A 型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮持久性红斑2 例并文献复习

韩娜娜，郎小乔，隋秀林，郭丙辰

（1.潍坊市皮肤病医院，山东 潍坊 261000；2.山东第二医科大学附属医院，山东 潍坊 261000）

玫瑰痤疮（Rosacea）又称酒渣鼻，是一种多发生于面中部皮肤的慢性炎症性疾病，有多种临床表现，包括暂时性或持久性面部红斑、潮红、毛细血管扩张、炎症性丘疹和脓疱和眼部症状等。对于玫瑰痤疮的面部潮红和持久性红斑，传统治疗效果欠佳，患者承受巨大的心理压力。

近年来有研究表明，A 型肉毒毒素对于面部潮红和持久性红斑有显著的改善[1]。本研究报告1 例使用A 型肉毒毒素成功治疗玫瑰痤疮难治性潮红和持久性红斑病例，并针对A 型肉毒毒素在治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮方面的应用进行讨论。

1 临床资料

病例1：患者女性，50 岁，面部红斑、丘疹、脓疱伴潮红、灼热、瘙痒3 年，2021 年4 月于潍坊市皮肤病医院诊断为玫瑰痤疮，给予口服“复方甘草酸苷胶囊50 mg/次，3 次/d，羟氯喹100 mg/次，2 次/d，米诺环素胶囊100 mg/次，1 次/d”，及外用甲硝唑凝胶治疗，并严格防晒和每日多次使用保湿剂，2 个月后患者面部丘疹、脓疱消退，但仍有严重的持久性红斑、潮红。患者不愿继续口服药物，遂给予红光（633 nm）、黄光（590 nm）发光二极管（LED）照射治疗，每周3 次，20 min/次，患者自觉效果欠佳。征得患者同意并签署知情同意书后给予A 型肉毒毒素皮内注射治疗。操作方法：A 型肉毒毒素（衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司）50 U，加入2.5 mL 生理盐水稀释为20 U/mL 浓度。局部涂抹2%利多卡因乳膏进行表面麻醉，40 min 后擦除并碘伏消毒。注射范围覆盖面部红斑区域，使用30 G 胰岛素注射器，注射点间隔为1.5 cm，斜刺皮内注射，每点1 U（0.05 mL）。首次治疗两侧面颊各注射25 U（1.25 mL）。1 周后复诊可见面部持久性红斑、潮红明显减轻，仅有点状紫癜，当日进行第2 次注射治疗，每侧面颊各10 U（0.5 mL），本次注射后1 周，患者红斑大部消退，无明显潮红。随访半年未见复发。

图1 1 例50 岁女性玫瑰痤疮患者治疗前后对比图

病例2：患者女性，48 岁，面部红斑、丘疹伴潮红、灼热、瘙痒感2 年，于外院诊断为玫瑰痤疮，曾先后口服多西环素胶囊100 mg/次，1 次/d 及异维A酸胶囊10 mg/次，2 次/d 治疗3 个月，并外用0.03%他克莫司软膏。期间物理防晒并每日多次外用保湿霜。经治疗后丘疹消退，潮红、灼热、瘙痒感明显缓解，但仍有面部潮红、红斑。患者于2021 年11 月就诊于潍坊市皮肤病医院，要求尽快改善。征得患者同意并签署知情同意书后给予A 型肉毒毒素皮内注射治疗。操作方法：A 型肉毒毒素（衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司）50 U，加入2.5 mL 生理盐水稀释为20 U/mL 浓度。局部涂抹2%利多卡因乳膏进行表面麻醉，40 min 后擦除并碘伏消毒。注射范围覆盖面部红斑区域，使用30G 胰岛素注射器，注射点间隔为1.5 cm，斜刺皮内注射，每点1 U（0.05 mL）。两侧面颊各注射20 U（1 mL）。3 周后复诊可见面部红斑消退。随访半年未见复发。

