基于数据挖掘探讨沈红权治疗不寐处方的规律

张志丹 沈红权 袁乙富 孙沛祺 蒋元烨

1.上海中医药大学附属普陀医院中医治未病科，上海 200062；2.上海中医药大学附属普陀医院消化内科，上海 200062

失眠通常表现为入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍[1]。中国睡眠研究会发布的《2022 中国健康睡眠调查报告》显示近3/4 的国人曾有睡眠问题的困扰，超3 亿人患有睡眠障碍，我国失眠发病率已高达42.5%，随年龄增长失眠发病率也会增加[2-3]。长期反复的失眠不仅是多系统疾病的患病高危因素，也与工作状态、生活质量、出行安全等社会事件密切相关[4]。因此，睡眠问题日益受到重视。失眠的治疗方式包括药物、心理或手术等多种方法，目前临床以非苯二氮类、抗抑郁类药物治疗为主，但存在依赖性、残余日间效应等不良反应[5-7]。中医辨证施治具有一定优势，但中医药诊疗均为个体化过程。因此，根据名老中医的有效方、经验方，深入挖掘处方规律及用药经验，对于传承学术思想、提升临床效果具有重要意义。

沈红权，上海市名中医，上海中医药学会瘿病分会主任委员。从事中医临床40 载，对不寐的临证论治具有丰富经验。基于此，本研究对近3 年沈红权主任门诊治疗不寐的处方进行归纳。

1 资料与方法

1.1 资料来源

整理2019 年12 月至2022 年12 月上海中医药大学附属普陀医院沈红权主任门诊收治第一诊断为不寐的患者245 例。

1.2 诊断标准

①中医诊断标准：符合“十三五”规划教材《中医内科学》[8]和《中医内科病证诊断疗效标准》[9]中不寐的诊断标准；②西医诊断标准：参照《中国成人失眠诊断和治疗指南（2017 年版）》[10]中失眠的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述中医或西医诊断标准；②门诊病历中第一诊断为失眠或不寐；③医案内容完整可靠（包括性别、年龄、中西医诊断及证型、药物组成等）；④患者有复诊记录，在随访或者复诊中失眠症状明显改善，选取首诊处方。

1.4 排除标准

①重复的门诊处方；②合并治疗其他急危重症的处方，如各种急性传染病、恶性肿瘤、多系统萎缩、急性脑梗死等；③由于其他系统疾病如疼痛、咳嗽、手术，以及外界环境干扰因素引起的继发性失眠；④合并有严重基础疾病或精神障碍等疾病。

1.5 剔除标准

①因各种因素数据不完整（中医证型、中药组成等）；②服用中药汤剂期间接受其他治疗措施导致效果不明确的医案；③诊次＜2 次。

1.6 研究方法

1.6.1 数据规范与统一 参考《中药学》[11]及《中华人民共和国药典》[12]对纳入处方的药物名称进行规范、统一。如“炒川断”统一为“续断”；将“醋延胡索”统一为“延胡索”等。

1.6.2 数据录入与标准化 将筛选出的医案处方录入到Excel 2019 中建立数据库，主要包括一般资料（姓名、性别、年龄）、临床症状、处方（药名、剂量）等。所有数据由双人双份录入并多次审核，确保数据的准确性、完整性和一致性。采用中国中医科学院中医药信息研究所研发的古今医案云平台V2.3.7（网址：http：//www.yiankb.com）对录入的医案进行清洗、建库、数据标准化处理。

2 结果

2.1 基本信息

共纳入医案245 份，其中男56 例，女189 例；发病年龄18～92 岁。

2.2 中药性味归经频数统计

共纳入处方245 首，涉及210 味中药，药性使用频率依次为平、寒、微寒、温；药味以甘、苦、辛为主，其次为酸；归经以肝、脾二经次数最多，其次为肺、心二经。见图1～3。

