失独家庭“医养结合”供给主体重塑

□文/王禹棋 于首涛

（内蒙古工业大学 内蒙古·呼和浩特）

［提要］随着失独家庭的数量不断增加，失独家庭“医养结合”供给主体“碎片化”问题成为公众议题。在多中心治理理论框架分析下，本文认为失独家庭供给主体的边界和权责的模糊是造成供给“碎片化”问题的主要原因。因此，通过多中心治理理论构建多方供给主体共同参与的协同性的供给体系是破解失独家庭医养结合服务供给“碎片化”问题的有效方式，是实现失独家庭“医养结合”高质量发展的有效路径。

一、问题的提出

近年来，随着失独家庭的数量不断增加，失独家庭的问题也逐渐进入公众视野，成为社会公共议题。通过中国知网对“失独家庭”这一关键词检索发现，失独家庭在经济、医疗、社交、养老等方面存在困境，在某种程度上属于弱势群体的失独家庭需要引起全社会的关注。

党的二十大报告指出，当前我国养老服务事业存在供给体系不平衡、结构不合理、服务质量不高的问题，推动养老服务高质量发展是积极应对人口老龄化的重要内容。随着人口老龄化日益加剧，如何提高失独家庭“医养结合”供给平衡问题成为当前重要议题。面对失独家庭“医养结合”供给主体的碎片化问题，各类供给主体应协同参与满足失独家庭的多元化需求。基于此，本文将运用多中心治理理论，从失独家庭“医养结合”供给主体的角度分析供给与需求之间的不平衡问题，构建起多中心协同化的供给路径，破解供给主体碎片化问题，实现失独家庭“医养结合”高质量发展。

二、文献梳理

（一）关于失独家庭“医养结合”的研究。我国学界目前关于失独家庭“医养结合”碎片化供给的相关研究分为四个方面：第一，关于失独家庭“医养结合”供给主体多元化所导致的各主体参与“碎片化”困境的研究。我国学界已经构建起一套有助于多元主体介入且能够发挥各自优势的多层次医养结合服务体系，即由政府、社会组织、社区、志愿者、失独老人互助群体成为主要供给主体。但仍缺乏一种协调治理机制产生协同发力，导致各供给主体之间沟通不畅、分工不明，主体多元化但协同未能同步的“碎片化”困境。第二，关于失独家庭“医养结合”各供给主体边界模糊，且权责形式未统一所形成的“碎片化”供给的研究。目前我国“医养结合”处于政府多部门管理的局面，民政、卫生、老龄办和社保等部门虽各有职能分工，但仍存在职责交叉情况。这种“多头管理”更倾向于向“多头不管”的局面发展，导致各部门的主体边界模糊，且权责形式无法统一的“碎片化”供给状态。第三，关于医养机构的弱势地位所导致的“碎片化”供给状态。当前我国的医养机构主体基本上为中小企业或机构，它们在市场中一直处于相对弱势地位，而且这些中小医养机构之间一直处于离散状态，在行业协会中也处于边缘地位，政治上更是缺少话语权，当这些医养机构遇到风险时更多的是自保。第四，关于各主管部门之间存在壁垒所形成的“碎片化”。我国医养机构由民政部、老龄委、卫计委和社保部呈分立状态决定医养机构的制度、管理、行业、财务及资源等方面，不同部门机制的影响增加了政策落地的难度，资源融合不够，服务体系之间缺乏有效衔接。

（二）关于多中心治理理论脉络梳理。“多中心性”一词最初由英国自由主义思想家迈克尔·博兰尼在经济领域提出，文森特·奥斯特罗姆等研究者将“多中心”从经济领域引入到公共领域，并在社会治理模式问题上讨论“多中心性”，成为一种社会治理理论。

对于多中心治理理论的发展脉络研究，王志刚认为多中心治理理论源于“多中心理论”和“现代治理理论”的结合。两者的共同特征是分权和自治，前者凸显自治的竞争性，但是后者强调自治的协同合作性，两者的结合便形成了具有多个中心主体的竞争与协同合作的新公共管理范式。这表明公共服务效用最大化离不开多个中心主体的协同化发展。李明强认为当前社会治理类型正处于从“管理”到“服务”的转向过程中，多中心治理理论是实现服务型社会治理模式的理想结构，通过实现各主体间各自独立又协调互动的信任与合作，从而应对公共服务的多元化需求。进一步说明，协调互动的信任与合作构成了这一过程的基础，同时也是基本手段。

