UBE术后引流量的相关因素分析

楼钰晗 何泽伟 张先鹏 戴鑫威 杜文喜

近年来，单侧双通道内镜技术（UBE）在临床中逐渐开展并得到普及。尤其在治疗腰椎椎管狭窄症，UBE与其他腰椎微创手术相比，具有术野开阔、双通道操作灵活，减压范围大等优势［1］。脊柱手术部位较深且毗邻脊髓神经，腰椎管狭窄患者椎管外炎性增生血管较正常椎管更为密集，更易发生出血［2］。目前UBE手术与出血常见并发症为术后硬膜外血肿，硬膜外血肿可能会导致神经症状加重甚至造成瘫痪等不可逆神经系统损伤。且血肿局部瘢痕激化，不利于术后恢复。为防治术后硬膜外血肿，常规会在术中放置引流管。本研究探讨UBE术后引流量的相关因素，为防治UBE术后并发症、预防术后失血提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2022年1月至2022年11月浙江省中医院腰椎椎管狭窄症患者60例。纳入标准：①确诊腰椎椎管狭窄，且伴有神经压迫及下肢放射痛、麻木或乏力；②术前经讨论手术方案为单节段且无需置入融合器；③经过严格保守治疗3个月以上效果差，影响工作或日常生活。排除标准：①由于骨折、腰椎滑脱/不稳、脊柱结核/肿瘤等疾病引起的腰部疼痛；②合并其他严重全身系统疾病；③妊娠期或哺乳期妇女；④临床出现腰椎管狭窄导致排尿障碍者。60例患者术后引流量，以引流量中位数（50 mL）为界值，分为高引流量组30例和低引流量组30例。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，C型臂X线机透视下定位手术节段椎间隙、关节突内侧壁、手术节段椎间隙上终板平行线，以确定孔镜进针点，常规消毒、铺巾。于腰部后方上关节突内侧壁与椎体下终板平行线交叉点之上、下各1.5 cm处作为椎间孔镜之进针点，插入导针，C型臂X线机透视见导针头于上椎板下缘处定位准确，做皮肤切口，长约1.0 cm，切开皮肤、皮下组织、筋膜层，顺导针插入套管，逐步扩大，建立观察通道、操作通道。削除部分上椎板，切除部分黄韧带，行椎管扩大成形，按照标准UBE流程，不做过多剥离、烧灼软组织，进行多裂肌肌间隙造腔。予镜下行椎间盘突出摘除及射频消融，分离瘢痕组织，见神经根管肩上腋下暴露明显，标准有效扩大成形神经根管。如有明显突出的髓核组织，则射频消融及钳夹清除增生的韧带及瘢痕组织，松解脊髓及粘连神经根。见椎管及神经根管扩大，神经根松解，硬膜囊搏动良好后，撤除工作管道，放置负压引流管1根，逐层缝合伤口。改平卧位。术后引流均采用负压引流，保持引流管引流通畅，术后24 h引流量＜10 mL时拔除引流管。两组患者均卧床24 h，24 h后在康复师指导下佩戴定制的支具下床康复锻炼。

1.3 观察指标 比较两组患者性别、年龄、手术节段、高血压病史、糖尿病史、身体质量指数（BMI）、长期抗凝药物治疗史、骨质疏松病史（t＜2.5）。对于长期使用抗凝药物的患者，如服用华法林等药物的患者，术前停药5 d，并予低分子肝素制剂桥接治疗，肝素在术前12～24 h停药。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验；多因素分析用Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 高引流组与低引流量组，两组患者手术节段（L4～5、L5～S1）、是否合并高血压病史、是否肥胖（BMI≥27）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 UBE术后引流量单因素分析（n）

2.2 多因素Logistic回归分析 手术节段为L4～5（P=0.017）、BMI≥27（P=0.047）、高血压病史（P=0.040）与术后引流量增加显著相关。见表2。

