糖尿病合并尿路感染患者酮症酸中毒的影响因素分析

刘 文，向世强，龚雅琪，袁华兵，徐金娥

1. 武汉科技大学医学院（武汉 430065）

2. 天门市第一人民医院内分泌科（湖北天门 431700）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是以慢性高血糖和由胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的完全或部分不足引起的碳水化合物、脂质和蛋白质代谢异常为特征的综合性疾病[1-2]。研究显示，2 型糖尿病患者感染的风险增加，尿路是最常见的感染部位之一[3-4]。免疫系统的损伤、糖尿病的代谢异常以及自主神经病变引起的膀胱排空不全可能是糖尿病患者尿路感染的发病机制[5-7]。研究表明，2型糖尿病合并尿路感染患者会出现多种并发症，糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高渗状态是其中最严重、最危及生命的高血糖紧急情况[8-10]。一项来自德国前瞻性的糖尿病登记注册研究显示，31 330 名患者DKA 入院率为4.81%[95%CI（4.51%，5.14%）][11]。目前国内对糖尿病合并尿路感染患者诱发DKA 的风险因素报道较少，本文旨在探讨糖尿病合并尿路感染住院患者发生DKA 的风险因素，为早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月至2023 年9 月天门市第一人民医院住院的糖尿病合并尿路感染患者。纳入标准：①尿路感染，诊断标准参照《医院感染诊断标准（试行）》[12]及《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015 版）》[13]，且尿培养阳性；②2 型糖尿病，诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[14]。排除标准：①继发性糖尿病；②合并严重心、肝、肾等器质性疾病；③合并免疫系统疾病，或使用免疫抑制剂或激素；④患有肿瘤或血液系统疾病；⑤其他部位感染，如肺部感染、血流感染等；⑥感染外其他应急事件，或使用可能诱发DKA 的药物，如SGLT-2 抑制剂、抗精神药等。本研究通过天门市第一人民医院伦理委员会审核批准（批件号：20230160），并征得患者知情同意。

1.2 资料收集

通过医院感染实时监控系统及电子病历系统回顾性收集糖尿病合并尿路感染者一般资料，包括患者性别、年龄、用药情况、糖尿病控制情况、是否诊断含糖尿病伴肾或眼的并发症、实验室检查数据，以及入院时空腹血糖、高同型半胱氨酸血症、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血清降钙素原（procalcitonin, PCT）、尿白细胞等情况。

DKA 判定标准参考《中国高血糖危象诊断与治疗指南》[15]，判定时间点限制为患者本次住院期间。

1.3 统计学分析

运用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；单因素分析中P＜0.05 的因素纳入多元Logistic 回归分析，计算优势比（odds ratio,OR） 及其95% 可信区间（confidence interval,CI），P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入患者137 例，男性56 例，女性81 例，年龄在42～83 岁之间，平均年龄（60.15±10.30）岁。其中，35 例患者发生DKA，DKA 发生率为25.55%。DKA 组男17 例、女18 例，平均年龄（57.57±12.64）岁；非DKA 组102 例，男39例、女63 例，平均年龄（62.73±10.20）岁。两组患者在年龄以及空腹血糖、HbA1c、血清PCT、尿白细胞水平方面差异具有统计学意义（P＜0.05），与非DKA 组相比，DKA 患者年龄较大，空腹血糖、HbA1c、血清PCT、尿白细胞水平均较高，见表1。

表1 两组患者临床资料比较（n, %）Table 1. Comparison of clinical characteristics between two groups of patients (n,%)

2.2 DKA发生的多因素影响分析

将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多元Logistic 回归分析，结果显示，年龄≥60岁[OR=2.369，95%CI（1.013，5.541）]、 血清PCT ≥0.5 ng·L-1[OR=3.234，95%CI（1.215，8.609）]、 HbA1c ≥7% [OR=2.958，95%CI（1.130，7.743）]是糖尿病合并尿路感染患者发生DKA的危险因素（表2）。

表2 糖尿病合并尿路感染患者发生DKA的Logistic回归分析Table 2. Logistic regression analysis of DKA in diabetes patients with urinary tract infection

3 讨论

DKA是糖尿病患者中危及生命的急症之一[16]。糖尿病患者特有的多种机制可能会增加其尿路感染的风险[17-18]。尿液中葡萄糖浓度较高可能促进致病菌的生长[19]，同时合并神经源性膀胱[7]，导致糖尿病合并尿路感染者的尿频、尿急等症状不明显，反而可能出现排尿困难、尿潴留等症状[20-22]，这给早期诊断造成了一定困难。

国内外关于DKA 诱因的研究结果差异较明显[23-24]，中国DKA 常见诱因包括感染（39.2%）和胰岛素依从性差（24.0%），而美国上述发生率分别为14%～16%、41%～60%[24]。此外，还包括其他非感染性因素，如急性心肌梗死、神经血管意外、饮酒和胰腺炎、抑郁症等。PCT作为重要感染评价指标，已被广泛应用于细菌感染性疾病的早期诊断[25]。本研究表明，血清PCT ≥0.5 ng·L-1是糖尿病合并尿路感染者发生DKA 的危险因素。这可能与炎症反应、氧化应激及活性氧（ROS）的产生有关，可导致脂质、细胞膜、蛋白质和DNA 的损伤[4]。因此，应加强重点住院人群监控，积极进行感染指标、尿常规等检查，为尿路感染的早期诊断提供依据。对糖尿病合并感染患者，应早期合理应用抗菌药物。

本研究结果还显示，年龄≥60 岁是糖尿病合并尿路感染者发生DKA 的独立风险因素。高龄患者更容易发生DKA，这可能与老年患者存在一定的器官或组织退化、免疫能力相对低下等原因有关。HbA1c 能客观反映患者近3 个月的平均血糖水平，且不受患者的饮食、外伤及感染等因素影响，也是疗效评价指标之一[26]。本研究结果显示HbA1c ≥7%的患者发生DKA 的风险是HbA1c ＜7%患者的2.958 倍。HbA1c 异常升高提示患者胰岛素缺乏，而胰岛素缺乏可反向调节激素的增加导致肝脏葡萄糖产量增加，致使肝脏糖异生和糖原分解增加，以及外周组织，特别是肌肉的葡萄糖利用减少，造成脂肪分解增加酮体产生[27]。另一方面，高糖状态感染不易控制，而尿路感染释放的多种炎症因子加重自身免疫损伤，进一步诱发了DKA 发生；同时导致胰岛β细胞功能下降，加速DKA 的发生，造成恶性循环[28-29]。因此，早期应积极降糖治疗，维持血糖及HbA1c 在合理水平，可能会预防DKA 的发生。

由于本研究为回顾性研究，未进行长期随访，且样本量有限，结果可能存在一定偏倚。后期需进一步扩大样本量，做到跟踪随访，纳入更多可能的潜在影响因素进行研究，如降糖治疗方案、患者依从性、合并疾病、原发性/继发性感染、合并结石、患者家庭经济情况及心理因素等。

综上所述，年龄≥60 岁、血清PCT ≥0.5 ng·L-1、HbA1c ≥7%是糖尿病合并尿路感染者发生DKA的危险因素。对于糖尿病合并感染患者，应积极控制血糖的同时，维持HbA1c 在合理水平，及时控制感染发生，合理使用抗菌药物，以减少DKA发生。