国内外医院绩效评价现状与启示

张天一 刘月辉 刘玉华 白桦娟 刘 微 刘建超

绩效考核作为公立医院发展的方向标与指挥棒，具有重要的战略意义。建立科学、有效的医院绩效评价与考核机制已成为落实医药卫生体制改革的重要任务，更是推动公立医院高质量发展的着力点与突破口。为此，本文全面、系统地梳理了国内外医院绩效的评价方法，寻找现阶段我国医院绩效评价方面存在的差距，为完善与健全医院绩效评价方法、提高医院绩效评价的全面性、准确性提供思路。

1 国外医院绩效评价现状

1.1 世界卫生组织PATH项目

世界卫生组织于2003年发布了医院质量改进的绩效评价工具（performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）[1]。该项目采用文献回顾、专家小组讨论与问卷调查等方法，确定了“临床效果、患者为中心、效率、安全、员工导向、治理响应”六大医院绩效评价维度及100个评价指标。其中安全和患者为中心两个维度在其他4个维度中均有体现，例如安全是临床效果的一部分，也是治理响应中构建安全的医疗环境中的重要一环。因此，安全和患者为中心贯穿于其他4个维度，形成了“两横四纵”的评价体系。专家在100个指标的基础上，进一步根据指标的相关性、有效性和适用场景，限定了包括剖宫产率、预防性抗生素使用、死亡率、重返率、住院时长、员工培训花费等在内的24个核心指标与27个定制指标。PATH项目旨在帮助医院评估自身绩效，找到自身问题，并将结果转化到具体的改进措施中，从而针对性地提升医院的医疗质量。

1.2 美国医院绩效评估项目

1.2.1 美国Hospital Compare。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的hospital Compare[2-4]，以消费者为导向，以评价数据的可信性与实用性为重点，用连续统一的方式对美国医院进行绩效评价。通过对医疗数据的深入挖掘，评价医疗服务的过程、结果与患者体验，综合评估医院的绩效情况，以帮助患者选择就诊医院，帮助医院提高诊疗水平。医疗服务的过程和结果数据主要来源于住院患者质量报告（hospital inpatient qualiy reporting，IQR）、门诊患者质量报告（hospital outpatient quality reporting，OQR）、医院再入院减少项目（hospital readmission reduction program，HRRP）、医院获得性疾病减少项目（hospital-acquired condition，HAC）以及医院价值购买项目（valuebased purchasing，VBP）。患者体验数据主要通过医院消费者保健计划评估调查（hospital consumer assessment of healthcare providers and systems，HCAHPS）获取。Hospital Compare的数据涵盖了包括老兵退伍系统和军队医院在内的4 000多所医院，评价指标涉及死亡率（权重：22%）、安全（权重：22%）、重返（权重：22%）、患者体验（权重：22%）、及时有效的医疗服务（权重：12%）5大领域，各领域的指标主要由利益相关者和专家小组根据指标的相关性和重要性进行选取。死亡率领域主要包括心脏病患者死亡率、肺炎患者死亡率等7个指标；安全领域主要包括中央静脉导管相关血流感染率、结肠手术切口感染率等8个指标；重返领域主要包含膝关节手术患者的重返率、肺炎患者的重返天数等11个指标；患者体验主要包含医护沟通是否良好等8个指标；及时有效的医疗服务领域包含急诊患者的平均等待时间、在低风险门诊手术前接受心脏成像压力测试的门诊患者占比等14个指标。应用潜变量模型计算每个领域的得分，根据五大域的得分与权重，加权平均计算每所医院的总分。基于每所医院的总分，应用k-means聚类法为每所医院赋予相应的星级（1～5星）。

1.2.2 美国Healthgrades（最好医院）。Healthgrades[2，5]通过分析近3年内CMS-MedPAR（Medicare Provider Analysis and Review）中450万Medicare住院患者的数据，对全国4 500多所医院进行绩效评价，遴选出最好的250所医院（即排名前5%的医院），帮助患者选择最佳的就诊医院，同时为医院提供咨询服务帮助医院不断提升绩效水平。Healthgrades只关注结果指标，通过构建多元回归模型，在调整其他风险因素的基础上（例如年龄、性别与合并症），计算17个病种和术种的期望死亡率（包括院内死亡率和30天死亡率）与16个病种和术种的期望并发症发生率，并将其与实际死亡率和并发症发生率进行比较，计算Z评分。综合33个结局指标的Z评分，根据每个病种和术种在人群中所占的比例，加权平均得出最后的得分。根据Z评分的分布特征，将医院划分为3个星级：5星（前5%），3星（中间90%）与1星（后5%）。

