某三甲医院住院费用结构变动和关联分析

杨姣

摘要： 本文以2018～2022年云南省某三甲医院患者次均住院费用的结构变动度和灰色关联分析为例， 探究患者次均住院费用结构变动情况和关联性， 以期为合理控制住院费用增长、 减轻群众就医负担、 优化费用结构和促进医院高质量发展提供科学依据和有益参考。

关键词： 住院费用； 结构； 贡献率； 关联分析

DOI：10.12433/zgkjtz.20240543

党的十八大以来， 以习近平总书记为核心的党中央将深化医疗改革纳入全面深化改革统筹推进， 着力解决“看病难”“看病贵”等一直被列为深化医药卫生体制改革的重点难点问题。

本文对云南省某三甲综合医院近五年来患者次均住院费用的变动及关联情况进行了分析， 结果表明， 该三甲医院2018～2022年次均住院费用年均增长率为0.81%， 总结构变动度为18.51%， 耗材费用、 药品费用结构变动值的绝对值较大， 结构变动贡献率最高的是耗材费用， 其次是药品费用、 医疗费用， 三者累積贡献率达90.02%； 灰色关联分析显示， 对次均住院费用影响程度从大到小的依次为耗材费用、 药品费用、 医技费用、 医疗费用、 护理费用、 其他费用。由此可知， 药品费用已得到有效控制， 但耗材费用逐年上升， 结构变动贡献率最大， 加权关联度最大， 因此， 仍需加强耗材费用管控。同时， 由于医疗费用占比呈下降趋势， 应合理测算医疗服务价格， 建立公平、 高效的绩效考核分配体制， 促进医院的高质量发展。

一、 资料与方法

（一）资料来源

本研究基于云南省某三甲医院2018年1月1日至2022年12月31日疾病诊断相关分组系统（BJ-DRGs）数据库， 以期间全部出院患者的次均住院费用及费用构成为研究对象。

（二）研究方法

1.结构变动度分析法

结构变动度分析法常被用于分析住院费用， 通过异常变动定位到异常费用构成项目， 有针对性地进行分析与解决。该方法主要通过结构变动值、 结构变动度、 变动贡献率三个指标， 分析次均住院费用的构成变化及特征。

结构变动值（Value of  Structure Variation， VSV）指各费用项目构成比期末值与期初值之差， 反映各费用项目变动的程度和方向。

结构变动度（Degree of  Structure Variation， DSV）为各费用项目结构变动值的绝对值总和， 反映各费用项目的总体变动情况。

变动贡献率（Rate of  Structural Change， CSV）是各费用项目结构变动值的绝对值占结构变动度的百分比， 反映各费用项目结构变动对总体变动的贡献情况。

2.灰色关联分析法

灰色关联分析法通过计算次均住院费用内部各费用项目间的关联程度， 用于分析各费用项目与次均住院费用的相似或相异程度。灰色关联度数值越大， 说明该费用项目与次均住院费用的关联度越大， 反之， 则关联度越小。

灰色关联分析的具体计算步骤如下：

（1）确定次均住院费用为参考数列X0， 各费用项目为比较数列Xi。

（2）对参考数列和比较数列进行均值化处理。

（3）求参考数列与比较数列的绝对差值， 记为Δ0i（k）。求绝对差数列的最大值Δ（max）和最小值Δ（min）。

（4）求灰色关联系数ξ（Xi）， 其中， [ρ]为分辨系数， [ρ]＞0， 通常取0.5。

[ξXi=△min+ρ△max△0iK+ρ△max]  式（1）

（5）用层次分析法求各费用项目的权重。

（6）将分散的关联系数求平均值得到关联度， 再进行加权处理， 最终得出加权关联度值。

（7）加权关联度值按降序排列， 影响程度按顺位依次减小。

二、 结果

（一）基本情况

该三甲医院2018～2022年住院患者626114人次， 住院费用总计87.38亿元， 逐年次均住院费用分别为14055元、 12601元、 13981元、 14505元、 14515元， 总体呈缓慢增长态势， 年均增长率为0.81%。2018～2022年次均住院费用构成中， 耗材费用占比最高， 呈逐年上升趋势； 药品费用占比排名第二， 整体呈下降趋势； 医疗费用占比排名第三， 自2019年起呈逐年下降趋势； 医技费用占比排名第四， 自2019年起呈缓慢下降趋势； 前四位费用项目占比合计96.57%， 护理费用和其他费用不同年份均有波动， 但占比较低。见表1。

（二）次均住院费用结构变动分析

该三甲医院2018～2022年患者次均住院费用总的结构变动度为18.51%， 其中， 2018～2019年结构变动度最大， 为13.89%； 2021～2022年结构变动度最小， 为2.50%。2018～2022年， 耗材费用、 药品费用结构变动值的绝对值较大， 耗材费用结构变动值呈正向变动， 药品费用、 医疗费用结构变动值呈负向变动。见表2。

该三甲医院2018～2022年患者次均住院费用结构变动贡献率最高的是耗材费用， 其次是药品费用、 医疗费用， 累积贡献率达90.02%。除2018～2019年贡献率排名前三的为药品费用、 耗材费用、 医技费用外， 其他年份贡献率排名前三的均为耗材费用、 药品费用、 医疗费用。见表3。

