基于血浊理论探讨痰瘀内阻型进展性卒中的中医辨证施治*

岳怡珂，韩萍，王新陆

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250355；2.青岛市中医医院神经内科，青岛 266033；3.山东中医药大学，济南 250355）

进展性卒中（SIP）是指急性脑梗死确诊后48～72 h 神经功能缺陷加重，导致脑梗死患者病情恶化，致残率和病死率升高，是脑卒中类型中比较特殊的一种难治性脑梗死[1]。SIP 在临床表现上具有起病急、进展快、病情重等特点，如果不及时控制，容易导致严重的神经功能损伤，预后较差，甚至危及患者生命[2]。目前对SIP 的治疗尚缺乏特异性药物治疗，西医多采用抗血小板聚集、抗炎、保护脑组织、改善脑部供血及提高脑代谢等作用类型的药物来改善症状，阻止病情进展[3-4]。

随着中医药理论研究和临床实践的不断发展与进一步延伸，中医药在治疗急症、重症等领域表现出适应性广、疗效稳定性高、医疗成本低等不可替代的优势[5]。文章从王新陆教授提出的血浊理论角度出发，探讨了SIP 的病因病机，以及早期辨识、干预血浊形成和转化对控制卒中进展的重要性，为SIP 的临床治疗提供了新的参考依据。

1 血浊理论

血浊理论是国医大师王新陆教授依据文献中浊及血浊的含义，结合实验室指标及患者的临床表现，提出的一种全新的病理学概念[6]，其作为卒中的重要病理因素贯穿于疾病始终[7]。

1.1 血浊的概述 血浊一词首见于《灵枢·逆顺肥瘦》篇云：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”血浊是指血液受各种因素影响，失去其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，扰乱脏腑气机的一种病理状态。从实验室指标来看，血浊患者大多伴有1 项或多项血液成分或血液状态的改变。在传统中医理论中，血为精神情志活动提供重要的物质基础，因此当血液成分改变或循行混乱时，必将导致血液的濡养、化神功能失常，神乱则五脏气乱，进而引发一系列疾病。且浊邪可与痰、瘀、毒相兼为病，由此可见，血浊作为SIP 的重要病理基础，对疾病的发生、发展、预后有着重要影响。

1.2 血浊的成因 1）情志因素。随着生活节奏的加快，人们各种压力欲望增多，焦虑抑郁等心理问题已然成为中国关注度极高的一大问题。《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏。”《素问·举痛论》中又言：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”由此可见，不同情志因素均可扰乱脏腑气机，导致脏腑气机升降出入失常。气能生血，亦能行血，气的运行障碍，导致血液循行障碍，发为血浊；脾胃为后天之本，气血生化之源，气不和则又扰乱脾胃，导致血液化源异常，或失其清纯，亦可发为血浊。

2）环境污染。现如今，环境污染已成为各国共同面临的一大难题，各种污染物如工业粉尘、汽车尾气等；或附着于食物、水源等有害物质皆可通过吸入肺中或皮肤接触渗透入血。当机体免疫机制不能清除此类邪气，使其在血液中沉积，导致血液成分质地改变，发为血浊。

3）不良习惯。不良的生活习惯不外乎饮食失节或劳逸失度。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”因此，水谷精微化源不足或过剩，皆可导致血液成分改变。《素问·五脏别论》曰：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也。”由此可见，六腑可将浊邪排出。若劳神过度、思虑太过或房劳过度皆可导致气血、阴阳、脏腑失调，酿生浊气，使浊气无从排出，沉积于血中，发为血浊[8]。

4） 体质因素。血浊的产生与个体体质密切相关。个体体质的形成主要受先天因素和后天因素影响，后天因素又包括个体年龄、生长环境、饮食偏好及所患疾病等。研究发现[9]，血浊患者存在着明显的体质偏颇，痰湿、血瘀、湿热体质的患者更易出现血浊。此类体质患者由于痰、瘀等病理因素在体内蓄积，阻碍气血津液运行，使得血行缓慢艰涩，从而发为血浊。

2 血浊角度分析SIP 的成因

进展性卒中属中医“中风”范畴，病因多由脏腑功能失调，气血素虚或者痰浊、瘀血内生，加之劳逸失度，或情志不遂，或饮酒饱食，或外邪侵袭，血随气逆，肝阳暴涨，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神明，发生突然昏仆、半身不遂等症。早在《黄帝内经》就有了关于中风的论述，提出如“大厥”“偏枯”“薄厥”等名称。唐代以前主张“外风”，金元时期则以“内风”立论。中风虽病因病机复杂多样，总病机不外乎风、火、痰、瘀、气、血。