图1 中药药性分布

图2 中药药味分布

图3 中药归经分布

2.3 中药频次分析

本研究共涉及210 味中药，高频药物有茯神、炒酸枣仁、川芎等。见表1。

表1 沈红权主任治疗失眠处方高频药物频次和频率分析（前20 味）

2.4 高频中药相关性分析

对药物配伍进行相关性分析，设置置信度≥0.9，支持度≥0.3，最终得到15 条关联规则数据，其中高频药物药对关联规则8 条，高频中药角药关联规则7条。见图4、表2～3。

表2 高频药物药对关联规则分析

表3 高频中药角药关联规则分析

图4 高频中药相关联分析

2.5 中药聚类分析

对高频药物进行聚类分析，采用最长距离法，距离类型选择欧式距离，将药物聚为5 组，得出5 个聚类处方。见图5、表4。核心处方1 主要用于肝血不足，虚热内扰证者；核心处方2 主要用于伴下焦湿热伴便秘者；核心处方3 主要用于气虚伴瘀热内蕴证者；核心处方4 主要用于肝胆郁热证者；核心处方5 主要用于肝郁脾虚证者。

表4 聚类分析药物分组

图5 高频中药聚类分析

3 讨论

失眠早在《黄帝内经》中便有记载，隶属于“不寐”范畴[13]。发展至《类证治裁·不寐》曰：“不寐者，病在阳不交阴也。”认为不寐根本病机是阴阳失调[14]。这与现代中医对不寐的病机认识相一致。临床上多以补虚泻实，调整阴阳平衡为根本治疗大法，但历代医家治疗侧重点各有千秋。沈红权主任认为，当今社会，作息时间、饮食结构和紧张、焦虑等异常情绪是影响大众睡眠的主要因素。在不寐患者中，实证和虚实夹杂患者占多数，虚证患者甚少。肝气不畅贯穿整个发病过程。本研究共纳入245 首处方，由药物使用频次可知，沈红权主任治疗失眠以宁心安神、疏肝解郁为主，针对实证常配伍清热凉血、活血祛瘀、益气健脾之品，使得神有所归，夜寐自安。与颜教授在治疗失眠上主张调气血、安心神有异曲同工之处[15]。高频药物中，茯神为使用频次最高的单味中药，《本草经解》中提及“茯神气平，味甘，无毒。开心益智，安魂魄，养精神”，适用于夜卧不安，善惊易恐的治疗。研究表明，茯神能改善小鼠睡眠质量且安全性良好[16]。酸枣仁为治疗失眠的常用药，味酸甘性平，归心、肝经，具有安神养肝的功效，为治疗各型失眠的要药。现代药理学证实，酸枣仁可通过突触界面靶向多种神经递质受体，发挥镇静和催眠的功效[17]。川芎入肝、心经，具有活血行气、祛风止痛之功效。吴清明曾指出“久病必瘀”，血瘀既是失眠发生的重要致病因素，又是迁延不愈的病理产物，对于长期反复失眠患者，多数存在气滞血瘀，故沈红权主任常配伍川芎，达到理气化瘀的疗效，这与宋军教授化痰祛瘀法治疗失眠思想一致[18-19]。柴胡擅长疏肝解郁，调畅气机，为治疗伴有紧张、焦虑而出现善叹息、心烦不得眠的常用药。其主要成分柴胡皂苷D 可通过抑制小胶质细胞激活和神经炎症来减弱脂多糖诱导的抑郁[20]；柴胡皂苷C 可延长阈上剂量戊巴比妥钠所致小鼠睡眠时间，缩短入睡潜伏期，增加阈下剂量戊巴比妥钠致小鼠入睡率，具有明显助眠作用[21]。此外，沈红权主任认为肝胆郁热是不寐实证的常见证型，焦虑、烦躁等不安情绪会影响肝之疏泄，肝郁化火，扰动心神而出现失眠。现代医学研究也证实，失眠与焦虑、抑郁障碍呈双向关系，互为因果[22]。白花蛇舌草、虎杖、蒲公英均具有清利肝胆湿热之功，常用于伴有情志不遂、口苦易怒的失眠患者。

