1例产后慢性完全性子宫内翻的诊断及治疗

林志明，齐琦，张静，王敏，许飞雪

1 兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；2 兰州大学第一医院妇产科

子宫内翻是产后比较少见的一种严重并发症，是指子宫通过子宫腔的异常突出，可进入子宫内膜腔、宫颈管、阴道等[1］。子宫内翻虽然是一种产科急症，但常因诊断不及时延误治疗，导致并发休克、大出血及感染等的风险大大增加，严重危及患者的生命。根据子宫突出程度，临床将子宫内翻分为完全性子宫内翻（内翻的宫底超出宫颈口位于阴道内）和不完全性子宫内翻（内翻的宫底进入宫颈管但不超出宫颈口）；根据发生子宫内翻和分娩的时间关系，将子宫内翻分为急性子宫内翻（分娩后24 h 内发生）、亚急性子宫内翻（分娩24 h～4 周）和慢性子宫内翻（分娩4 周以后）。慢性完全性子宫内翻是一种特别罕见的产后并发症，因其发病率低，临床表现不典型，漏诊和误诊的几率较高，极易延误治疗，且治疗尚无统一临床标准。2023 年2月，我们收治了1 例产后3 个月发生慢性完全性子宫内翻的患者，现对其诊断及治疗资料作回顾性分析，总结产后慢性完全性子宫内翻的有效诊疗经验，现报告如下。

1 资料分析

患者女，36 岁，因“产后3 个月间断性阴道出血16 d”于2023 年02 月1 日就诊于兰州大学第一医院妇产科。入院前16 天时患者无明显诱因出现阴道出血，起初量多，色鲜红，无血块，伴下腹隐痛，3 d后血量减少，淋漓不尽。入院前3 d 患者出现乏力、头晕、视物模糊等症状。患者神志清，精神尚可，饮食睡眠欠佳，大小便无异常，近3 个月体质量下降约5 kg。患者平素月经规律，15 岁初潮，经期 3～4 d，月经周期28～30 d，末次月经2023 年1 月17 日，月经量中，色暗红，偶有痛经史。孕5 产5，均顺产，2022 年11 月4 日于家中自行产一子，自诉产程顺利，产后因出血量多就诊于当地医院，予促宫缩药物后出血量明显减少。患者出院后未定期随诊。患者既往有开腹手术史（具体不详），无高血压、糖尿病史，无传染病史，无输血史，个人史、流行病学史、家族史无特殊。

患者入院后妇科查体可见：外阴发育正常，已婚已产型，大小阴唇表面可见白斑样变，阴道内可见8 cm×6 cm 囊实性肿物，表面质脆，触之易出血，形态规则，宫颈口扩张，直径约5 cm，阴道肿物根部位于宫颈管内，子宫增大如孕2月，双侧附件未查及明显异常。妇科超声检查可见：子宫内膜厚约23 mm，宫颈部可见范围约85 mm×71 mm×63 mm 的中高回声区，与子宫内膜界限不清，边界欠清，内可见血流信号；行阴道镜检查：宫颈内可见血块及大量坏死组织，可疑宫颈浸润癌。全腹CT 检查可见：宫腔内混杂密度占位并异常强化，宫腔少量积气、积液，考虑恶性肿瘤性病变；双角子宫可能；盆腔少量积液。MRI检查可见：子宫双角形改变，纵隔子宫；宫腔内混杂信号，富血供占位与子宫纵隔分界不清，子宫绒毛膜癌。妇科肿瘤标记物、术前出凝血、生化指标检查均未见明显异常，血常规检查：血红蛋白107 g/L（参考范围115～150 g/L），白细胞：12.86×109/L（参考范围3.5～9.5×109/L），血小板433×109/L（参考范围125～350×109/L），中性粒细胞百分比83.3%（参考范围40%～75%），中性粒细胞绝对值10.71×109/L（参考范围1.8～6.3×109/L），HCG＜4 mIU/mL。

为进一步明确诊断，与患者及其家属沟通后，结合病情和个人意愿，排除手术相关禁忌症，于2023年2 月7 日行手术治疗。术中探查可见子宫增大如孕2 月，子宫底凹陷，凹陷深度约4cm，牵拉双侧附件，原有双附件解剖位置改变，双侧输卵管水肿，增粗，部分输卵管被牵拉进凹陷处，双侧卵巢外观形态正常，宫颈处膨大。切除子宫，见宫底完全内翻，脱出至阴道内，约8×7 cm 大小，伴恶臭味，剖开囊肿可见囊肿内陈旧性出血，明确诊断为产后慢性完全性子宫内翻，行经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术+腹腔引流术，切除标本术中快速病理检查结果考虑炎性疾病，未找见明确异形成分。术后病理检查结构可见子宫肌壁：慢性炎（活动期）伴大片出血、坏死及广泛血管腔内血栓形成；子宫内膜呈增生状态；宫颈：慢性炎；输卵管：充血、水肿，慢性炎。术后3 月门诊复查，腹部伤口愈合，阴道残端伤口愈合良好，未见明显阴道分泌物。术后积极给予抗感染治疗，术后第3 天患者伤口化脓，多次给予清创换药后伤口瘢痕愈合，痊愈后患者出院。随访至今，患者预后良好。

