御医袁鹤侪《伤寒论》研究成就

付婷婷 先小乐 曹慧娟 付茜茹 李佳凝 贾永森

华北理工大学中医学院 河北唐山 063210

袁鹤侪(1879-1958年),又名琴舫,字其铭,河北雄县人[1],近代著名中医学家,中医教育家。曾任清太医院御医和医学馆教习[2]。应施今墨之邀,于华北国医学院任教[3]。解放后,任全国政协委员[4],参与中央保健工作,并任北京中医药学会耆宿顾问,北京中医进修学校教授以及协和医院、北京医院中医顾问等职[5],以“医技精良,品端术正”闻名。其临证诊病,制方严谨,用药精当,药少力宏,药味看似平淡而有出奇制胜之妙[6]。袁氏积五十多年临床经验[7],精研伤寒,善用经方,其在《袁氏医案·自序》中谓:“余自研究医学垂五十六年矣。而潜心研讨者,则伤寒也……每于医籍中涉及伤寒者,则必加意研究。及读《伤寒论》,更详参各家论说以期明晰。故自问世后,经诊此病最多,而治愈者亦最夥。”[8]现将其研究《伤寒论》的成就分述于下,以资参考。

1 以经释论,详参各家

袁鹤侪著有《太医院伤寒论讲草》和《伤寒方义辑粹》[9],是在清太医院任教习期间所用教材,也是其研究伤寒的结晶。其中《太医院伤寒论讲草》是对《伤寒论》原文的逐条注释与讲解,书中大部分内容亡佚,今仅存辨太阳病脉证并治中(92～127条),辨太阳病脉证并治下(128～134条,141～148条,164～175条),辨阳明病脉证并治(179～184条),共69条。

1.1以经解经,论有所本 袁氏用《内经》等经典医籍的理论来解释《伤寒论》原著的条文。张仲景在《伤寒杂病论·自序》中谓:“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎颅药录》并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》”[10:24]。《伤寒论》的成书本就参考了这些古典医籍,袁氏在阐释《伤寒论》时从中寻找理论依据。例如:《伤寒论》曰:“伤寒大下之,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃攻痞。解表宜桂枝汤,用前方;攻痞宜大黄黄连泻心汤。”[10:240]袁鹤侪注曰:“伤寒,邪在表,当汗。医反大下之,则里气大伤,而表邪不解。因复用发汗之法,而表气亦虚。其邪在表之时,因下而邪内陷,结于心下而为痞。然表邪虽陷而未尽陷,故恶寒之表证仍未解也。表既未解,则未可攻痞,若攻之,恐邪尽陷于里而痞益甚也。故当先解其表,表邪解,然后乃可攻之。凡伤寒误治而表不解者,不可复用麻黄汤,故用桂枝汤以解其表,攻痞宜大黄黄连泻心汤。《内经》曰:‘从外之内,而盛于内者,先治其外,而后调其内’。”[11:348]袁氏引《素问·至真要大论》之言,来解释伤寒误治后表未解之心下痞证,治疗时应先表后里的原则。

袁鹤侪亦善用仲景之言以释仲景之论,例如:《伤寒论》曰:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。”[10:80]袁鹤侪注云:“太阳病未解,脉不似阳浮而阴弱。而阴阳尺寸皆停匀,是邪渐解,而阴阳俱虚之象也。振栗,振动也,与战栗有别,邪盛而正虚,则邪与正争,故战。正虚而邪亦虚,则不至于战,只振摇尔。栗者心战也。《经》曰:阴中于邪,必内栗也(因里气不守所致)。表里俱虚而邪亦虚,故邪之去也,必先振栗,汗出而解也。但阳脉微,阴脉微,两‘微’字,不能作微弱之微解,《伤寒论》中凡见微脉者,绝无汗、下之法。当作邪滞而脉不起解。但阳脉微者,是邪滞于经,而表气不得发越,故宜汗;阴脉微者,是邪滞于腑,而里气不得通畅,故宜下。汗宜桂枝汤,下宜调胃承气汤。”[11:326]袁氏先阐释“战”与“振”的区别,前者为邪盛正虚,后者为邪正俱虚,又引《伤寒论·辨脉法》中:“阴中于邪,必内栗也”[10:10]之言,来解释“栗”的原因为里虚。其进一步阐明脉“微”之义为“脉不起”,非微弱之义,因邪气阻滞所致,故可用汗、下之法以逐邪。

