腺功能异常可能在CRF中可发挥着关键角色。本研究进一步揭示，不同甲状腺功能水平的CRF患者呈现不同的证候特征，较低的T4水平与气虚证有关。T4由甲状腺直接分泌，可直接反映甲状腺功能状态，既往研究表明气虚是CRF最常见的证候，同时也是导致疾病发生的风险因素［12］。这提示在遇到出现气虚表现伴T4水平下降的患者时要警惕CRF的可能，针对这类人群，选用既具补气功效又具调节T4水平的药物可能有利于预防疲乏症状的发生或降低疲乏程度。此外，研究显示气滞证主要与较低FT4水平相关。较低的FT4水平主要与甲状腺的低代谢状态有关，而气滞证则是脏腑功能下降和能量代谢异常的病机本质。这与本团队之前发现的气滞证与较高疲乏评分的结果相一致，进一步印证了气滞证与CRF疲乏症状的关联。另外，本研究发现肾虚与TPO-Ab存在显著的关联。中医认为，“肾为先天之本”，主藏精，肾虚意味着人体精气不足，免疫功能低下，而甲状腺过氧化物酶的升高可能反映了人体免疫系统对甲状腺组织的攻击。此外，有研究表明TPO-Ab通常与甲状腺自身免疫性疾病相关，其升高表示异常的免疫识别，高浓度的TPO-Ab是甲状腺功能减退的危险因素［13］。研究还发现，与其他证候不同，湿热证与T3、T4呈现负相关关系。中医认为“湿邪”是癌症的发生、发展、侵袭、转移的土壤，有学者提出湿热证本质可能与肿瘤微环境改变和能量代谢下降有关［14］。佟俪等［15］、吴仕九等［16］研究发现，湿热证与氧化反应增多与抗氧化功能减退有关。因此，猜想湿热证可能会影响T3、T4的合成和释放，导致甲状腺功能减退，进而影响人体的新陈代谢和能量代谢。对于这部分患者，或许应该从改善湿热状况和提高能量代谢入手。

本研究存在以下局限性。首先，本研究为单中心的横断面调查，样本量相对较小，因此未能进行CRF、中医证候和甲状腺功能指标的回归分析，探索其影响关系。其次，由于是横断面研究，无法证实因果关系，有必要进一步展开分析性研究探讨因果关系。最后，本研究采用的量表为他评量表，不排除患者对某些结果进行修饰的情况。虽然量表进行了汉化，但在具体应用过程中仍发现存在语义和文化差异。未来的研究中，可尝试采用更符合当地文化和语言背景的量表进行研究。此外，受到研究条件限制，未能应用中医四诊仪等仪器辅助辨证，以支撑中医辨证的结果。本研究未对甲功异常患者进行特别深入的分析，也未进一步探索CRF复合证候的特性。在进一步的研究中，将更加系统地探讨这些方面的关系，以期能够提供更准确、全面的临床参考。

4 小结

综上，本次调查显示CRF常见虚证，同时也可出现寒湿、气滞等实证。气虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、寒湿证和气滞证与较高的疲乏评分有关，而较低的FT3和T3水平与较高的疲乏评分相关。气虚证与T4、肾虚证与TPO-Ab、气滞证与FT4呈正相关，而湿热证与T3、T4呈负相关。本研究结果初步揭示了甲状腺功能指标与CRF及其不同中医证候之间的可能联系，进一步研究将有助于深入理解这些关联，并推动中医和西医在CRF管理中的协同发展。

作者贡献：谷珊珊负责研究资料的收集和整理，进行统计学分析并绘制图表，论文构思和原稿撰写；付力、王晶惠、郭欣煜参与文章构思与设计、数据收集与管理；许云负责论文修订、质量控制及审校，对论文整体负责。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2023-07-31；修回日期：2024-02-21）

（本文编辑：邹琳）