超声引导下腰骶干联合胸12 椎旁神经阻滞行髋关节置换术1 例报道

周慧燕 贺茹依 孙焕焕 鲁旭 应海峰

髋部骨折是临床常见的骨折类型，积极的外科治疗通常可以改善预后。然而老年患者术前常合并多种基础疾病，全身麻醉对此类患者全身系统影响较大，而椎管内麻醉由于术前抗凝、神经压迫和腰椎退行性病变等实施存有风险。超声引导下神经阻滞目前在临床应用广泛，腰骶丛神经阻滞用于髋部骨折手术，可通过直接作用于神经根从而阻滞术侧肢体，具有十分显著的麻醉效果，同时对血流动力学影响较小[1]。本例患者采取超声联合神经刺激仪行腰骶干、胸12椎旁神经阻滞麻醉，效果确切，预后良好。

1 临床资料

患者，女性，67 岁，因“外伤致左髋部疼痛、畸形、活动受限6 h”入院。患者于6 h 前行走时不慎摔倒，臀部着地，当即感左髋部疼痛，呈持续性剧烈疼痛，难以忍受，移动肢体时疼痛明显加剧，患肢局部畸形、活动受限，无法自主站立、行走，无趾端感觉麻木等，被家人送至我院就诊。患者既往有“帕金森”病史3年，口服卡左双多巴缓释片治疗，现有口齿含糊，四肢肌力减弱，肌张力增高等相关症状；既往有“腰椎间盘突出”病史（具体不详），自述平时有腰痛、向左下肢放射；否认高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性疾病史，否认药物及食物过敏史。体格检查：身高158 cm，体重61 kg，体温36.8 ℃，脉搏75 次/分，呼吸18 次/分，血压175/86 mmHg，左髋呈屈曲内收、轻度外旋畸形，髋部略肿，左髋关节活动障碍，左下肢骨骼纵向叩击痛（+），较对侧短缩约2 cm；辅助检查：X线骨盆正位（耻骨联合为中心）：左股骨颈骨折；腰椎MRI 平扫：腰4～骶1 椎间盘变性伴突出、腰4～5椎管内狭窄伴神经根受压迫（见图1、图2）；胸部CT：两肺坠积性改变；血气分析：氧分压68 mmHg，二氧化碳分压36 mmHg，氧合指数206 mmHg ；心电图：窦性心动过速，心率为111 次/分；余检查未见明显异常。诊断：左股骨颈骨折。给予腰骶干联合胸12椎旁神经阻滞下行左侧人工股骨头置换术。

图1 腰椎磁共振矢状位图

图2 腰椎磁共振水平位图

患者入室后开放上肢静脉通路，常规心电监护，无创血压152/79 mmHg，心率90 次/分，氧饱和度96%，随后予面罩吸氧5 L/min，辅助患者取右侧卧位，在超声引导联合神经刺激器下进行腰骶干阻滞，神经刺激器的初始电流设置为1 mA，采用SonoSite 低频凸阵超声探头，并对皮肤和超声探头进行消毒，低频凸阵列探头长轴平行放置于脊柱中线，纵向扫描，识别腰5～骶1 之间后，向外侧横向移动探头，可见高回声线性结构为腰骶韧带，腰骶干即在腰骶韧带深面、腰5 椎体横突与骶骨翼的间隙里，开启彩色多普勒，观察血流信号，采用平面外穿刺技术，避开血管，直到穿刺针接近腰骶干，将神经刺激器连接到该神经上，以进行神经刺激，诱导下肢肌群收缩后，将电流调整至0.5 mA，回抽无血，缓慢注射20 mL 罗哌卡因（0.375%）并间断回抽以避免静脉注射。随后将超声探头长轴放置于胸椎椎旁，识别胸12 棘突及横突，向外侧移动探头，可见高回声线性结构的胸膜，横突和胸膜之间的楔形区域即为胸椎椎旁间隙，开启彩色多普勒模式，观察血流影像，采用平面外技术，穿刺针达到胸椎旁间隙，回抽无血无气体，缓慢注射20 mL罗哌卡因（0.375%）；阻滞完成后20 min 左右，运用针刺法测试阻滞范围和阻滞程度，患者臀上神经支配的臀中肌、阔筋膜张肌区域、臀下神经支配的臀大肌区域、股神经和股外侧皮神经支配的股前外侧区域及坐骨神经、股后皮神经支配的大腿后侧区域皮肤痛觉消失，提示麻醉起效后开始手术，历时85 min，术中出血约200 mL，患者术中生命体征平稳，无诉疼痛及其他不适，术后予氢吗啡酮12 mg+0.9%氯化钠注射液300 mL 自控镇痛泵镇痛，手术完毕送复苏室观察20 min，无恶心呕吐等不良并发症，送回病房，疼痛视觉模拟评分为0 分，术后4 d顺利出院，无相关并发症。