1.2旁征博引,博采众长 在《太医院伤寒论讲草》仅存的69条注文中,可见许多历代名医释《伤寒论》的内容,其中包括成无己、许叔微、方有执、喻昌、柯琴、章虚谷、张璧、陈修园、吴谦、钱潢、甄权等伤寒大家,可知袁鹤侪研读《伤寒论》时所参考的医书甚多。例如《伤寒论》曰:“伤寒四五日,身热恶风,头项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”[10:82]袁鹤侪释:“伤寒传经,虽有常期,然未必拘于常格。但可即所见之证而治,方为合宜。如四五日后,身热、恶风,太阳表证未罢也。头项强,阳明、少阳受邪也。胁下为少阳经行之处,少阳经脉为邪所滞,故胁下满。手足温,邪未传入于阴,故不厥逆也。渴者,邪渐传里也。方氏、喻氏谓:此系三阳合病,独从少阳以为治。其说频通。钱氏则谓此条当从加减之列,太阳病证未罢,去人参,加桂枝;胁下满,去大枣加牡蛎;渴去半夏、加天花粉;甚当。”[11:329]袁氏在阐发此条经文时,援引方有执、喻昌之论,来说明伤寒三阳合并时,可从少阳论治的法则。又以钱潢药物加减之说,以补《伤寒论》原方之不足。

2 按方类证,以经解方

2.1方证同条,比类相附 以方类证是研究《伤寒论》的常用方法,因《伤寒论》中一个方剂所治之证,散见于多处,临证时难以检用,因此打破原有条文的先后顺序,采取“方证同条,比类相附”[12]的方法进行重新整理,将一方所治之证汇列一处,并将其变证及加减方一一汇集于下,这种方法更便于学者比较分析,适合临床,利于掌握。历史上孙思邈、柯琴、徐大椿等均以此法研究《伤寒论》[13]。袁鹤侪亦用此法,著有《伤寒方义辑粹》一书,将《伤寒论》中的87方,分为13个大类,包括:桂枝汤类18方、麻黄汤类10方、葛根汤类3方、白虎汤类3方、小柴胡汤类6方、苓桂术甘汤类3方、五苓散类2方、泻心汤类11方、四逆汤类12方、真武汤类4方、理中汤类2方、承气汤类6方、栀子豉汤类7方。每一方下皆列有原文适应证,药物组成,煎服法,方义和释药几部分内容。将同一类型的方剂汇集在一起,系统地加以辨析,使人们能清晰地领悟到诸方之间的内在联系,加深对《伤寒论》的理解和认识。

例如,其将五苓散和猪苓汤二方同列为五苓散类,详论其异同。“盖三焦为决渎之职,而太阳为气化之源。气不化而便不利者,则用五苓以行其气化。若邪热内盛,阴液被灼,而三焦水道不滑利者,则用此汤(猪苓汤)。其阳明少阴俱用之者,以阳明为津液之源,而少阴主藏津液。若阳明热盛津伤,少阴邪从火化,而阴液被灼者,皆能成此水不利之证。故用此汤为治法也。”[11:287]又按:“《金鉴》引赵氏之说,略谓太阳为寒水之脏,非阳莫化,故重在亡(存)阳。阳明、少阴主藏津液者也,以津液为要,故重在存阴。五苓散助阳气以化寒水者也。虽有燥渴等证,乃阳虚津液不济之燥。故用桂,即重在阳气之理也。阳明、少阴热甚而津液被燥者,则急下之。所以保存津液也。此虽利水,而亦顾存津液用胶、石者,可见阴液为要,恐水去而阴随亡也。重阴重阳,因经为异,是又不可不知也。”[11:288]