2.1 痰瘀内阻是SIP 发病的关键病机 《素问·调经论》中指出：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”元代朱丹溪认为中风半身不遂多为痰瘀所致，提出了“痰挟瘀血遂成窠囊”的理论，并强调“半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血，在右属痰，有热”。国医大师张学文提出，瘀阻脑络是贯穿中风病发病全程的基本病机[10]。熊博文等[11]和周仲瑛[12]研究认为，SIP 的发生发展主要责之于痰浊和瘀血；杨峰等[13]研究认为，在缺血性中风的发病全过程中，痰瘀互结是其关键病理症结。由此可见，不论是热极生风、阴虚风动血虚生风，最终统一病机皆为“血菀于上”。由于脏腑功能失调，气血津液输布异常，痰浊内生可阻碍气血运行，血瘀与痰浊相互促进，影响着疾病的发生发展，贯穿于疾病始终。

2.2 血浊成痰生瘀是SIP 发病的重要病理变化 在缺血性进展性卒中的发生发展过程中，血浊蓄积是动态变化的，可不断推动疾病发展[14]。从实验室指标来看，患者大多伴有1 项或多项血液成分或状态的改变，例如血脂、血糖等。在西医研究中，血浆中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高及高密度脂蛋白胆固醇降低均会导致高脂血症，高血脂患者血液成分和状态均会发生改变[15]，脂质沉积于血管内膜，从而形成斑块，斑块累积，导致血管壁狭窄血液循环受阻，符合血浊的界定；李郑立[16]、薛华等[17]研究发现，高血糖状态时，患者的血液黏度常高于正常人，血液黏度增高，血流速度减慢，亦符合于血浊的界定。因此患者平素嗜食肥甘厚腻或因内伤情志损伤脾土，脾胃无法化源及输布水谷精微，久而久之，聚之为糖浊或膏脂，渗入脉中，变生血浊，表现为血糖、血脂升高。血浊既生加重气机升降失常，进一步阻碍血行，影响津液的正常输布，水湿不化，可聚湿生痰；血浊日久，血液中的有形成分聚积，又可形成瘀血。总而言之，血浊既是SIP 的重要病理产物，也是其新的致病因素，与痰浊、瘀血胶结相生，进一步加速卒中病情进展。

2.2.1 血浊与痰 痰是人体脏腑功能障碍，气血失和，津液运化失常情况下的病理产物，痰浊最易蒙蔽神明、清窍[18]，具有其性黏滞的特点。《杂病源流犀烛》中曾做了这样的论述：“痰之为物，流动不测、故其为害、上至巅顶、下至涌泉，随气升降、周身内外皆到、五脏六腑具有”，表明痰性变化无常，易蒙蔽脑窍或横窜经络，从而导致卒中病情的不稳定，极易进展[19]。血浊即血液浑浊不清，属于阴邪，其性黏滞秽浊[20]。浊邪客于脉道，阻塞脉络，阻滞津液的正常输布，水湿不化，聚而为痰，痰邪凝聚，进而阻塞脉道，上扰清窍，表现为头晕、头昏沉、肢体沉重，无力等一系列中风症候。正如孙一奎所言：“若血浊气滞，则凝聚而为痰。”诸邪胶结，五脏皆损，实邪愈盛，正气大伤，使得病情进展。《徘因证治·痈疽》又言：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，可见痰邪又可渗于脉中，阻碍血行，酿生血浊，使病情不断进展变化[21]。

2.2.2 血浊与瘀 张仲景在其《金匮要略》的著作中提到“孙络血溢，则经有留血，血瘀则中风使然”，首次提出了中风和血瘀之间具有相关性。血浊既生，血液运行缓慢受阻，血液中的有形成分聚集，形成瘀血，瘀血阻遏气机，气血不能上充于脑，脑窍失养，则出现神志不清，偏身麻木，半身不遂等中风症候。由此可见浊为瘀血之先导，若浊邪蓄积，瘀血也随之加重。瘀血又可致使脉道不畅，使血液艰涩难行，反作用而加重血浊，影响疾病的病理变化。因此血浊常常是血瘀的前奏，而血瘀常常是血浊的病理结局之一[22]。《医经原旨·藏象》云：“血浊不清而卫气涩滞也”，由此也可表明，血浊可致血瘀，血瘀必见血浊，血浊与SIP 关系密切。