（三）文献评述。当前，学术界主要从失独家庭“医养结合”供给主体多元化而未发生协同作用所导致的“碎片化”、各供给主体边界模糊、权责不统一所产生的“碎片化”、医养机构的弱势地位所导致的“碎片化”供给以及各主管部门之间存在壁垒所形成的“碎片化”等视角进行研究。从中可以看出，现阶段我国学界对于失独家庭“医养结合”供给主体碎片化的研究停留在一般认知层面，很少运用理论视角对这一问题深度剖析，然而对于失独家庭这个特殊群体，其自身无法应对养老方面的困境，需要多个层面和多个渠道的支持和帮扶，因此多中心并存的、相互协同的供给主体是实现失独家庭“医养结合”供给主体的有效路径。基于此，运用多中心治理理论针对当前失独家庭“医养结合”供给主体碎片化现实困境予以理论诠释并进行学理分析，其目的旨在破解失独家庭“医养结合”供给主体的碎片化问题，探讨构建多中心协同化的供给路径，以期实现失独家庭“医养结合”的高质量发展。

三、失独家庭“医养结合”供给体系所面临的现实问题

在多中心治理理论框架下，通过对政府层面的条条部门、市场层面的医养机构、社会化组织层面的社会组织以及社区和失独家庭展开分析，发现阻碍失独家庭“医养结合”有效供给的原因。

（一）政府层面：各职能部门权责边界模糊且各自为政。我国医养结合模式经过近年来的试点实践，已经让很多老人及其家庭受益，但是基于失独家庭老人的特殊性，政府各职能部门依然存在责任边界模糊且各自为政的局面。一是政府各相关职能部门在推进医养结合的过程中存在部门利益冲突和博弈的问题，导致各职能部门缺乏统筹协同的治理。就失独家庭老人就医来看，除接受相关政策下的定期医疗问诊服务外，老人须到定点医院就医才能享受报销待遇，而且“养老”“医疗”和“报销”分别属于不同部门，致使医养结合模式运行遇到多方博弈。二是医养结合涉及多方部门，导致责任边界模糊。医养结合涉及多部门的合作会产生部门功能的重叠和真空，最终使各职能部门在医养结合模式的运行中出现各自为政的问题。三是医养结合模式没有强有力的统筹部门，无法形成合力的问题。医养结合这一模式既涉及到多方职能部门的共同参与又受到制约，因此各职能部门或多或少参与到医养结合模式的管理中，造成“多方掣肘”的局面，甚至在推进过程中出现“搭便车”现象。

（二）医养机构层面：缺乏资金支持，且服务质量良莠不齐。一方面我国医养机构缺乏持续的资金支持。从全国层面来看，我国医养结合筹资机制尚未建立并且缺乏持续的资金支持。传统的养老服务和医疗服务在筹资方面都有其固定的模式和稳定的筹资来源，但是养老和医疗服务的结合却使得筹资来源出现空隙。而且我国虽然已经推行长期护理险并在试点中取得初步成效，但是在大规模推广上还存在与现行社会保障体系在制度衔接上不畅、实际操作不易以及筹资风险性较大的问题。另一方面我国医养机构的服务质量存在良莠不齐的现象。一是提供医护服务的能力不足，主要体现在当前医养机构服务人员素质和专业知识水平不高，缺少相应知识的培训，而且我国老年人口数量庞大，专业人才的匮乏无法满足其个性化需求；二是医护服务的动力不足，由于医养机构的服务人员工资水平、福利待遇与工作强度不成正比，服务人员社会认可度较低，导致人员的积极性普遍不高，严重影响医养机构服务的质量，造成医养机构服务质量的良莠不齐现象。