黄芪、白术均为益气健脾、祛湿利水之要药，归脾、胃、肺经。《类证治裁》云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”[23]过度忧思、悲伤，影响脾胃运化功能，脾虚则运化水谷之力弱，气血生化乏源，心血不荣，神明失养，乃致不寐。脾虚生痰，痰热扰心，亦可直接导致失眠[24-25]。临床实践亦是如此，心脾两虚证为不寐虚证的最常见证型。沈红权主任对此常选用归脾汤化裁，益气健脾，补血养心，有形之血不能速生，无形之气所当急固，故重用黄芪20～45 g，白术15～30 g，助力恢复脾胃功能。

本研究基于核心中药关联规则共挖掘15 条关联数据。其中，药对炒酸枣仁→柴胡出现频数最高，为治疗不寐的基本药对，柴胡为发散风热药，宣畅五脏六腑之气机，调节阴阳平衡以安神。酸枣仁味酸主收，补心血，养心神，两药配伍，升中有降，散中有收，使得补而不滞，神有所归。其次为炒酸枣仁→黄芪、赤芍→丹皮、灯芯草→茯神、制远志→炒酸枣仁、柴胡→玫瑰花，将排列前六的关联药对进行分析，可归为三类：一类以炒酸枣仁、柴胡配伍为代表的养心安神类；第二类为赤芍、丹皮为代表的清热凉血类；第三类为柴胡、玫瑰花为代表的疏肝解郁类。三类处方各有侧重，有补虚，有泻实，标本兼顾，相得益彰。

在角药关联规则中，炒酸枣仁、茯神→柴胡；茯神、远志→炒酸枣仁；白花蛇舌草、虎杖→茯神均应用较多。沈红权主任认为失眠患者年轻化日益显著，与工作节奏快、生活压力大、作息时间不规律和嗜食辛辣等不良习惯密切相关，日久易出现肝郁化火、脾胃湿热、痰火扰心等证，湿热痰瘀等邪气内扰五脏，脏腑功能紊乱导致失眠[26]。现代中医亦强调，邪气是失眠实证发病的重要病机，且病机变化多端，导致阴阳失交[27-29]。因此沈红权主任在临证时，对存在湿热内蕴或痰热互结的患者，常在宁心安神的基础上，着重清利湿热，邪有出路，心神得宁。

进一步聚类分析共得到5 组核心处方。第一组：川芎、茯神、炒酸枣仁。本方为沈红权主任治疗肝血不足、虚热内扰证型失眠的基础方，该方蕴含酸枣仁汤之方义，《金匮要略》中对此有记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”原方组成为酸枣仁、知母、茯苓、川芎和甘草，具有清热养血、安神除烦之功。沈红权主任考虑当今大多患者存在痰、湿或瘀阻体内的情况，故较原方减少知母养阴之品。第二组：川牛膝、火麻仁。本组方主要用于治疗伴有下焦湿热、便秘的失眠患者。第三组：黄芪、仙鹤草、蒲公英、龙齿、赤芍、丹皮。该组方主要用于辨证为气虚伴瘀热内蕴型的失眠患者。方中龙齿重镇安神，黄芪、仙鹤草健脾补虚，蒲公英、赤芍、丹皮清热凉血、活血化瘀，相互配伍，补而不滞。适用于治疗气虚血瘀日久化热，常见于舌淡胖、苔腻伴有瘀点、瘀斑的失眠患者。第四组：远志、白花蛇舌草、虎杖。本组方主要用于肝胆郁热证，常用于伴有口干、口苦、多梦、心悸的失眠患者。第五组：蜜麸炒白术、灯芯草、合欢米、广郁金、柴胡和玫瑰花。本组方常用于肝郁脾虚型失眠患者，炒白术健脾益气，郁金、柴胡配伍玫瑰花加强疏肝解郁、调畅情志之效，灯芯草一可宁心安神，二可使肝郁化热之邪从小便而走，各药配伍，共奏健脾疏肝、解郁安神之功。

本研究通过数据挖掘的方法，首次探究了上海市名中医沈红权主任辨治不寐的处方配伍规律及加减治则，阐述了其在治疗不同辨证的失眠用药差异及临证特色，为广大临床医务工作中临证诊治失眠提供一定参考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。