2.2.3 痰瘀互化 人体的津液和血液化源主要来自于水谷精微，中医生理上称之为“津血同源”。痰是津液运化失常的产物，其来源于津；瘀是血液运化不畅的产物，其来源于血，因此病理上亦可称为“痰瘀同源”。在中医理论中，痰和瘀常常相互影响，痰性黏滞，留着不去，易阻碍气机和血行，导致瘀血的产生，而瘀血又阻碍体内气血流通，使得津液输布障碍，加剧痰浊的加重。痰浊和瘀血在体内积聚，相互促进，形成痰瘀证候。正如《医宗粹言》言：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰”，故痰瘀作为重要的病理因素，可相互转化，兼而为病。血浊日久，气血津液输布障碍，最终形成痰瘀互结的证候，痰瘀的产生往往又可阻碍气血流通，从而加重血浊的蓄积。由此可见，痰瘀既是脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素，痰瘀互化，上扰清窍，横窜经络，从而加速病情进展。

3 血浊对SIP 的指导治疗

3.1 未病先防，中风先兆 血浊作为一种病理产物，若早期发现并加以干预，还处于可逆阶段。血浊生成初期既可出现头昏沉、肢体倦怠、健忘等前期表现，此时尚未发为中风。在血浊尚未形成痰邪、瘀血等其他病理因素之前，运用清化血浊之法，及时清化、清除浊气，可防止其向痰瘀等其他病理因素转化，有效控制卒中病情进一步演变，将诊疗关口前移，也体现了中医治未病的观念。

3.2 既病防变，病情进展 在SIP 的诊疗过程中，若不及时加以干预，血浊既生，浊邪随血无处不到，且变生痰瘀等其他病理因素，可加速疾病进展。因此清化血浊法必须贯穿于疾病治疗始终，通过患者的临床表现或实验室检查，尽早判别血浊状态，控制血浊的生成与转化，能够阻断疾病进一步发生、发展和演变。

3.3 化痰祛瘀泄浊法治疗痰瘀内阻型进展性卒中 王新陆教授提出的血浊理论，更新了对中风发病机制的认识，指出了血浊成痰生瘀是SIP 发病的重要病理变化，并提出早期运用化痰祛瘀泄浊法清除血中浊气，可防止血浊向痰瘀等其他病理因素转化，是未病先防，既病防变的关键[23]。此方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、半夏、枳实、竹茹、胆南星、人参、甘草组成。方中荷叶能升阳利湿，防止湿聚成痰，湿邪得利则血浊可清；焦山楂活血散瘀，化浊消积，尤擅于血浊兼血瘀者；决明子能清肝明目，通便祛浊，3 味药为君，性情平和，均擅清化，用之则浊邪除，血脉清，而又无耗气伤阴动血之虞。赤芍能凉血热，通经脉，散瘀血，利水气，祛浊邪；制水蛭破血逐瘀，因味苦、咸，能入血走血，苦泄结，咸苦并行，故能助山楂行血通脉，又能破浊血恶血；酒大黄降压清脂，活血祛浊，能泻实火，攻积滞，解热毒，降浊气，且功善入血，凉血消瘀，化浊与行血之功兼备。以上3 味药行血活血为主，化浊祛邪为辅，共为臣药。路路通能通络利水除浊；虎杖能活血化浊，清热利湿解毒，加之半夏、竹茹、胆南星，可祛已经成壅滞之痰，痰随气升，阻于脑窍，配枳实以下气消痰，以助君臣之药而为佐。复配人参、甘草鼓舞正气，助正祛邪，全方共奏化痰祛瘀、祛湿泄浊、活血通络、理气化积之功。

