子午流注择时针刺联合常规疗法治疗非痴呆型血管性认知障碍临床研究

2024-04-16张亚楠李真王梦淼

新中医 2024年7期

张亚楠，李真，王梦淼

许昌中医院针灸科，河南许昌 461000

非痴呆型血管性认知障碍（VCIND）通常被认为是认知损害向血管性痴呆（VD）发展的过渡阶段，此时患者可能出现注意力、执行力、记忆力等不同程度受损的表现[1-2]。目前临床多采用常规西药治疗，但长期使用存在一定不良反应[3]。胡新耀等[4]研究指出，针灸在治疗认知障碍领域具有起效快、不良反应小等优势，能够通过刺激对应穴位改善脑循环、保护脑神经。临床中肾精亏虚证是VCIND 的一个主要证型，中医学认为，肾主智，肾虚则智不足，心主神明，神明是人体精神、意识、思维等高级活动，针对此证型笔者认为应以益肾、调神之法施治。子午流注理论认为选择适当时间治疗疾病，可以获得更佳疗效[5]。本研究观察子午流注择时针刺联合常规疗法对肾精亏虚证VCIND患者的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合VCIND 诊断标准[6]。有血管性危险因素，但需排除无梗死/缺血体征；影像学检查证实存在动脉粥样硬化；由血管性因素引起的认知损害，有阶梯样病程、突然发病和斑片状认知损害的证据。

1.2 辨证标准符合《血管性痴呆诊断、辨证及疗效判定标准（研究用）》[7]中肾精亏虚证辨证标准。主症：近事、远事遗忘，腰脊酸痛，腰酸腿软；次症：耳鸣如蝉，发脱、齿动，盗汗，夜尿频多，阳痿；舌脉：舌瘦而红干、苔薄白，脉细弱。

1.3 纳入标准符合上述VCIND 诊断标准及肾精亏虚证辨证标准；可配合完成相关指标检测；依从性良好；均签署知情同意书。

1.4 排除标准合并影响病情观察的其他疾病；取穴部位皮肤破损；符合各类痴呆诊断标准；由非血管原因引发的认知障碍；处于脑血管疾病急性期。

1.5 剔除标准研究中途主动要求退出；治疗过程中接受其他治疗；研究期间参与其他试验；认知障碍快速进展；发生严重不良反应或不良事件。

1.6 一般资料选取2021 年1 月—2022 年9 月许昌中医院收治的110例VCIND患者，按随机数字表法分为对照组及观察组各55例。对照组男32例，女23例；年龄45～75 岁，平均（58.39±7.28）岁；病程3～11 个月，平均（6.40±1.17）个月。观察组男31例，女24例；年龄44～76岁，平均（59.41±6.79）岁；病程3～12 个月，平均（5.89±1.38）个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对照组出现认知障碍快速进展1 例，治疗过程中接受其他治疗2 例，共剔除3 例；观察组治疗过程中接受其他治疗2 例，共剔除2 例。本研究已获得许昌中医院医学伦理委员会批准（20201121）。

2 治疗方法

2 组均给予抗血小板聚集药物和血脂、血压、血糖调节药物等基础治疗。

2.2 对照组给予常规西药治疗。吡拉西坦片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020714，规格：0.4 g），餐后口服，每天3 次，每次1 片，坚持服用8 周。