表2 影响UBE术后引流量增加的Logistic回归分析

3 讨论

腰椎管狭窄症是中老年人常见的骨科疾病之一［3］，人口老龄化趋势下，腰椎管狭窄症在世界范围内均有较高的发病率。研究表明，日本人腰椎管狭窄症发病率约为9.3%［4］。治疗腰椎管狭窄症有多种手术方式，其中UBE治疗腰椎管狭窄症疗效显著，临床成功率高［5］。随着UBE手术技术的发展，目前UBE术式已广泛应用于腰椎管狭窄症的手术治疗。虽然脊柱微创手术的技术优化与止血流程已趋于成熟，但由于腰椎本身的解剖构造及UBE术式会出现椎管静脉丛出血及脊椎骨创面出血，围术期失血量仍较多。通过总结手术经验，发现术中血压波动会影响出血量及手术时间。硬膜外血肿是脊椎手术术后可能发生的严重并发症，发生硬膜外血肿的主要原因是术后持续出血和引流不畅［6］。术后产生的血肿可压迫脊髓或神经根，导致出现神经系统相关并发症，患者症状反复甚至加重，若未及时治疗，可能会出现不可逆的神经损伤甚至死亡［7］。

腰椎管狭窄症常见于中老年人［8］，中老年人为UBE手术的主要受众，中老年人的凝血功能障碍的风险更大［9］，因此将年龄作为本研究的相关因素之一。王志鹏等［10］对腰椎手术患者术后发生症状性硬膜外血肿危险因素的Meta分析结果表明，高龄为发生硬膜外血肿的危险因素。本研究发现年龄≥60岁的患者UBE术后引流量相对较多。作者认为本中心对老年患者术前进行多方面评估，术中止血彻底，致该因素差异无统计学意义。

关于性别对腰椎术后引流量的影响，蒋秋焕等［11］研究结果发现在腰椎后路减压植骨融合内固定术中，女性术后引流量大于男性，可能是女性患者对术后疼痛的敏感性高，运动的耐受力低，减弱了康复效果，延缓了伤口愈合。本研究发现性别与术后引流量无相关性，可能是因为UBE手术创伤较小，术后疼痛管理佳导致。

本研究所纳入的患者，手术节段仅为L4～5或L5～S1，其中节段为L5～S1的患者术后引流量较节段为L4～5的患者明显减少，差异有统计学意义。考虑因L4～5术中所需造腔空间更大，因此失血量较多，从而导致术后引流量增加。

本研究发现，合并高血压病史患者与术后引流量增加相关（P=0.040），差异有统计学意义。顾建华等［12］在对结肠镜下息肉摘除术后迟发性出血的相关因素分析中表明，高血压是结肠镜息肉摘除术后迟发性出血的高危因素。本中心在临床手术中发现，术中血压波动会影响出血量及手术时间、术中血压升高，会导致出血量明显增加，故而延长手术时间。作者认为，合并高血压病史患者，术中血压波动，且存在血管弹性差，易增加围术期出血，导致术后引流量增加。

RIHN等［13］研究发现肥胖患者在腰椎手术中失血更多。本研究发现肥胖患者，即BMI≥27 kg/m2的患者术后引流量增多，差异有统计学意义。作者认为肥胖患者在术中时剥离的软组织更多，且肥胖患者围术期皮下脂肪液化会对手术切口愈合产生负面影响，这些原因均可能导致肥胖患者术后引流量增多。

理论上骨质疏松症患者围术期失血较无骨质疏松患者更多，因为UBE术中截骨时将出现骨创面，暴露部分骨松质，骨松质会渗入更多的血液，而骨质疏松症患者由于其松质骨密度稀疏，为渗血提供空间，难以控制。本研究发现合并骨质疏松症与术后引流量无明显相关性。作者认为这可能是因骨质疏松症患者术中骨创面出血较多，术中会加用流体明胶等止血材料，填充止血材料后可能导致术后失血减少。

综上所述，手术节段为L4～5、BMI≥27 kg/m2、合并高血压病史均为影响UBE术后引流量增加的危险因素。术前应加强对手术节段为L4～5、BMI≥27 kg/m2、合并高血压病史患者的医疗护理，采取必要的干预措施防治术后并发症的发生。