4 典型病案

患者男性，65 岁，2021 年9 月1 日初诊，以“头晕2 d，加重伴右侧肢体麻木无力0.5 d”为主诉，患者2 d 前无明显诱因出现头晕，头昏沉感，至当地医院就诊，经治疗症状未见好转，1 d 前患者出现临床症状加重，表现为头晕加重，同时出现右侧肢体麻木无力，右手持物不稳，行走右偏，言语不清。查血脂血糖：糖化血红蛋白7.8%，空腹血糖9.3 mmol/L，高密度脂蛋白1.11 mmol/L，低密度脂蛋白4.3 mmol/L。颅脑计算机断层扫描（CT）示“左侧侧裂池高密度影？血管影？建议磁共振扫描（MR）检查”。现症见：头晕，头昏沉感，右侧肢体麻木无力，右手持物不稳，行走右偏，言语不清，饮食可，睡眠多，二便调，舌暗红，有瘀斑，舌下脉络迂曲，苔白黏腻，脉弦滑。既往高血压病病史，未治疗，余无特殊。神经系统查体：血压165/139 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，言语欠清，两侧鼻唇沟大致对称，伸舌居中，余脑神经（-），四肢肌张力正常，右侧上下肢肌力4 级，左侧上下肢肌力5 级，轻瘫试验（+），右侧Babinski征（-），余未见异常。辅助检查：颅脑MR 示1）左侧基底节区脑梗死，脑内多发缺血灶。2）头颅磁共振血管成像（MRA）符合动脉粥样硬化所致改变。颈部血管超声示双侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉主干及分叉处可见多个低回声、混合回声斑块，大者约9.5 mm×2.2 mm，右侧颈总动脉主干及分叉处可见多个低回声、混合回声斑块，大者约12.0 mm×2.8 mm。中医诊断：中风病，内生血浊，痰瘀内阻。西医诊断：1）急性进展性脑梗死。2）高血压病（3 级，极高危）。3）2 型糖尿病。4）高脂血症。西医治疗上给予营养神经，抗血小板聚集，调脂降糖等常规治疗。中医治疗以祛瘀泄浊、化痰通络为主，给予化浊行血汤合涤痰汤加减，方用：荷叶10 g，焦山楂15 g，决明子20 g，赤芍10 g，制水蛭5 g，酒大黄5 g，路路通20 g，虎杖20 g，半夏12 g，枳实10 g，竹茹15 g，胆南星12 g，人参5 g，甘草3 g，每日1 剂，水煎2 次，混合后取药汁400 mL，分早晚2 次温服。治疗14 d后，患者头晕减轻，右侧肢体肌力较前改善，言语清。2021 年9 月15 日患者出院前复查颅脑CT 示左侧基底节区点片状低密度影。出院后患者继服上述中药1 月后复诊：患者诉头晕症状消失，四肢活动正常，睡眠正常。复查颈部血管超声示：左侧颈总动脉主干及分叉处可见多个低回声、混合回声斑块，大者约5.5 mm×1.6 mm，右侧颈总动脉主干及分叉处可见多个低回声、混合回声斑块，大者约6.4 mm×2.2 mm。生化检查示：空腹血糖6.0 mmol/L，高密度脂蛋白1.51 mmol/L，低密度脂蛋白3.3 mmol/L。

按语：该患者既往高血压病病史，血糖血脂较高且双侧颈动脉斑块形成。其临床表现结合脉象辨证为痰瘀内阻型，同时头昏沉、苔黏腻及相应化验指标异常等皆属于血浊的重要征象。患者老年男性，脏腑功能减弱，平素久坐，加之思虑伤脾，脾不升清，胃不降浊，气滞脉络，导致血液运行障碍，久而生浊，浊邪在脉管内蓄积，在外则表现为血脂血糖异常及颈动脉斑块生成。血浊上扰清窍，故患者出现头晕，头昏沉感；患者长期处于血浊状态下，脉道阻塞，气血运行不畅，津液输布障碍，必生痰浊；血浊已成，血液艰涩难行，日久成瘀，痰瘀血浊相兼为病，上侵脑窍，发为中风，浊邪夹痰瘀横窜经络，则见一侧肢体麻木无力，从而导致该患者病情进展。因此，该病的关键在于血浊。治疗上以清化血浊，化痰祛瘀为法，在患者发病第3 天卒中进展时应用中药汤剂化浊行血汤合涤痰汤及时进行干预。方中荷叶、焦山楂、决明子3 味药为君，性情平和，均擅清化，用之则浊邪除，血脉清。赤芍、制水蛭、酒大黄3 味药行血活血为主，化浊祛邪为辅，共为臣药。路路通能通络利水除浊；虎杖能活血化浊，清热利湿解毒，加之半夏、竹茹、胆南星，可祛已经成壅滞之痰，配枳实以下气消痰，以助君臣之药而为佐。复配人参、甘草鼓舞正气，助正祛邪。临床研究表明[24-25]，化浊行血汤可降低低密度脂蛋白胆固醇，同时升高高密度脂蛋白胆固醇，具有调节血脂、稳定斑块的作用，可以保护血管内皮，减少脂质沉积。对于合并痰瘀病理因素的患者合涤痰汤[26]使用，增强化痰祛瘀之功。血浊得清，气血得以敷布，则患者肢体及神经功能逐渐恢复。同时联合西药阿托伐他汀钙片降脂，阿司匹林肠溶片抗血栓形成，有效阻止患者病情发展。

5 小结

在中医理论和西医研究的共同作用下，血浊理论应运而生。血浊作为多种疾病的重要病理基础，与疾病的发生、发展和转归有着密切的关系。因此早期及时清化、清除血中浊气，使血液重新恢复其清纯之性或其正常的循行规律，可将诊疗关口前移，能有效控制卒中的病情进展，达到未病先防，既病防变的目的，在疾病的一级预防中也发挥重要作用，进而提高临床疗效。