2 讨论

子宫内翻的危险因素包括胎盘病态粘附、脐带短、先天性子宫壁或子宫颈无力、胎盘着床部位子宫壁变弱、胎盘宫底植入、子宫肿瘤、子宫收缩乏力、子宫突然排空、巨大胎儿、手动取出胎盘、宫底压力不合适、过度牵拉脐带、胎盘剥离前使用宫缩剂等[3］。慢性完全性子宫内翻的原因可能是分娩时漏诊的急性不完全子宫内翻进一步发展导致[2］，并在4周后被发现。在发展中国家，居家分娩很常见，因为未经培训的助产士知识有限，可能忽略子宫内翻[4］。在非产褥期时，必须考虑包括子宫肿瘤性病变在内的其他病因，如子宫肿瘤[5］、苗勒管混合瘤[6］、胚胎性横纹肌肉瘤[7］和宫颈肿瘤[8］等。咳嗽、打喷嚏和用力引起的腹内压升高会进一步加重内翻。本例患者有多次经阴道分娩史，最后一次居家分娩过程中无专业助产士指导分娩，产后出血基于促进子宫收缩等对症处理，未行进一步检查。

急性子宫内翻通常表现为出血、休克和盆腔疼痛等[9］。慢性子宫内翻多表现为腹部不适、阴道出血、阴道肿块、阴道分泌物、泌尿功能障碍和贫血等[4］。产后慢性完全性子宫内翻的主要临床表现为产后4 周后出现的阴道出血和阴道肿物，阴道肿物多是宫颈松弛，内翻的子宫脱出宫颈，可伴有隐形腹痛，长期暴漏易继发感染，出血多的患者若继发贫血可出现头晕、乏力等伴随症状。由于存在阴道肿块，经阴道超声检查难以进行。经腹超声通常是评估此类患者的首选影像学检查方式。典型的经腹超声检查为宫低内陷，内陷的宫低表现为“纵平面下垂眼底征”和“牛眼或靶标”样征。MRI 检查在矢状和冠状MRI 图像上，可以观察到“U 形”子宫腔，圆形韧带和输卵管从子宫顶部中央凸出；在轴向图像上，可以看到类似于超声波的“牛眼或靶标”标志。在某些情况下，MRI 还可以表征倒置的肿块。MRI 在评估非产褥期子宫内翻患者的病因方面也很有用，包括粘膜下平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜恶性肿瘤等[10］。本例患者因子宫增大，经腹超声检查未发现明显异常，MRI检查提示双角子宫样改变，术前影像学检查诊断价值有限。临床表现为阴道出血，血块中伴坏死组织，入院前3 天出现乏力、头晕、视物模糊等贫血症状。入院后查体阴道内可见8×6 cm 的囊实性肿物，表面质脆，触之易出血，形态规则，宫颈口扩张，直径约5 cm，阴道肿物根部位于宫颈管内，子宫增大如孕2 月，考虑子宫内翻诊断，但因产后3个月无法排除恶性肿瘤原因不排。与患者及其家属沟通后，结合病情和个人意愿，择期行手术治疗。术中确诊为完全性子宫内翻合并感染。

分娩后子宫内翻根据发生的时机不同以及临床伴随症状，需选择不同的治疗方式。在子宫内翻的治疗中，早期诊断、抗休克治疗和尽可能快的复位对减少进一步失血和降低发病率和死亡率至关重要，规范治疗的患者预后一般较好。急性子宫内翻一旦确诊应尽快复位，首选Johnson 手法复位[11］，可辅助使用子宫松弛剂；手法复位失败后可选择经腹手术复位[12］，术中可采用B-Lynch 术式缝合，复位成功后建议给予宫缩剂或球囊填塞[13］以预防复发，如果复位失败或反复复发，需行子宫切除术[14］。必要时需使用广谱抗生素预防感染。及时干预以控制出血并恢复血流动力学对减轻长期后遗症至关重要[15］。亚急性子宫内翻患者并发出血和感染的风险较高，手法复位成功的案例较少，子宫切除术[16］对此类患者的获益较大，术后需根据患者病情给予抗感染治疗。慢性完全性子宫内翻因肌层失去弹性，常并发出血和感染，复位后发生全身感染的风险明显增加，严重者危机患者生命安全，此类患者大多需要手术治疗，常用的手术方式有Haultain、Spinelli和Kustner等手术方式，另外近年来也有机器人和腹腔镜手术矫正的慢性子宫内翻病例报道[17］，成功率高，术后恢复较快。本例患者因产后3个月就诊时已表现出乏力、头晕、视物模糊等贫血症状，查体可见阴道囊实性肿物表面质脆，伴坏死，触之易出血。与患者及家属沟通后，结合病情和个人意愿，决定行择期手术。术中明确诊断后行全子宫切除+双侧输卵管切除术。术后积极给予抗感染治疗，患者预后较好。

综上所述，慢性完全性子宫内翻是一种临床比较罕见的产后并发症，临床上出现产后4 周后出现阴道出血和阴道肿物等症状结合盆腔核磁等影像学检查有助于此类患者诊断，术中探查发现宫低内陷可确诊。一旦确诊应及时对症处理，是否保留子宫可根据病情、出血量、并发症情况和患者生育要求等拟定个体化治疗方案。