图2 1 例58 岁女性玫瑰痤疮患者治疗前后对比图

2 讨论

玫瑰痤疮患者多见于20～50 岁，女性多于男性，而鼻赘多发生于男性患者。我国目前尚无大规模的流行病学统计数据，但有文献提出高加索人群中玫瑰痤疮患病率已超过10%[2]。有学者在回顾性研究中发现玫瑰痤疮患者的家庭成员发生该病的概率高出4 倍以上[3]，因此遗传因素可能在玫瑰痤疮的发生中起到一定作用。该病的诱发因素可以是紫外线照射、辛辣刺激、乙醇摄入、精神紧张、冷热刺激、剧烈运动等，此外毛囊蠕形螨（DF）也可作为诱因参与玫瑰痤疮的发生。Erdemir 等[4]通过共聚焦反射显微镜发现玫瑰痤疮患者DF 数量明显高于对照组。

对于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮，常见的治疗方法包括外用克林霉素凝胶、甲硝唑凝胶以及口服多西环素、羟氯喹等。脉冲染料激光（PDL）、强脉冲光（IPL）等光电手段对于持久性红斑、潮红虽然疗效较为确切，但需多次治疗，治疗周期过长。因此，对于迫切需要缓解上述症状者尚需寻求其他的治疗方案。

肉毒杆菌毒素是目前全世界应用最广泛的抗皱药品，是肉毒杆菌产生的一种神经毒素，最初在1989 年由美国食品与药物管理局（FDA）批准用于斜视和子宫颈肌张力障碍，后来在局灶性多汗症、医学美容和神经病学方面得到广泛的应用，有很好的疗效和安全性。

使用肉毒杆菌毒素治疗面部红斑和潮红的最初经验源于其成功治疗Frey 综合征，该综合症多继发于腮腺手术后或外伤，其特征表现为单侧颊部及耳前区多汗、潮红[5-6]。随后Yuraitis 等[7]报告使用A 型肉毒毒素成功治疗1 例面颈部潮红青年男性。后Dayan 等[1]采用病灶内微滴注射方法治疗了13例玫瑰痤疮患者，1 周内患者的潮红、红斑以及炎性反应开始好转，并保持3 个月的时间。近来有多篇文献报道表明肉毒杆菌毒素可有效改善玫瑰痤疮潮红和红斑的程度及持续时间，例如：Kui 等[8]报告皮内注射肉毒杆菌毒素成功治疗2 例玫瑰痤疮顽固性红斑和潮红，并且治疗期间和治疗后不良反应仅为轻度疼痛和局部瘀青；Bloom 等[9]曾报告对15例玫瑰痤疮患者进行皮内注射A 型肉毒毒素治疗，14 例患者面部潮红得到显著改善，仅1 例无效，但无不良反应的发生；Al-Niaimi 等[10]采用脉冲染料激光联合A 型肉毒毒素成功治疗20 例玫瑰痤疮患者的红斑和潮红。

A 型肉毒毒素对上述患者疗效显著的作用机制可能为肉毒毒素在神经肌肉结合处阻滞正常乙酰胆碱信号通路，使得支配面部皮肤血管的交感神经受抑制，从而抑制血管的扩张。Schwab 等[11]研究表明，玫瑰痤疮患者有血管活性肠肽（VIP）等神经肽的上调，表明其血管功能障碍有多种重要神经源性成分参与[11]，而神经肽例如VIP 和乙酰胆碱（ACh）都与血管流量增加有关[1]，A 型肉毒毒素抑制乙酰胆碱酯酶和VIP 的释放，这与其可缓解面颈部潮红的作用相一致。有研究团队也通过激光多普勒血流仪证实经肉毒毒素治疗后的皮肤血流量的确相应减少[12]。

本文2 例患者经传统治疗后，丘疹、脓疱消退，但仍有严重影响日常生活的持久性红斑。固采用A 型肉毒毒素皮内注射治疗，经1～2 次注射治疗后持久性红斑消退，灼热感消失，取得了良好的治疗效果。对于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮，A 型肉毒毒素治疗相对于传统治疗方法起效快、维持时间长，当传统治疗方法效果不佳时，为医者和患者提供了一种新选择。