2 讨论

髋关节置换术是髋部骨折有效且常用的外科治疗方法。麻醉是外科手术治疗的重要组成部分，选择合理的麻醉方式对手术的顺利进行及患者预后至关重要。常用的麻醉方式包括全身麻醉和椎管内麻醉，全身麻醉对患者的血流动力学影响较大。本例患者术前氧合指数206 mmHg提示呼吸功能不全，全身麻醉有可能进一步加重患者呼吸功能不全。而椎管内麻醉能够提供完善的镇痛效果、减少术后肺部并发症，但帕金森患者胸膝体位较难配合，且本例患者术前MRI 示腰4～骶1 椎间盘变性伴突出，腰4～5椎管内狭窄伴神经根受压迫，椎管内穿刺为相对禁忌。因此，神经阻滞是替代全身麻醉和椎管内麻醉的合理选择。超声引导联合神经刺激仪，使单纯神经阻滞行髋关节置换术成为可能[2，3]。与全身麻醉和椎管内麻醉相比，神经阻滞对此类患者行髋关节手术优点有：能够实现完全单侧下肢阻滞且对呼吸、循环影响小，提供良好的围术期镇痛，减少围手术期并发症的发生率，改善长期预后[4]。

髋关节主要由腰骶丛（胸12～骶3）发出的神经支配，关节前后分别由闭孔神经和股神经、臀上神经和坐骨神经支配，而手术切口部位的皮肤受髂腹下神经、臀上皮神经和股外侧皮神经等支配[5]。因此单纯使用神经阻滞有两个原则，一是以完善的腰丛+骶丛神经阻滞为主，二是覆盖胸12、腰1皮区（可选择椎旁/腰方肌阻滞等方法），或者联合使用后外侧切口上缘局部浸润麻醉方法。传统上，阻滞腰骶丛既可以采用从腰2 到骶1 的逐一椎旁神经阻滞，也可以采用双阻滞技术——腰丛联合骶丛阻滞，但这要求多点注射。Bendtsen 等[6]首先报道了超声引导单次注射腰骶丛阻滞用于髋关节手术麻醉，并命名为骶上平移技术（suprasacral parallel shift block，SSPS），局部麻醉药必须注射到骶骨前方、腰大肌后方腰骶干，闭孔神经和股神经所在的间隙里，因此命名为骶前-腰大肌后间隙阻滞。超声引导行骶前腰大肌后间隙阻滞时，取健侧卧位，使用凸阵低频探头（2～5 MHz）沿髂嵴向内侧滑动，见到骶骨后行长轴旁正中扫描，在超声图像上识别腰5 横突和骶骨及两者之间的横突间韧带、腰骶韧带；行平面外穿刺，针尖突破腰骶韧带后，注入药物。在一项随机对照试验中发现，SSPS技术在腰丛末端神经阻滞方面至少与腰丛阻滞效果一致，而在腰骶干阻滞方面有明显的优势[7]。Strid 等[8]研究实时超声/MRI结合与超声引导应用于SSPS 技术，通过注射液扩散MRI 分析，观察到注射液在腰肌旁腔室、腰肌后亚腔室、腹膜后腔室三个确定的腔室中的一个或两个内扩散，必须将局麻药注射到腰肌旁腔室和腰肌后亚腔室中，才能充分扩散到与髋关节麻醉相关的所有靶神经，从而具有较高的临床成功率。

本例患者选择了腰骶干联合胸12 椎旁神经阻滞，操作时采用超声联合神经刺激仪，实现了精准定位，明显提高了穿刺成功率且降低了神经损伤、血管内注射等风险，减少了局麻药的剂量并且起效更快[9]。这种阻滞方法的优点是，穿刺点由原来的两点减少到一点，缩短了操作时间，减少了局麻药的用量，且避免了骶丛阻滞进针的位置离手术切口较近增加感染的风险。缺点是阻滞位置较深，骨结构限制了目标位置的精细可视化，对操作者技术要求较高，且侧卧位阻滞重力可促进局麻药向内侧扩散到硬膜外腔，需谨慎操作。