维持性血液透析患者带隧道带涤纶套导管护理的最佳证据总结

祁滢滢,梁新蕊,李晶晶,周晓冬,赵琦琦,谢妍

(海军军医大学第一附属医院 血液净化中心,上海 200433)

根据美国肾脏病资料系统2022年报告,目前血液透析仍是全球终末期慢性肾脏病(end stage renal disease,ESRD)最常见的治疗方法之一[1];而截止2022年底,中国研究数据服务平台,中国血液透析患者总数居全球首位。随着近年来大量血液透析导管护理相关高质量文献的发表,以及“患者优先”“生命计划”理念[2]的倡导,不断突出维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中心静脉导管(central venous catheter,CVC)的重要性。根据美国肾脏数据报告,目前首次血液透析患者CVC使用率达80%,而带隧道带涤纶套导管(tunnel-cuffed catheter,TCC)作为CVC类别中安全性较高的一种通路[3-4],目前单独聚焦性研究较少,多数包含于CVC护理中讨论。本研究旨在运用循证的方法,系统检索文献,经过溯源、归纳、评价、总结得出最佳证据,应用于维持性血液透析TCC使用患者,为有效预防TCC相关并发症的发生、提高血液透析充分性、保护患者生命安全提供科学循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过MeSH检索确定主题词与关键词,英文检索关键词为:“hemodialysis/blood purification/maintenance hemodialysis/renal replacement therapy/CRRT/critical patients”“catheter/central venous catheter/vascular access/tunnel cuffed catheter”“guidelines/evidence summaries/community standards/expert consensus/systematic reviews/Meta analysis”;中文检索关键词为:“血透/血液透析/维持性血液透析/血液净化/肾脏替代治疗/连续性肾脏替代治疗/危重症患者”“导管/中心静脉导管/血管通路/带隧道带涤纶套导管”“指南/证据总结/团体标准/专家共识/系统评价/Meta分析”,依据循证资源检索“6S”模型[5],共检索了16个数据库及杂志官方网站:Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亚循证卫生保健中心 (Joanna Briggs Institute,JBI)、PubMed、Medline、SinoMed、维普数据、中国知网、中华护理学会官网、英国肾脏病协会(The UK Kidney Association,UKKA)官网等,检索期限为建库至2023年7月。检索式:(“血透” OR “血液透析 OR 血液净化”OR “肾脏替代治疗 OR CRRT OR 危重症患者” AND (“导管” OR “置管”OR “中心静脉导管”OR “血管通路”AND(“指南” OR “证据总结”OR“团体标准” OR“专家共识”OR “系统评价”OR “Meta分析” )

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准:(1)研究对象:以TCC作为通路的MHD成年患者、家属及护理人员;(2)文献类型:近5年的最新版临床决策、系统评价、指南、专家共识和证据总结;(3)研究内容:导管护理、风险评估、感染预防等;(4)语言限定:中英文文献。排除标准:(1)儿童;(2)直译或重复发表的文献;(3)无法获得全文;(4)质量评价不合格。

1.3 文献质量评价 (1)指南评价采用2012版AGREE Ⅱ(the appraisal of guidelines for research and evaluation instrument)[6]量表;(2)专家共识采用2017年JBI循证系统评价方法学质量评价工具[7];(3)临床决策与证据总结采用证据总结评价工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)[8];(4)系统评价采用AMSTAR2[9]工具进行质量评价。

1.4 质量评价过程 由2名经过系统化培训后的研究者独立进行质量评价,如出现分歧,由第3名循证专家独立质量评价后根据优先原则共同讨论达成共识。

1.5 证据整合与分级 遵循“内容重复:进行提炼概括;内容互补:整合关键信息;内容冲突:选择高级别、高质量、新发表的内容;独立型条目:保留原始表达;剔除条目:与主题无关或与我国临床实际情况不符者”的原则进行证据整合,参照2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[10]进行预分类,根据证据FAME属性(有效性、可行性、适宜性和临床意义)差异进行评价,确定最终推荐级别。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 共检索5347篇相关文献,根据纳入排除标准进行选择,最终纳入文献15篇,其中包括7篇指南[2,11-16],6篇专家共识[3,17-21],1篇系统评价[22],1篇证据总结[23]。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 系统评价的质量评价结果 根据AMSTA2评价标准所有条目均为“是”,质量较高予以纳入。