2.3 观察组在对照组基础上联合子午流注择时针刺治疗。针刺处方：神庭、太溪、神门、足三里、百会。选择华佗牌一次性针灸针（0.25 mm×40 mm），患者暴露所取穴位，常规消毒后，足三里、太溪、神门均双侧取穴，直刺进针，深度约0.5～1 寸，沿前正中线斜刺百会，进针深度约0.5～0.8寸，神庭向后斜刺，进针深度约0.5～0.8寸，采用平补平泻捻转手法至得气，以患者耐受为宜，留针30 min，每天1次，每周6 次，严格按照酉时3 次每周，午时3 次每周，前3 次酉时，后3 次午时，每次选穴均取相同穴位进行针刺治疗，坚持治疗8周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。参考文献[7]中相关量化标准，于治疗前和治疗8 周后对2 组腰痛、记忆、盗汗、耳、齿动脱发、舌脉、尿及性等中医证候进行评估，按照证候严重程度评分，各项相加为中医证候积分，记忆、腰腿按照无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分，盗汗、耳、齿动脱发、舌脉、尿及性按照无、有分别计为0、1 分，分值范围0～19 分，具体量化标准见表1。②脑血流动力学指标。于治疗前和治疗8 周后，进行经颅多普勒超声检查，检测2组大脑中动脉（MCA）血流速度，包括平均血流速度（Vm）、舒张期最快血流速度（Vd）、收缩期最快血流速度（Vs）。③认知功能。于治疗前和治疗8 周后，应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态检查量表（MMSE）评分评估患者的认知功能。MoCA、MMSE 评分分值范围0～30 分，分值越高代表认知功能越好。④血清相关因子水平。于治疗前和治疗8 周后，采集2 组晨起空腹静脉血5 mL，应用全自动生化分析仪（济南欧莱博科科学仪器有限公司，型号：BK-200）检测血清脑源性神经营养因子（BDNF）、同型半胱氨酸（Hcy）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）。⑤临床疗效。⑥不良反应。记录2 组不良反应发生情况。

表1 中医证候积分量化标准

3.2 统计学方法应用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准疗效指数=治疗前后中医证候积分差值/治疗前中医证候积分×100%。于治疗8 周后评定疗效。显效：疗效指数≥66%；有效：33%≤疗效指数＜66%；无效：疗效指数＜33%[7]。

4.2 2 组临床疗效比较见表2。观察组临床疗效总有效率为92.45%，对照组为75.00%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表3。治疗后，2 组中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），观察组中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

4.4 2 组治疗前后脑血流动力学比较见表4。治疗后，2组Vs、Vd、Vm水平均较治疗前上升（P＜0.05），观察组Vs、Vd、Vm水平均高于对照组（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后脑血流动力学指标比较（）cm/s

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

4.5 2 组治疗前后认知功能比较见表5。治疗后，2 组MoCA、MMSE 评分均较治疗前上升（P＜0.05），观察组MoCA、MMSE评分均高于对照组（P＜0.05）。

表5 2组治疗前后认知功能比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

4.6 2 组治疗前后血清相关因子比较见表6。治疗后，2 组BDNF 水平均较治疗前升高，Hcy、GFAP 水平均较治疗前下降（P＜0.05），观察组Hcy、GFAP 水平均低于对照组（P＜0.05），BDNF 水平高于对照组（P＜0.05）。

表6 2组治疗前后血清相关因子水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

4.7 2 组不良反应发生率比较观察组出现腹胀1 例，恶心2 例，不良反应发生率为5.66%；对照组出现腹痛2例，恶心3例，不良反应发生率为9.62%。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.156 7，P＞0.05）。

5 讨论

VCIND 归属于中医善忘、健忘等范畴。其病位在脑，与肾、脾相关，基本病机为本虚标实，本虚包括肾虚和气血亏虚，标实主要在于血瘀、痰浊等。肾主智，肾虚则智不足，脑为髓海，具有主宰人体之用，肾藏精生髓，脑髓依赖于肾精濡养，若脑髓失充，则神志渐损，发为善忘。治疗应以益肾健脑、活血通络为基本原则。针刺取穴手足少阴之原穴、腧穴神门、太溪，针刺以调少阴枢机及心、肾二脏，促进阴精转化，以发挥益精填髓之效，同时结合百会、神庭等治疗认知障碍的高频选穴，针刺可保护脑神经[8]，以达安神益智之效。子午流注理论是中医学中一种重要的时间医学观念，它认为人体气血的运行与自然界的时间周期密切相关，通过按时取穴、择时治疗有助于提高疗效。笔者认为，酉时对应肾经气血循行最旺盛之时，此时进行针刺治疗能够调动肾经的经气，使之更加旺盛，能够使脑髓得以肾精濡养；午时心经当令，而心主血脉，心气推动调节血液循行于脉中，心气充足则气血通畅，午时进行针刺治疗或可恢复对患者脑部神经的濡养，改善患者认知障碍。