此外,在桂枝汤证中增列“方禁”一项,以警示桂枝汤的禁用证。在小柴胡汤证中复列“加减法”,通过药物的加减变化体现理、法、方的灵活运用。

2.2以经解方,补苴罅漏 袁鹤侪对经方的解析本于《内经》等经典著作的理论。例如,其论小柴胡汤时谓:“柴胡一方,不以表里立方。以少阳主半表半里,若从表治,用汗法,则犯汗之则谵语之戒,若从里治,用吐、下之法,则犯吐、下则悸而惊之戒;故皆不用。《经》曰:少阳为枢,少阳行身之侧,左升主乎肝,右降主乎肺。柴胡二月生苗,感一阳初生之气,故能升足少阳之清气。黄芩味苦,能降手太阴之热邪,用此二味以升清降浊,而助少阳转枢之力。半夏生当夏半,其感之气亦介乎阴阳二气之间,故用以治半表半里之病。然半夏之味辛温,则能从阴而出之阳,佐柴胡、黄芩转少阳之枢,而和半表半里之气,俾邪因和而得解。用人参、甘草以实脾阴,恐少阳之邪循经入里,而传所不胜也。此防其转而内入也。用姜、枣者,以和太阳之荣卫,此引其邪而外出也。不曰散汗,而曰和解者,以其和阴阳而邪自解也。《内经》曰:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。开者其气升散也,阖者其气收降也,枢者其气转旋也。故麻黄汤之升散、桂枝汤之和散为太阳之主方。白虎、承气皆收降其气,为阳明之主方。小柴胡汤升清降浊,通调经腑,和其表里,以转枢机,乃为少阳之主方也。后人往往误认和解二字,遂以此方为四时外感之通法,是诚仲景之罪人也。”[11:327]袁氏以《内经》中的“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”[14:50]理论,来解释小柴胡汤和解少阳、以转枢机的作用。

除《内经》外,在《伤寒方义辑粹》一书中,袁氏还参考王子接、舒驰远、陈修园、柯琴、吴谦等诸家之论以补经方之不足。如其释桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤时按“修园陈氏谓:此方如证见汗出者,去蜀漆易茯苓;热盛者,去蜀漆易白薇;盖用茯苓即真武等方之意。用白薇以去其虚热,虽未合方中蜀漆之意,而其说用之颇稳,故备录于此也。学者临证可采择焉。”[11:261]

袁氏对经方中药物的阐释亦本于《内经》、《神农本草经》等经典理论,如“阿胶:为阿井水煮黑驴皮而成为胶者,气味甘平,为补肾益精之品。即《内经》“精不足者,补之以味”之理也。”[11:288]又如麻黄“《本草经》叶氏、陈氏注,谓麻黄入心与肝,其能发汗者,亦汗为心液,而肝主疏泄,用麻黄以条达肝木,则木气能疏泄而汗得出也。亦通。”[11:264]

3 善治伤寒,巧用经方

袁鹤侪临证辨治伤寒类的疾病最多,然其处方用药却不囿于经方,观其医案中治疗外感病所用时方或自拟方亦不少,对经方的运用也是随证加减,灵活化裁。现举一案以示之:患者邵某[11:454]男,27岁,就诊日期:1955年9月8日;其喘病复发,鼻塞多嚏。脉象:右寸浮,右关滑,左关弦。宜用通宣肺气法为治;处方:麻黄3g,生石膏12g,杏仁泥9g,连翘9g,当归9g,青皮6g,前胡6g,生甘草6g,水煎分二次服。

此案患者素有喘证,因感邪而复发,肺开窍于鼻,鼻塞多嚏是邪气壅塞,肺气失于宣畅所致,脉右寸浮亦为其征;右关滑,系痰浊内阻;左关弦,示肝木旺有侮金之势。袁鹤侪治以通宣肺气,方用麻杏甘石汤加减。《伤寒论》曰:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[10:82]袁氏注曰:“此治寒邪客肺,阳郁不伸之喘证也。盖伤寒汗后,表证已罢而邪未尽去,内搏于肺,以致阳气郁而为热;或更因形寒饮冷而伤肺,以致胸中之阳气郁而微热,皆能为喘。邪实于肺,肺气膹郁,故作喘也。是证既因伤寒郁肺而化热,则必先宣利肺气而畅发其内郁之阳,以麻黄宣散肺气,杏仁利肺气而定喘,然麻黄苦温,非邪已化热者之所宜,故重用石膏为佐,而以甘草载之。俾不得任其重坠之质而沉于下。则其甘寒之性,可以解上焦之热邪,宣内郁之阳气,使之随麻黄辛散之力而出于表,则喘愈而汗止矣。”[11:264]袁氏于此案中又加连翘宣散上焦之热,前胡“散风热、和胸膈、止呕、定喘”[11:56],当归柔肝和血[15:4]以抑木,青皮“沉而降,入肝、胆气分”[11:224]“用之以开肝气”[11:56],肝气开而肺气亦畅。

袁鹤侪对《伤寒论》的研究,以《内经》《神农本草经》等经典理论为基础,参考各家论说,以阐释《伤寒论》的条文和方剂;其对经方的研究,系以方类证,重视方证的辨析。临床方面,治疗伤寒病最多,巧用经方,随证加减。综上所述,袁鹤侪研究《伤寒论》论理精辟,条理清晰,深入浅出,言简意赅,足以启迪后学,以飨读者。