多模态超声动态评估Takotsubo综合征合并左室心尖血栓1例

严定芳 代妮娜 张含予 张文君

患者女，51岁，与家人发生剧烈争执次日突发胸痛，阵发性发作，劳累时加重，含服“速效救心丸”未缓解，外院心电图检查提示：窦性心律，心轴右偏。我院门诊以冠心病心绞痛收治入院。患者自诉既往体健，无高血压、糖尿病及心脑血管疾病史。体格检查：呼吸15 次/min，心率68 次/min，血压111/70 mmHg（1 mmHg=0 133 kPa）。入院第1天心电图检查示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联T波低平、倒置。实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK MB）4.08 ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ（hs-CTnⅠ）＜0.02 ng/ml，氨基末端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）530.2 ng/ml。超声心动图示：左室前壁、前间壁中间段及心尖段室壁运动均消失，心尖呈球样膨出（图1A），见一大小约40 mm×12 mm 团块状低回声（图1B、C），宽基底附着于左室心尖，未见活动，左室射血分数（LVEF）42%，左室整体纵向应变（GLS）-11.2%，牛眼图显示左室心尖段收缩期峰值应变明显受损（图2A）。心肌声学造影示：左室心尖团块状低回声未见明显增强（图1D）。超声心动图提示：节段性左室壁运动异常；左室心尖血栓形成，左心收缩功能减低。因患者左室心尖血栓范围较大，行冠状动脉造影的风险高，予以对症治疗，待心尖血栓消失后择期行冠状动脉造影检查。

图1 患者入院第1天超声心动图表现

图2 GLS动态变化牛眼图

入院第3 天及第5 天复查心电图和心肌损伤标志物，心电图均无明显改变；CK MB 分别为2.44 ng/ml、2.69 ng/ml，hs-CTnⅠ均＜0.02 ng/ml，NT-proBNP 分别为436.8 ng/ml、172.1 ng/ml。入院第7 天复查超声心动图示：左室心尖室壁运动稍减弱并轻度外膨（图3A），见一大小约5.8 mm×6.7 mm 团块状低回声（图3B），LVEF 55%，GLS-12.2%，牛眼图显示左室中间段收缩期峰值应变明显受损（图2B）。心肌声学造影示：左室心尖团块状低回声未见明显增强（图3C）。治疗方案暂同前。入院第12天复查超声心动图示：左室壁未见节段性室壁运动异常，左室心尖血栓消失（图3D），LVEF 60%，GLS-13.7%，牛眼图显示左室中间段收缩期峰值应变有所恢复（图2C）。当日下午完善术前评估后行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影示：左、右冠状动脉及左回旋支均未见明显狭窄，左前降支管壁不光滑。自入院第5 天起每间隔1 天复查心电图及心肌损伤标志物，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、V2～V6 导联T 波低平、倒置；心肌损伤标记物检测结果均无异常。结合上述检查结果诊断为Takotsubo 综合征（Takotsubo syndrome，TTS）。入院第15天患者自诉胸闷、胸痛症状消失，遂出院，并继续进行抗凝、减轻心脏负荷、改善心肌血供、营养心肌、改善循环等综合治疗。出院后1个月复查心电图示：窦性心律，V2～V6 导联T 波低平、倒置；超声心动图示：未见节段性室壁运动异常，LVEF 63%，GLS-15.8%，牛眼图显示左室各节段收缩期峰值应变持续恢复（图2D）。出院后3 个月复查心电图示：窦性心律；超声心动图示：未见节段性室壁运动异常，LVEF 67%，GLS-18.4%，牛眼图显示左室各节段收缩期峰值应变基本恢复正常（图2E）。患者各项指标基本恢复正常。

图3 患者入院第7天及第12天超声心动图表现

讨论：TTS 又称应激性心肌病，是以一过性心尖或心室球样扩张并室壁运动障碍为主要表现的暂时性左室功能不全综合征。2018 年欧洲心脏病学会国际专家共识[1］指出TTS 诊断标准为：①左室收缩功能障碍伴左室中间段、心尖段或基底段室壁运动异常；②具有强烈精神或躯体应激事件；③新发心电图异常，包括ST 段抬高、ST 段压低、T 波倒置和QT 间期延长等；④急性期B 型利钠肽显著升高，多数患者冠状动脉造影检查结果无明显异常。目前TTS 发生机制尚未明确，主要认为其与交感神经过度激活所致的冠状动痉挛、微循环障碍、儿茶酚胺升高造成心肌顿抑等密切相关[2］。本例患者存在明显的精神应激，入院前心电图正常，入院后T 波倒置，直至出院后3 个月心电图恢复正常；入院后第1 天NT-proBNP 显著升高，心尖血栓抗凝治疗消失后冠状动脉造影检查结果无异常，与诊断标准相符，故确诊为TTS。左室血栓是TTS较为罕见的并发症，国内仅见个例报道[3-4］。一项多中心研究[5］显示，TTS 合并左室血栓发生率为2.1%，血栓或栓塞发生的中位时间为发病第2 天，本例患者左室心尖血栓形成时间与之相符。

心肌顿抑可能是TTS 发病的重要病理机制之一，随着顿抑心肌的恢复，心室收缩功能同步恢复。与LVEF 相比，左室GLS可以提供更多有关左室整体及局部的定量分析信息。目前国内尚无关于TTS应变的相关报道，国外也仅见个例报道[6-8］。本例患者入院第1 天GLS-11.2%，牛眼图显示心尖段收缩期峰值应变显著减低，Sosa 和Banchs[6］研究认为急性期心尖段应变显著减低是TTS 的特征性表现，有助于其早期诊断。本例患者入院后第7 天LVEF 55%，GLS-12.2%，牛眼图显示心尖段应变较前恢复，中间段应变显著减低，推测可能与心肌细胞儿茶酚胺梯度变化有关。与Chattopadhyay 和John[9］报道的1 例TTS 表现相似。尽管心室收缩功能快速恢复是TTS的标志，但其恢复时间仍未明确，本例患者出院后3个月复诊时GLS同步心电图显示患者左室功能完全恢复，或可为临床诊治提供参考。

总之，TTS合并左室血栓临床罕见，心肌声学造影可早期明确左室血栓，指导临床治疗决策；超声心动图能早期诊断TTS，并动态观察TTS恢复过程，具有较好的临床价值。