1.2.3 美国Watson健康百强医院。IBM公司发布的Watson健康百强医院评审[2，6]主要面向医院，通过评选顶级医院，帮助参评医院了解自身差距并提供解决建议，促进医院持续、均衡、高质量发展。Watson健康百强医院首先根据床位和教学情况将医院分为5大类型，包括大型教学医院、教学医院、大型社区医院、中型社区医院与小型社区医院。基于平衡计分卡法，聚焦住院结局、延展结局、运营效率、财务状况、患者体验5大方面11个指标，将各类型的医院在同组内进行比较。住院结局数据主要来源于MedPAR与Hospital Compare数据库，包括调整风险后的住院患者死亡率指数、并发症指数与院内感染指数3个指标；延展结局数据来源于Hospital Compare数据库，包括调整风险后的30天死亡率和重返率；运营效率数据主要来源于MedPAR、Hospital Compare数据库与Medicare医院费用报告，包括调整疾病严重程度后的平均住院日、急诊处理能力（主要为急诊患者的等待时间）、调整CMI与工资指数的次均费用以及每名Medicare保险患者的花费（medicare spend per beneficiary，MSPB）4个指标；财务状况数据来源于Medicare医院费用报告，主要为运营边际利润；患者体验指标与Hospital Compare一致，均来源于HCAHPS。将同类型医院进行比较排名，综合11个指标的排名情况，获得最终的排名名次。

1.2.4 美国医院评审联合委员会。美国医疗机构评审联合委员会（joint commission，JC）[2，7]将医院绩效评估引入医院认证的过程中，通过发布绩效评估报告，帮助医院提升医疗服务品质。参加评审的医院按照OYRX项目的要求，通过提取电子健康病例（electronic health records，EHR）的相关信息，生成电子临床质量指标数据集(electronic clinical quality measures eCQMs)提报给JC。JC主要对医疗过程进行评估，并将指标分为核心指标和非核心指标。核心指标必须具有精确的定义，属于医院可控制的范围，并可在评审过程中发挥作用，达到改善人群健康的目标。在核心指标的基础上，进一步提炼出责任指标。责任指标要求指标具有强证据性（强研究证据表明该指标可以改善患者健康结局）、强关联性（该指标与患者结局高度相关）、高准确性（指标可以准确地评估医疗服务过程是否有效地实施）、低不良反应率（在实施该指标的过程中不会产生不良事件）。核心指标与责任指标每年会随着指标的监测情况发生相应的变化，当某一指标已经达到较高的水平而无较大的提升空间时不纳入下一年度的核心指标与责任指标中。例如在最新发布的医院绩效评估报告中，JC删除了14个责任指标，在7个核心指标集（精神科治疗、静脉血栓照护、中风照护、围产期照护、免疫、烟草使用治疗、酒精使用护理）的基础上生成15个责任指标（如精神科患者的入院筛查率、静脉血栓患者出院时华法林使用示教率、中风患者溶栓治疗率、产科患者产前类固醇药物使用率、流感疫苗接种率、烟草使用监测率、酒精使用监测率），最终将15个责任指标合成一个综合指标。各参评医院可结合自身的绩效评估情况，参考各指标中表现最好的医院，不断提升与改进医疗服务质量。