（三）社会组织层面：依赖性较强，且成员参与度低。基于社会组织会过多依赖于政府的政策和资金支持的特性，无法形成自主性服务主体等问题。社会组织的依赖性较强主要表现在对资金和政策的依赖。一方面养老类社会组织的发展基本上依赖于政府的财政支持，但是由于政府的财政投入存在多方面的考量，因此养老服务资金的投入明显不足，社会组织找不到项目资金以至于难以维持其正常运转。另一方面李娟认为社会组织的激增是由于政府的相关政策的鼓励，但是这也会出现政府一家买方的极端现象，社会组织不得不主动迎合政府的要求而主动放弃议价权力，使得项目运行成本居高不下且无效益可言，而且成员们还不得不付出更多精力应对“第三方”的检查，影响社会组织成员参与积极性，这对于失独家庭医养结合服务在供给上产生效率低下的现象。

（四）社区层面：供需不匹配，且服务内容单一。社区在医养结合供给方面一直存在着供给和需求的不匹配以及服务内容较单一等问题。据邓保国关于社区响应老年人养老服务需求的研究结果显示，社区提供服务比例最高的是保健知识，高达41%，而提供起居照料服务的比例只有12%，由此可以判断出我国社区养老服务供给的现状不容乐观。基于上述研究可以了解到：首先，我国社区养老尚处于初级发展阶段，在供给总量上存在不足的困境；其次，社区所提供的养老服务并非老年人所切实需要的，存在供需不匹配的困境；再次，老年人的养老服务需求存在个性化差异，社区供给难以做到具有针对性；最后，社区对于养老服务仅能提供起居照料、定期保健等一般性服务，而缺乏精神慰藉、医疗服务等专业化服务，存在服务内容单一的问题。社区在养老方面所提供的服务存在供需不匹配且服务内容单一的问题，严重制约失独家庭老人的生活质量。

（五）失独家庭层面：面临多重困境，且抵御风险能力弱。失独家庭的老人在失独后缺少了子女在其生活照料、物质提供、陪同就医以及精神寄托等方面的照料，使其在一定程度上产生养老、医疗、经济、精神等多重困境，使其抵御风险的能力较弱。一是失独家庭老人面临着公办养老机构床位紧张，而民办养老机构会使老人经济紧张的问题，而且目前缺乏针对失独家庭的保障制度和机制，因此失独家庭老人面临着养老的困境。二是失独老人在医疗方面患有慢性疾病的概率较大。具研究发现，失独老人由于缺乏子女照护，在有效治疗身体疾病后却得不到细心的照护，约有50%的失独老人患有高血压、心脏病、抑郁等慢性病。三是来自经济方面的困境，从成为失独家庭的根源来看，失独家庭承担了其子女生前患病的巨额医疗费用，导致经济拮据。四是精神困境。中国自古以来就有“养儿防老”的传统观念，失独家庭失去了血脉延续和精神寄托，使其陷入孤独和恐惧的情绪中。因此，失独家庭在医养结合方面面临着养老、医疗、经济和精神等方面的多重困境，而且由于失独老人在生理功能上和经济功能上基础较弱，其抵御风险的能力也较弱。

四、供给主体多中心协同化模型

我国学者将多中心治理理论应用在研究“三农”问题、“农村公共物品供给”、“城市发展规划”等方面，均取得一定的成果。在对“公共物品供给”的研究中，多中心治理理论认为政府、市场和社会化组织三个供给主体间的形式应是多中心协同化的网络状，才能形成长效供给机制。基于此，通过梳理我国学者在实践中总结出的多中心治理理论的观点，概括后的分析框架分为以下三点：其一，参与的供给主体应是多中心的且不受层级限制。各级政府及其派出机构、市场、社会化组织和个人等都应是平等的参与到失独家庭“医养结合”的供给主体中，不存在各职能部门、派出机构或市场等供给主体在层级方面的限制而影响到供给主体本身。其二，公共物品供给应是多元化的。多中心治理理论认为公共产品由政府这个单一主体来提供，将无法满足人们的多元化需求，而且还会导致政府出现效率低下的消极效果，而且多元化的公共物品供应将有利于失独家庭获得个性化、差异化的满足。其三，失独家庭“医养结合”供给主体结构应是协同化的网络状。政府、企业、非营利性组织、个人都处在由各种关系织就的网络关系中，网络没有单一的中心，每一个供给主体就是网络上的一个结点，各个网络上的结点通过协同化合作，共同满足被供给者的需要。