2.2.2 指南质量评价结果 质量评价结果见表2。

表2 纳入指南质量评价结果

2.2.3 专家共识的质量评价结果 除第9条“是否对可能的发表偏倚进行评估”,评价结果为“不清楚”,其余条目均为“是”,研究设计较完整,质量水平较高,予以纳入。

2.3 证据汇总与描述 最终纳入文献15篇,由3名循证护理专家、1名血液净化护理专家、3名血液净化专科护士、1名临床专科教授组成专家团队,采用专家会议法进行证据梳理提炼,最终总结出:评估与监测、冲管与封管、消毒与换药、并发症管理及质量改进五个主题,形成31条最佳证据,见表3。

表3 MHD患者TCC护理最佳证据总结

3 讨论

3.1 坚持准确、及时、全面的评估与监测 第1～5条证据总结了基本病情、导管出口处情况、导管功能、并发症的发生这4个方面MHD患者TCC评估与监测重点,突出了透析前、换药时、过程中3个重要干预时机。透析前强调整体评估病情、局部情况、导管功能、治疗方案等方面。透析前及换药时重点观察导管相关感染情况,这包括但不限于:红斑、水肿、疼痛、压痛或渗液、涤纶纤维环或皮下积液、出口部位或口袋上方硬化、皮肤破裂和/或体温升高等情况[12]。观察有无胸壁静脉曲张及导管打折、夹子未闭、外体破裂、肝素帽脱落、固定不良等情况[20]。过程中根据英国肾脏协会[16]提出的“STOP”原则,即安全(safety,S)、固定(taping,T)、观察(observation,O)及压力监测(pressure monitoring,P),对TCC移位/滑脱进行管理,建议每月风险评估,识别高危因素后进行针对性的宣教。在保护隐私的前提下,保持置管部位始终可见,并在每次透析前或换药时进行导管长度测量,比对置管时记录数据。建议使用固定装置及压力监测装置监管。

3.2 严格应用标准冲封管技术 第6～12条证据总结了MHD患者TCC冲管及封管的规范化要求。采用国际标准冲封管技术:脉冲式冲管,平稳式正压封管[13],并严格按照管腔容量推注封管液。平稳式封管技术与以往提出的“弹丸式”不同,能有效保证更精准的推注量,防止液体溢出,与《静脉治疗护士临床工作手册》中提出观点相符。遵医嘱选择合适的封管液及封管频次:(1)无禁忌证者:推荐使用10 U/ml肝素钠稀释液封管,封管频次与治疗频次一致[17]。(2)存在肝素禁忌证者:推荐使用低浓度4%枸橼酸钠溶液封管,避免诱发心律失常,封管频次与治疗频次一致[26]。(3)存在血栓形成风险者:采用10万单位尿激酶溶液封管或20～30万单位尿激酶静脉注射[12-13,19]。(4)存在感染高危因素的TCC患者:可考虑使用抗菌素封管并注意配伍禁忌[12]。一项纳入52项RCTs的系统评价研究[29]显示,米诺环素-乙二胺四乙酸是目前预防导管相关血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)和出口部位感染最有效的抗菌素封管液,但不推荐常规使用[18]。

3.3 强化落实消毒与换药护理要求 第13～21条证据从标准无菌技术、消毒剂的选择与使用、敷料的选择与使用、导管接头的护理、抗菌软膏的使用这四个方面的要点进行阐述。

3.3.1 严格执行标准无菌技术 第13条证据重点提出了无菌非接触技术(asepicnon touch technique,ANTT) 概念,进一步将无菌技术的实践与教育标准化,确保在进行所有侵入性操作时都能达到无菌[13]。ANTT是一种基于保护关键部位及关键部件为初衷的无菌技术理念,通过将个人防护和手卫生等标准预防措施与非接触技术、无菌区域管理、无菌物品管理相结合来实现。由于MHD患者TCC护理属于涉及数量少或较小关键部件的简单短时(<20 min)操作,建议按照ANTT分类中的标准ANTT实施。护理人员在实施前需进行规范化培训,并定期进行胜任力考核。2021版血液净化标准操作规程[12]对带有TCC的血液透析患者双人上下机操作模式的运用进行了明确规定,对操作者和辅助人员具体权责进行了细分,但如何完善人员统筹、耗材管理、安全保障等方面工作,真正落实于临床,需要我们进一步重点关注。

3.3.2 消毒剂的选择与使用 2%葡萄糖氯己定溶液目前仍作为首选消毒剂,强调规范不同部位消毒办法:(1)导管接头部位:每次连接或断开时均需用力多方位机械性消毒导管口及外体部分不低于30 s后自然待干,尽量缩短暴露时间[2]。(2)置管处皮肤:推荐每2～3 d在上机前和下机时分别进行两次消毒换药[12],但这两个时机存在人员流动性大,操作密集、病情变化大等特殊性,是否改变为上机前简单换药(满足评估需要),透中全面换药(满足无菌消毒需要),值得我们进一步研究探讨。