1.2.5 美国新闻与世界报道：最好医院。《美国新闻与世界报道》（U.S.News &World Report）发布的最好医院排名[2，8-9]是最负盛名的医院评价体系。该体系基于CMS数据库与美国医院协会（American Hospital Association，AHA）年度调查数据库的数据对医院进行评价，主要分为两大部分，分别为专科排名与基于病种和术种的评价，前者侧重考查医院对于疑难危重患者的救治能力，后者则侧重于常见病的诊治水平。专科排名主要针对肿瘤、心血管、内分泌等15个专科，涉及结构、过程、结果、患者满意度、公开透明性5大要素指标，其中结构指标主要包括患者收治量、高新技术开展情况、护理人员指数、ICU专业人员、患者服务情况等，主要占25%～30%的权重；过程指标主要为同行对该医院的提名，是该评分体系中唯一一个主观评分，占24.5%～55%的比重；结果指标为校正风险的30天患者死亡情况与出院回家情况，占20%～37.5%的权重；患者满意度占5%的权重；公开透明性主要涉及心血管与神经专科，考查医院是否将该专科的医疗绩效数据向全国心血管疾病（National Cardiovascular Disease Registry，NCDR）等注册登记库提报，分占3%与2%的权重。将各指标通过归一化，转化为0～1的分值，再采用综合评分方法对各指标进行加权求和计算每一学科的总分，根据总分计算每所医院各个学科的排名，基于名次计算各医院的学科得分，排在第一名的医院可获得10～25的积分，分数根据排名依次递减，各学科得分之和即为该医院的学科综合得分。基于病种和术种的评价主要针对腹主动脉瘤修补术、结肠手术、髋关节置换、心力衰竭、糖尿病等17个常见病种和术种，同样也包括结构、过程与结果指标，但与专科排名不同的是，这里使用的过程指标主要为工作人员是否接种流感疫苗、无创性机械通气比例、患者满意度等指标；而结果指标主要包括30天死亡率、30天非计划重返、手术切口感染等，并对其进行患者个体因素的标准化校正。采用验证性因子分析计算各指标权重与各医院综合得分。根据得分75%的可信区间评定医院是高于、等于或低于平均水平，若1所医院在某病种或术种的得分高于平均水平，则获得12分。最终综合专科与病种（术种）得分计算总成绩，并按照总成绩进行排名，评出最佳医院。

1.3 英国NHS Trusts医院绩效评审

英国国家医疗服务体系（National Health Services，NHS）Trusts医院绩效评审由英国医疗服务质量委员会（Care Quality Commission，CQC）组织开展[10]。CQC召集临床、药学等领域经验丰富的专家，基于患者调查数据、NHS网站官方数据、患者意见反馈等信息数据，以门诊、急诊、手术、孕产、儿童、临终关怀等服务为核心，对医疗服务的安全性、有效性、体贴性、响应性以及医疗服务的组织管理5大方面进行检查与评价（包含急诊等待时间、死亡率、患者和员工满意度等指标），评价等级设为杰出、良好、一般、较差4个等级。医院根据评审结果针对性地进行改进，从而提升医疗服务质量。

1.4 澳大利亚ACHS-CIP

澳大利亚健康服务标准委员会（Australian Council on Healthcare Standards，ACHS）推出的临床指标项目（clinical indicators program，CIP）是国际上最大的临床指标收集与报告服务项目[11]。自1989年成立至今，CIP从最初的1个指标数据集发展到现在包括急诊服务、癌症服务、产科服务、儿童医疗、胃肠内镜服务等在内的22个指标集和350余个临床指标，覆盖澳大利亚600余家医疗服务机构。参与该项目的医疗机构通过CIP线上的绩效指标报告工具，每6个月提交一次相关数据。ACHS根据各医疗机构提交的数据发布临床指标报告，包含指标的现况水平、标准水平、变化趋势、99%可信区间、观测值与期望值的差距以及与同行间的比较等内容。ACHS将报告反馈给各个医疗机构，帮助其找到差距，调查产生问题的关键环节，最终提升医疗服务质量。

1.5 加拿大CIHI-CHRP

加拿大健康信息研究所（Canadian Institute for Health Information，CIHI）于2011年推出了加拿大医院报告项目（Canadian Hospital Reporting Project，CHRP）[12-13]。该项目设计了有效性（12个指标）、患者安全（5个指标）、合理性与可及性（4个指标）、财务效率（2个指标）及生产力（4个指标）5大维度，包括大手术术后5日死亡率（风险校正后）、急性心肌梗死住院患者30天内死亡率（风险校正后）、剖宫产率、65岁以上患者住院骨折率、每权重病例成本等21个医疗指标和6个财务指标。CHRP帮助医院了解各指标的变化趋势，及其在同行中的水平，使其找到问题指标及问题背后的原因，针对性地提出改进措施。

2 我国医院绩效评价现状

2.1 国家层面医院绩效考核

2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作意见》，全面启动三级公立医院绩效考核工作，拉开了绩效国考的序幕，发布了绩效考核指标体系。围绕医疗质量、运营效率、持续发展和满意度4个维度，提出了14个二级指标、55个三级指标，旨在引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进公立医院综合改革政策落地见效。在55个指标中，50个指标（90.91%）为定量指标；24个指标（43.64%）来自医院填报，14个指标（25.45%）来自财务年报表，7个指标（12.73%）来自病案首页，6个指标（10.91%）来自国家卫生健康委，另有4个指标（7.27%）分别来自医疗机构、医师、护士电子化注册系统、国家发展改革委升级招采平台。旨在加强和完善公立医院管理，坚持公益性，调动积极性，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。