基于上述分析框架，失独家庭“医养结合”供给主体多中心协同化模型如图1 所示：其供给主体结构由箭头组成的网状结构支撑并向外无限扩展的直线构成，即政府组织层面、社会化组织层面和市场组织等层面。政府组织层面①、②、③、④分别为民政部门、社保部门、老龄委和卫健委等；社会化组织层面⑤、⑥分别为社区社会组织和志愿者服务团队等；市场组织层面⑦为民办医养机构，这些组织层面是可以无限向外扩展延伸的，也包含了其他可以参与到失独家庭医养结合供给的主体。从模型图可以了解到：其一，各个供给主体分别坐落在不同的结点上，当需要供给时，各个供给主体的供给形式应是多中心的而且不会受到层级的限制达到共同供给的效果，假设当不同组织层面的供给受到限制，则会影响到供给网络的阻塞。其二，失独家庭“医养结合”供给主体的各个组织层面是具有开放性的，例如在政府组织层面还可以有财政部、各地方块块部门等，每个供给主体都是网状结构上的一个结点，共同作为失独家庭“医养结合”的供给主体。其三，每个网络状结点之间的关系是具有协同化合作的关系，共同为失独家庭“医养结合”提供服务。（图1）

图1 失独家庭“医养结合”供给主体多中心协同化模型图

通过多中心治理理论的特点和图1 多中心协同化模型了解到：首先，供给主体的多中心是实现失独家庭“医养结合”供给物品多元化的基础；其次，公共物品供给的多元化是实现失独家庭“医养结合”供给多中心协同化的有效保障；最后，供给结构的协同化和网络状是实现失独家庭“医养结合”供给多中心协同化的关键。因此，政府组织、社会化组织和市场组织三个供给主体间的多中心协同化供给的实现是解决失独家庭“医养结合”碎片化供给困境的有效路径。

五、多中心协同化供给主体路径重塑

失独家庭“医养结合”供给体系涉及多个供给主体之间的利益诉求和博弈行为，产生失独家庭医养结合供给主体“碎片化”问题，也说明现行医养结合供给体系无法满足失独家庭老人多元化需求。多中心治理理论中的“多中心”的内涵是既要有多个公共服务的提供者，也要有多个公共事务的处理者，并且这些主体之间没有等级上的排列，从而实现失独家庭医养结合模式的高质量发展。

（一）政府层面：理清权责边界，形成供给合力。一是明确各级政府和相关职能部门的权力清单和责任清单，是理清权责边界，促进我国失独家庭医养结合供给主体的制度保障，才能使各自为政的部门科学地制定政策、投放资源，充分发挥主观能动性，从而形成政府层面的供给合力。二是构建政府层面的多层次联动机制才能在制度层面发挥有效的供给合力。在协调好各部门之间权责关系的基础上，对于存在边界模糊有争议的责任归属予以明确划分，并且加大对各部门履行职责的监督力度，从而形成政府层面的多层次联动机制，进而增强政府层面的失独家庭医养结合的供给合力。

（二）医养机构层面：拓宽医养结合多元筹资渠道，提升整体服务质量。面对失独家庭医养结合供给侧缺乏资金且服务质量良莠不齐的问题，一是拓宽医养结合多元筹资渠道。一方面继续推动长期护理保险制度，长期护理保险制度不仅可以提高失独老人入住医养机构的意愿和动力，而且还有助于提升失独老人对于医养结合服务的购买力，增加医养机构的收入，激发更多的社会资本进入到医养结合领域，形成政府、社会和市场力量的多元化筹资渠道，增强医养机构的活力和韧性。另一方面借鉴国际经验，以预防养老需要为前提，鼓励商业健康保险企业增设医养结合相关险种。二是建立专业服务标准，提升整体服务质量。一方面完善医养机构服务标准，各医养机构应在国家关于医养结合机构服务指南并结合当地实际情况下制定具体的服务内容、服务规范、服务流程和服务价格等规定，鼓励医养机构组成行业协会，参与到行业标准的制定中，形成行业共识和行业规范。另一方面加强医养机构的监督机制，监督的目的是防止医养机构对失独老人护理不规范现象发生，推动建立医养机构内部和外部联合监督，由机构内部日常监督和第三方机构定期监督，通过规范化的服务标准，促进整体服务质量的提升。三是加大医养机构服务人员的专业培训，提升医养机构的整体服务水平。