3.3.3 敷料的选择与应用 敷料的选择需结合患者过敏史、皮肤状况、病情发展、患者意愿、医护临床综合判断,其中没有足够的证据证明使用透明敷料与不透明敷料在导管相关感染方面的差异[2],但若出现导管相关皮肤损伤(catheter-associated skin injury,CASI)[13]则首选无菌纱布敷料,其次为水胶体等治疗型敷料[26]。

3.3.4 导管接头的护理 研究[28]显示,导管内(导管接头)是TCC发生CRBSI的主要进入途径,推荐使用分隔膜接头,但由于经济成本和耗材管理等问题,目前仍未得到广泛使用。

3.3.5 抗菌软膏的使用 KDOQI指南[2]强调了,在MHD患者TCC出口处局部使用抗菌软膏的合理性与必要性,如聚维酮碘抗菌软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B软膏,或三重抗生素软膏(杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B)。不推荐使用莫匹罗星软膏,易使患者产生药物抵抗,并对聚氨酯导管造成潜在损害[2,11]。

3.4 共同决策并发症的集束化管理 第22～29条证据重点阐述了感染和导管功能不良这两种MHD患者TCC常见并发症的共同管理决策。

3.4.1 有效控制和监测感染的发生 建立感染控制小组,纳入质量控制标准,优化信息化监管机制。强调以TCC作为通路的MHD患者合并存在以下情况时:(1)发生感染后明显影响预后的危重症患者;(2)存在反复导管感染史;(3)常规防治后感染率仍高于预期目标,建议采用米诺环素/利福平、氯己定/磺胺嘧啶银等抗菌导管,能有效减少导管定值菌的繁殖和迁移,降低CRBSI发生率。发生或高度怀疑CRBSI时,应立即停止治疗并采集外周静脉和导管各管腔血液进行血培养,同时初始经验性使用抗生素后根据培养物的敏感性调整包括全身静脉用药、抗生素封管方式在内的抗感染方案。若仍不能有效控制,及时拔除并留取尖端培养[2]。鼻腔作为较隐匿的细菌定植部位,需要求患者在导管护理操作时头偏一侧并正确佩戴口罩,定期评估黏膜完整性,避免鼻腔带菌状态。

3.4.2 有效控制导管功能不良的进展 共同参与对导管功能不良情况的持续性评估,争取做到早发现、早治疗。血栓形成造成血管狭窄的TCC患者:建议尝试小剂量注射器轮替回抽和轻推、降低透析血流速度、反接导管的措施缓解症状[12]。若效果不佳,遵医嘱使用尿激酶、阿替普酶等溶栓剂初始治疗[2]。如存在抗凝禁忌症或治疗无效,同时合并CRBSI情况时应立即拔管[17]。

3.4.3 强化其它导管功能问题的预防 MHD患者存在病情的发展性、突发性、合作性、综合性等特点,需强化对空气栓塞、嵌断综合征、导管相关皮肤损伤、导管移位或脱出、导管和导丝栓塞、胸壁静脉曲张等其他特异性并发症的预防。严格遵循2021版血液净化标准操作规程[12]规定,定期进行血检验,完善影像学检查,及时评估病情发展,不断优化治疗方案,形成可持续发展的护理管理目标。

3.5 完善质量改进措施 第30～31条证据针对医护人员、患者及照顾者两种不同的导管护理责任人群,整合出各自需重点强化的持续性质量改进措施,最终制定出护理者培训教育、家庭导管护理、居家科学锻炼3个方面的持续性质量改进计划。得益于数字化的深入发展,数智赋能的理论价值逐渐被大众熟知,希望能更好地辅助于MHD患者TCC护理持续性质量改进的测量、评价、干预等方面的精准定位,形成更加有效及时的应答模式[27]。

4 小结

本研究基于JBI循证研究模式,纳入了目前国内外MHD患者TCC护理的高质量文献并进行质量评价和分级,提炼整合相关证据,最终提出最佳证据。本研究过程严谨,具有良好的科学性,充分聚焦MHD患者TCC护理内容。今后,可进一步开展下列研究如,进行多维数据的准确测量和评估,形成MHD患者TCC不良情况发生的患者画像,定义特殊目标人群,明确护理管理重点,形成系统化干预措施,最终形成基于数智化理论的维持性血液透析TCC置管患者健康管理系统。