2019年11月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室发布了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，形成二级公立医院绩效考核指标体系。围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面，共包含4个一级指标、10个二级指标、28个三级指标。28个指标全部为定量指标，9个来自财务年报表，7个来自病案首页，5个来自医院填报，另有7个指标来自医疗机构、医师、护士电子化注册系统、国家和省级卫生健康委以及国家公立医院满意度调查平台。通过国家层面的医院绩效考核，坚持公立医院的公益性、调动医院的积极性、提升医疗服务能力和科学管理水平，不断满足人民群众日益增长的健康需求。

2.2 医院等级评审标准

我国自1989年开启医院评审工作以来，医院等级评审指标体系与评价方法不断完善，经历了《三级综合医院评审标准（2011年版）》的改版，再到2020年的《三级医院评审标准（2020版）》，评审形式由以现场检查、主观定性、集中检查为主逐渐向以日常行为、客观指标、定量评价为主的工作模式转变。现在医院评审标准主要分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分和现场检查部分两大核心内容。其中重点为医疗服务能力与质量安全监测数据部分，占60%以上的比重，主要包括资源配置与运行数据指标（包括床位配置、卫生技术人员配备、急诊、重症等相关科室的资源配置、床位使用率等运行指标以及专利数量等科研指标）、医疗服务能力与医院质量安全指标（包括DRG-CMI等医疗服务能力指标、患者住院总死亡率等医院质量指标、手术患者术后肺栓塞发生例数和发生率等医疗安全指标）、重点专业质量控制指标（包括麻醉科医患比等麻醉专业医疗质量控制指标、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率等重症医学专业医疗质量控制指标、抢救室滞留时间中位数等急诊专业医疗质量控制指标、标本类型错误率等临床检验专业医疗质量控制指标、每百张病床病理医师数等病理专业医疗质量控制指标、医院感染发病率等医院感染管理医疗质量控制指标、三四级手术台均用血量等临床用血质量控制指标、急性肺血栓栓塞症患者确诊检查比例等呼吸内科专业医疗质量控制指标、剖宫产率等产科专业医疗质量控制指标、抗癫痫药物规范服用率等神经系统疾病医疗质量控制指标、IgA肾病肾活检患者术前检查完成率等肾病专业医疗质量控制指标、床护比等护理专业医疗质量控制指标、处方审核率等药事管理专业医疗质量控制指标）、单病种（术种）质量控制指标（包括急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术等51个病种和术种）、重点医疗技术临床应用质量控制指标（包括造血干细胞移植技术等15个国家限制类医疗技术与肺移植等7个人体器官捐献、获取与移植技术）。评审数据主要来源于卫生资源统计年报及相关报表、国家医疗质量管理与控制信息网、全国医院质量监测系统、各省级相关数据收集系统、国家单病种质量监测平台、中国人体器官分配与共享计算机系统以及各器官移植专业国家质控中心相关系统。医院等级评审工作在引导医院自我管理和健康可持续发展、健全现代医院管理制度、助力分级诊疗体系建设等方面发挥了重要作用。

2.3 其他医院绩效评审项目

其他医院评审项目主要有复旦大学医院管理研究所发布的中国医院评审等。复旦大学的中国医院评审借鉴了《美国新闻与世界报道》最好医院排名方法，从中华医学会和中国医师协会中选取4 000名专家对40个专科进行评价，作为医院的专科声誉，并占80%的权重；另将医院SCI文章发表与科研获奖情况作为医院的科研能力，占20%的权重，基于两部分综合情况得出医院的最终分值与排名[14-15]。