（三）社会组织层面：提升社会组织凝聚力，增强成员参与积极性。社会组织有利于弥补政府在“医养结合”服务领域的空缺，使医养资源分配更充分合理。要想增强社会组织的凝聚力，一是强化成员共同的价值观和信念。社会组织的成员拥有共同的价值观和信念有利于摒弃组织内的不和谐声音，使成员在组织内部建立起友爱、团结、互助关系，形成共同的责任意识和集体意识，促进成员们产生归属感和责任感。共同价值观和信念一旦获得强化，它将有利于提升社会组织的凝聚力和成员的参与度。二是鼓励成员参与到组织管理中。成员参与到组织管理中，有利于调动他们的积极性和创造性，使他们在组织内获得个人价值和归属感，进一步促进社会组织凝聚力的提高和成员参与的积极性。三是要从全局视角出发，理清社会组织的主体责任，明确社会组织与其他主体之间的边界，做到权责明确、边界清晰，使社会组织有更大的发展空间。

（四）社区层面：促进医养结合供需平衡，优化服务内容。社区层面是医养结合服务实施的主要载体，促进社区层面医养结合供给平衡是使供给主体“碎片化”走向多元协同的重要路径，也是提升服务内容和质量的有效方式。通过社区供给的内容和失独老人的需求之间的比较来判定失独家庭医养结合的需求满足程度，以此来确定供给的内容。一方面社区层面作为满足失独老人需求最近的有效供给主体，打造围绕失独家庭医养结合服务多元化协同供给机制来应对供给主体碎片化问题，实现供给与需求之间的平衡。另一方面推动失独家庭医养结合服务的信息化程度，实现失独老人的个人身体状况和需求信息的不断更新，并且确保这些信息在各层面的供给主体中共享且不被外泄。在实现多元化协同供给机制的过程中利用这些信息，达到医养结合供需平衡。

（五）失独家庭层面：提升失独家庭医养能力，拓宽医养需求供给主体。虽然失独家庭的老人面临着多方面的困境，但是这不等于失独老人完全丧失个人的养老能力，甚至失独家庭的老人在面临这些困境后会产生一种“抗逆力”，来应对这些困境或是风险，丰富失独老人的应对能力。防范和化解失独家庭面临的养老方面的风险，一方面在于整合失独老人自我应对养老供给服务的能力，从而使失独老人有能力应对来自养老方面的风险；另一方面在于拓宽失独老人的养老需求供给主体，通过失独老人自身与不同层面的主体合作，将个人所提供的单一的生活照料供给，拓宽为具有精神慰藉、医疗、康复等多元化的供给，实现多元化协同的供给机制，以应对失独家庭老人供给主体碎片化问题。

六、结论与讨论

失独家庭医养结合供给主体“碎片化”问题的治理是实现失独家庭供给体系走向多元化协同的有效路径。多中心治理理论具有治理主体呈多中心并存性、治理结构呈网络状交叉性、治理手段呈多元性等特点，失独家庭由于其自身特殊性，决定了需要通过政府、医养机构、社会组织、社区等不同供给主体的多中心并存形式，并且呈网络交叉的关系共同满足失独老人的多元化需要，使失独家庭的老人形成老有所养、老有所医、老有所乐、老有所终的局面。

失独家庭“医养结合”供给主体的多元化协同供给就体现为不同供给主体间的合作参与，共同应对失独家庭“医养结合”供给主体碎片化问题，其关键环节是构建起不同供给主体多元化协同的高质量供给模式。总之，在失独家庭“医养结合”供给主体治理中，只有构建起“多元化协同的高质量供给模式”使失独家庭“医养结合”各方供给主体在治理中达成多中心网络状并存的局面，才能实现失独家庭“医养结合”供给主体的有效路径，才能彻底改变现在的失独家庭“医养结合”供给主体碎片化困境，推进医养结合高质量发展。（通讯作者：于首涛）