（三）住院患者次均费用灰色关联分析

根据加权关联度大小排序， 该三甲医院2018～2022年对患者次均住院费用影响程度从大到小的依次为耗材费用、 药品费用、 医技费用、 医疗费用、 护理费用、 其他费用。见表4。

三、 结果分析

（一）严格管控耗材费用增长

该院耗材费用占比五年来一直呈上升趋势， 由21.04%升至28.77%， 结构变动值正向变动， 变动度最大， 对次均住院费用的结构变动影响最大， 灰色关联分析也显示， 其对次均住院费用的影响程度最大， 这和国内其他研究结果基本一致。造成这一情况的原因之一可能是该院收治的患者疾病治疗难度、 复杂度较大， 五年来， DRG平均权重由1.01升至1.19， 其收治的重症患者越多， 消耗的高值材料越多。此外， 随着新技术、 新诊疗业务的开展， 临床需要更多高端、 先进的材料， 耗材费用必然增加。本研究结果显示， 该院控制次均住院费用增长的首要方法是严控耗材费用。2019年10月， 云南省出台了取消公立医疗机构耗材加成政策， 该院于2019年12月25日零时起取消耗材加成， 但耗材费用占比仍呈现上升趋势。因此， 应从源头控制耗材采购成本， 引进耗材实时核销信息系统， 高效管理高频使用及高值材料， 同时引入科室成本考核， 加强科室耗材成本控制， 以提高耗材使用率。当然， 新技术、 新诊疗业务发展所需的特殊高值耗材， 其合理使用应得到支持。

（二）合理控制药品费用增长

2018～2022年间， 该院药品费用占比降到国家要求的30%以下， 年均下降4.06%。药品费用的结构变动度排名第二， 其占比对次均住院费用的结构变动影响排名第二， 灰色关联分析也显示， 这是影响次均住院费用的第二大单项费用。在国内其他研究中， 药品费用关联度均排名第一。分析原因可能是： 自2017年7月29日零时起， 昆明地区城市公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）， 所有药品实行零差率销售； 2018年国家开始实行药品集采， 国家卫生健康委在2019年和2023年两次发布重点监控合理用药目录， 要求医疗机构对目录内药品的使用进行重点监控。在上述一系列政策的推动下， 该院药品费用占比得到有效控制。该院应持续规范集采药品流程， 开展成本管理、 使用管理， 将药占比作为医疗质量考核的核心指标， 以提高用药的安全性、 高效性和合理性。

（三）合理调整医疗服务收费

2018～2022年， 该院医疗费用呈现缓慢下降趋势， 占比较低， 仅为23.59%， 结构变动度/贡献率排名第三， 对次均住院费用的影响程度排名第四。追溯原因， 2017年7月21日， 云南省物价局、 云南省卫计委、 云南省人社厅联合印发《关于昆明地区城市公立医院全部取消药品加成同步调整部分医疗服务价格的通知》， 要求提高154项体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格， 2019～2022年新增335个医疗服务价格项目。结合本研究结果可推测， 该院在取消药耗加成后， 医疗费用并未充分体现医务人员的劳动价值。因此， 该院应制定高效的绩效考核分配方案， 鼓励医务人员开展新技术、 新业务， 科学测算医疗服务成本， 及时申报新的医疗服务项目， 使医务人员多劳多得、 优绩优酬， 从而充分调动医务人员积极性。

四、 结语

总体来看， 该院2018～2022年次均住院费用增长缓慢， 年均增长率低于大多数同级别医院水平， 耗材费用、 药品费用、 医疗费用是影响次均住院费用增长的主要因素。由此说明， 取消药品、 耗材加成后， 药品费用占比得到控制， 但耗材费用占比仍在逐年上升。因此， 应多举措管控耗材费用增长。同时， 近年来， 云南省多次新增/提高医疗服务价格， 但该院医疗费用却呈下降趋势， 说明医疗服务价格的调整并未有效激励医务人员。因此， 需从多方面入手， 建议继续加强耗材的采购及使用管理， 合理测算医疗服务价格， 建立公平、 高效的绩效考核分配体制， 充分调动医务人员的积极性， 进而促进医院的高质量发展。

参考文献：

[1]王瑞宇，张钰璐，郑静，王靖，何作顺，谷仕艳.某院2018-2021年住院患者住院費用结构变动度分析[J].中国病案，2023（03）： 45.

[2]于晶尧，张志豪，李扬，路阳，吴雪莹，武雨.新疆某县级医院次均住院费用的灰色关联分析及趋势预测[J].中国病案，2023（06）： 77.

[3]国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[J].中国医疗保险，2016（12）： 42.

[4]吴晓云，汤学民，刘雪燕，郑银雄，俞长荣.基于灰色关联分析的深圳市某三甲医院住院费用长期变动趋势研究[J].中国医院统计，2020（04）： 295.

[5]梁珍珍，张红妹，席明晓.公立医院综合改革背景下河南省某三甲公立医院次均费用变动情况分析[J].卫生软科学，2021（07）： 11.

通讯作者： 王碧君