3 启示

3.1 深化以数据为驱动、以临床业绩为导向的绩效评价模式

随着2019年《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》出台后，我国越来越重视基于临床日常诊疗数据衡量与评价医院的绩效水平。特别是2021年6月《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确指出，以岗位职责完成情况为重点，突出品德能力业绩导向，增加临床工作数量和质量指标，优化绩效考核指标体系。但是与国外医院绩效评价体系相比，我国这项工作还处于探索阶段，还在不断完善。国外大部分的评价体系均从客观数据出发，对医院的质量安全、效率效益进行定量评价，其中质量安全部分占据了评价体系的主导与核心地位。与之相比，我国各类医院绩效评价体系中，质量安全占据的比重相对较少，且评价体系中引入了科研、教学、学科等非临床评价维度，而在国外的评价系统中并未得到体现。是否有必要针对临床、科研与学科分别建立两个独立的评价体系，需要今后进一步探讨与研究。此外，国外的评价体系绝大多数都为客观定量指标，主观指标占比较少。如《美国新闻与世界报道》中的同行评价指标，平均权重占比为27.5%，而同样将同行评议作为评价手段的复旦大学推出的中国医院评审，比重却高达80%。尽管我国近年来在医院绩效评价方面取得了长足的进步，评价模式由过去的现场调研逐渐转向以数据为基础的评价模式，但仍有部分定性指标需要不断细化与完善。例如我国三级公立医院绩效考核中对运行效率中的经济管理评价引入的是全面预算管理与规范设立总会计师两个定性指标，而在同样考虑医院经济运行情况的IBM Watson健康百强医院评审中，将运营边际利润这个定量指标作为考评依据。

3.2 加强信息化建设，完善绩效评价数据库

国外的医院绩效评价体系大都有较为完善的电子信息支撑平台。例如美国Hospital Compare、Watson健康百强医院与Healthgrades均依托于CMS的电子信息资源。与之相比，我国绩效评估的信息化数字资源建设还存在较大差距。在国家三级公立医院绩效考核中，仅有17个指标（30.91%）来自病案首页、国家卫生健康委等电子数据库，其他则多来源于医院填报。此外，现有数据资源信息获取能力仍有很大的提升空间。美国CMS数据库包括MedPAR与Hospital Compare使用的IQR、OQR、HRRP、HAC、VBP、HCAHPS等信息资源，评价者可基于这些电子信息数据，不仅可评估患者院内死亡率、感染率、手术并发症发生率，还可评价30天重返率与死亡率等更全面、更准确地反映医院医疗质量安全的指标。而我国尚无全国性的数据资源评价30天重返率与死亡率。因此，今后需要进一步加强以绩效评价为基础的信息化建设，健全与完善绩效评价电子数据库。

3.3 提高指标的精细性，加强指标的可比性

在国外的医院绩效评价体系中，死亡率、感染率、并发症发生率等结局指标，均进行了患者基本特征、基础疾病、疾病复杂程度等因素的校正，精准评估了在患者风险因素相同的情况下，医院死亡率、感染率等质量安全情况，实现了医院质量安全的标准化评价与横向比较。而我国在这方面还有较大的提升空间。现阶段三级公立医院评价中手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率等指标并没有校正患者与疾病自身的风险因素，而这些指标的高低除了受医疗服务水平的影响，很大程度也受患者自身疾病的影响，未校正这些风险因素将导致以收治疑难危重患者为主的医院，并发症发生率可能会高于以收治低风险患者为主的医院，无法判定二者的质量安全的优劣情况，因此现阶段这些指标还停留在纵向比较上，即为医院与上一年度的比较，这在一定程度上制约了比较的公平性。由此可见，需要通过建立数理统计方法，调整患者基础因素对于结局的影响，精确计算医院水平的并发症发生率等质量安全指标，实现绩效评价的精确性与公平性。

3.4 完善绩效评价统计方法，增加评价方法的透明性

在国外医院绩效评价中，科学严谨的统计方法具有举足轻重的地位。例如，美国的CMS通过与耶鲁纽黑文健康服务公司成果研究与评估中心资助统计学会会长委员会，组织成立了专门处理医院绩效评价统计问题的委员会，并与2012年发布了《医院绩效评价中的统计学问题》白皮书，阐述了医院绩效评价中的统计学考虑，提供了医院绩效评价的方法学指导[16]。除CMS外，《美国新闻与世界报道》最好医院评审、Healthgrades最佳医院评审等都发布了医院评审的具体方法，其中详细阐述了每个指标的数据来源、指标算法以及如何将各个指标合成综合得分的统计方法。我国近年来在医院的绩效评价中的精细化程度显著提升，例如国家三级公立医院绩效考核还特别配套了相应的国家三级公立医院绩效考核操作手册，对每个指标都详细规定了指标的属性、单位、意义、计算方法、指标说明、导向、来源与解释。但就如何将各指标合成综合总分，各医院的排名规则与机制未见明确阐述。因此，建议我国继续完善绩效评价中的统计学方法，重点研究绩效的综合评价方法，明确医院的排名规则，增加评价的公开性与透明性。