现代医学认为，VCIND 是血管性痴呆的前期表现，具有可逆性[9]，但具体发病机制尚未完全明确，部分学者认为，该疾病主要由于脑部循环障碍导致脑组织处于缺氧和能量代谢异常的状态，从而造成相应神经功能区损伤，进而导致VCIND 的发生和发展[10-11]。本研究发现，治疗后，观察组Vs、Vd、Vm水平均高于对照组，提示联合子午流注择时针刺治疗能够有效改善患者脑部血液循环状态。吡拉西坦能够通过抑制脑缺血后血栓素水平上升达到改善脑血流动力学水平的效果，但长期使用该药物存在一定不良反应，整体治疗效果欠佳[12]。联合子午流注择时针刺治疗后，其中神庭穴为督脉经穴，此穴为聚集之状，如同督脉天部气血的汇聚之地，针刺可镇静安神，现代医学研究认为，针刺神庭穴有利于改善脑部血液循环状态[13]；百会穴为各经脉气会聚之处，是调节大脑功能的要穴，针刺可醒脑开窍、安神定志，现代医学研究证实，针刺百会穴能够扩张脑部血管，改善脑血流动力学水平[14]。同时，子午流注理论认为，人体经脉气血流注会随昼夜变化出现节律性改变，针灸的效应也会随施治时机的不同而存在差异[15]。午时为心经气血旺盛之时，心主血脉，此时施以益肾调神法针刺治疗能够更好推动全身气血运行，进一步改善脑部血液循环[16]。

Hcy 具有神经毒性，研究发现急性脑梗死患者血清Hcy 水平显著高于健康人群，且Hcy 水平与认知功能障碍程度呈正相关，这说明Hcy可能参与了认知功能的损害过程[17]；GFAP是细胞活化标志物，GFAP在神经退行性疾病、神经炎症、脑血管疾病等过程中表达异常，在神经系统受到损伤后可大量合成[18]；BDNF 是一种神经营养因子，不仅对神经元的生长、发育和功能维持具有重要作用，还对神经细胞的氧化损伤具有调控作用，动物实验证实该物质具有促进大鼠认知功能改善的作用[19]。Hcy、GFAP、BDNF水平与患者认知功能关系密切。本研究发现，治疗后，观察组GFAP、Hcy 水平均低于对照组，MMSE评分、BDNF 水平、MoCA 评分均高于对照组，提示联合子午流注择时针刺治疗能够有效减轻神经细胞损伤，促进认知功能恢复。吡拉西坦属于脑代谢改善药物，能够通过提高脑细胞能量供应提高脑细胞活性，从而增强患者学习、记忆功能，促进认知功能恢复。联合子午流注择时针刺治疗，其中太溪穴为肾经原穴，神门为心经原穴，二者为治疗痴呆的要穴，肾心二脏五行分属水、火，肾水上濡于心，可益心血而主神；心火下通于肾，肾水得以温煦化生脑髓，针刺二穴可益精填髓；针刺足三里可健运脾胃，促使气血精微生化不息；苏凯奇等[20]认为，百会、神庭为治疗认知功能障碍的要穴，针刺可安神益智，保护脑部神经。午时施治心经当令，可增强周身气血推动效果，利于濡养脑部神经；酉时施治肾经当令，可促进肾精转化，濡养脑髓，从而增强认知功能改善效果。本研究发现，治疗后观察组与对照组相比，中医证候积分低，疗效优，且2组不良反应发生率差异无统计学意义，提示联合子午流注择时针刺治疗能够有效提高疗效，缓解患者症状，安全性高。

综上，子午流注择时针刺联合常规疗法治疗VCIND 效果显著，能减轻神经细胞损伤，改善脑部血液循环状态，提高认知功能，安全性高。