超声引导下药物涂层球囊经皮球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄的效果分析

周玲玲，张虹

浙江省台州医院 （浙江台州 317000）

血液透析是终末期肾病行肾脏替代治疗的常用方式，而自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF） 为血液透析患者的生命通路，但长期进行血液透析会发生AVF 狭窄，甚至闭锁[1-2]。经 皮 腔 内 血 管 成 形 术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA） 是治疗AVF 狭窄常用手段，在AVF 血管通路中广泛开展[3-4]。以往临床上常采用普通球囊扩张PTA 治疗AVF 狭窄，虽近期效果较好，但术后再狭窄率较高[5]。药物涂层球囊经皮球囊扩张PTA 术是近年来新兴的治疗AVF 狭窄的有效技术，最常见药物是紫杉醇，具有抑制血管内膜增生，防止术后再狭窄的作用，近年来逐渐于临床上开展[6-7]。基于此，本研究旨在探讨超声引导下药物涂层球囊经皮球囊扩张术于AVF 狭窄患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年9 月至2023 年2 月医院治疗的AVF 狭窄患者74 例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各34 例。试验组男20 例，女17 例；年龄42～81 岁，平均（65.07±6.64） 岁；内瘘使用时间1～9 年，平均（5.27±0.97） 年。对照组男22 例，女15 例；年龄38～78 岁，平均（64.41±6.34） 岁；内瘘使用时间1～8 年，平均（5.12±1.02） 年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：KL20240102）。

纳入标准：符合AVF 狭窄的相关诊断标准[8]；内瘘血流量低于250 ml/min，局部狭窄率超过70%；排除标准：狭窄段血管内有校多血栓形成者；存在PTA 治疗禁忌证。

1.2 治疗方法

两组均予以PTA 治疗：局部麻醉，选择桡动脉远心端或者流出道为穿刺点，用Seldinger 方法置入动脉鞘及微导丝，超声（厂家：深圳市理邦精密仪器股份有限公司，型号：AX7）明确狭窄部位，微导丝通过狭窄部位后，选择合适球囊沿微导丝置入完全覆盖狭窄部位。对照组予普通超高压球囊扩张，术中逐渐加压扩张1～2 次，每次保存约半分钟至球囊无明显压痕；试验组在对照组普通球囊扩张术基础上，再置入药物涂层球囊加压扩张至球囊无明显压痕并保存扩张状态，约2 min。予超声复查如狭窄段血流通畅后，拔出球囊、导丝和穿刺鞘，穿刺口加压缝扎，两组术后均随访6 个月。

1.3 观察指标

（1）手术时间和手术成功率：手术成功标准是超声显示内瘘局部残余狭窄率<30%[2]；（2）术前和术后1 周狭窄处内径及透析血流量；（3）并发症：包括穿刺处渗血或血肿、血管破裂和球囊破裂等；术后近期狭窄率：术后复查超声，统计6 个月内内瘘再狭窄情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计数资料采用χ2检验，以率表示。计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和手术成功率

两组手术均成功，对照组平均手术时间为（1.14±0.25） h，试验组平均手术时间为（1.21±0.27） h，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 狭窄处内径及透析血流量

两组术后1 周，两组狭窄处内径及透析血流量均高于术前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） ，见表1。

表1 两组狭窄处内径及透析血流量

2.3 手术并发症

试验组和对照组分别发生手术并发症2 例（5.41%） 和4 例（10.81%） ，均为穿刺处渗血或血肿，未发生血管或球囊破裂等严重并发症。两组手术并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05） 。

2.4 术后近期狭窄情况

对照组和试验组术后6 个月内内瘘再狭窄率分别为27.03%（10/37） 和8.11%（3/37）。试验组术后6 个月内内瘘再狭窄率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.573，P=0.033） 。

3 讨论

近年来，因终末期肾病而需长期血液透析的患者数量逐年上升，治疗过程中良好的血管通路对长期血液透析生命的维持显得尤为重要。AVF 因其高通路通畅率及使用时间更长的优势已成为维持性血液透析患者的生命线[9-10]。AVF 狭窄是AVF 长期血液透析使用期间最常见的血管并发症，因AVF 狭窄造成的透析困难给患者带来极大身心困扰和经济负担，严重影响患者的生存期。研究已证实AVF 狭窄的主要病理及生理基础是血流于AVF 狭窄部位引起细胞因子激活或形成湍流产生的剪切力引起血管内膜受损，导致血管内膜增生及血管重塑，因此，抑制血管内膜增生及减少血管重塑是预防或减少长期血液透析患者AVF 狭窄的新方向[11-12]。多年以来PTA 已成为治疗AVF 狭窄的首选方案，以往临床上常采用超声引导下经皮普通球囊扩张术治疗AVF 狭窄，虽手术可快速有效解决狭窄问题，但是术后AVF 的中远期通畅率及再狭窄率均不甚理想，其主要原因是普通球囊扩张术只能单纯扩张狭窄的血管通路，而不能从根本上抑制血管内膜增生和减少血管重塑问题[13-14]。

超声引导下经皮药物涂层球囊扩张术是近年来兴起的治疗AVF 狭窄的新技术，其中使用的药物紫杉醇可有效抑制内膜增生控制再狭窄，相较于普通球囊能够延长血管通路的通畅时间， 减少再干预次数在周围血管疾病治疗中展现良好效果[15-16]。本研究显示两组手术时间和手术并发症差异无统计学意义，术后1 周，试验组狭窄处内径及透析血流量较对照组更高。表明与普通超高压球囊扩张术比较，超声引导下药物涂层球囊经皮球囊扩张术治疗AVF 狭窄能更改善狭窄处内径，增加透析血流量，且不增加手术并发症。同时研究还发现试验组术后6 个月内内瘘再狭窄率较对照组更低，表明超声引导下药物涂层球囊经皮球囊扩张术治疗AVF 狭窄患者可降低术后近期再狭窄率。分析原因为药物涂层球囊经皮球囊扩张术中以球囊为介导，将涂层中抗增殖药紫杉醇送至狭窄局部并逐渐缓慢均匀释放分泌，可抑制血管的内膜增生，逐渐扩大狭窄处的内径及增加透析血流量[17-19]；同时紫杉醇释放到血管壁内，作用于血管壁细胞，抑制血管内膜的增生，减轻了金属支架和复合物对血管内壁造成不利影响，进而减少内瘘再狭窄的发生[20-22]。

综上所述，与普通超高压球囊扩张术比较，超声引导下药物涂层球囊经皮球囊扩张术治疗AVF狭窄患者更具有优势，不仅能明显改善狭窄处内径，增加透析血流量，而且可降低术后近期再狭窄率，不增加手术并发症的发生。