托法替布联合羟氯喹治疗难治性类风湿关节炎的临床观察 Δ

王明杰 ，徐风金 ，张 艳 薛 燕 （.衡水市人民医院风湿免疫科，河北 衡水 05000；2.河北医科大学临床学院，石家庄 05007；.衡水市人民医院全科医学科，河北 衡水 05000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，最终可导致关节畸形和功能丧失，在我国的患病率约为0.28%[1]。改善病情的抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）是治疗RA 的首选药物，可通过控制炎症因子的形成来抑制炎症反应，延缓疾病进展[2]。有研究发现，仅有80%的RA 患者可连续应用DMARDs 至少6 个月，但达到临床缓解的比例却不足30%[3]。除临床医师及患者对疾病的认识不足、DMARDs 使用的剂量和时间不规范等原因外，有相当一部分的患者属于难治性RA。目前，对于难治性RA尚无统一定义。有学者认为，经传统DMARDs规范治疗至少6 个月或生物DMARDs 规范治疗至少3个月后，RA 病情仍未能达到临床缓解或病情仍处于中高度活动则称之为难治性RA[4]。

甲氨蝶呤与来氟米特均为DMARDs的慢作用药物，但两者的作用机制不同。甲氨蝶呤通过抑制细胞增殖发挥治疗作用，已成为治疗RA的标准药物，也被视为治疗中重度RA的首选DMARDs。来氟米特通过干扰免疫细胞激活的特定途径发挥治疗作用，可作为甲氨蝶呤无效或不耐受的替代选择[5]。托法替布是一种Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂，属于靶向DMARDs，可以通过抑制JAK磷酸化而实现对该信号转导通路的调节，从而起到调节免疫的作用[6]。该药适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性RA 成年患者，可与甲氨蝶呤或来氟米特等其他非生物DMARDs联合使用[7]。羟氯喹属于4-氨基喹啉衍生物类抗疟药，可抑制炎症因子释放，是临床常用的非生物DMARDs[8]。多项研究表明，羟氯喹可以通过抑制信号转导和转录激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）的活性而抑制炎症反应，对治疗RA等自身免疫性疾病具有积极作用[9―11]。为此，本研究基于托法替布和羟氯喹对JAK-STAT 信号通路的抑制作用，以甲氨蝶呤、来氟米特为对照药，观察了托法替布联合羟氯喹治疗难治性RA的疗效和安全性，旨在为难治性RA的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 样本量评估方法

按照相关公式：n＝2×[（α+β）σ/δ]2计算样本量，式中δ表示要求的区分度，σ表示总体标准差或其估计值，α、β分别表示对应的u值。规范治疗3个月后，A组患者的C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）比B组和C组患者多降低5 mg/L，同时结合难治性RA患者的实际情况，最终确定CRP 标准差约为20 mg/L，要求犯Ⅰ类错误的概率不超过5%，犯Ⅱ类错误的概率不超过10%，得到样本量评估公式：n＝2×[（1.645+1.282）×20/4]2＝14，故两组至少各需观察14例患者。

1.2 纳入与排除标准

本研究的纳入标准为：（1）符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）修订的RA分类标准和（或）欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）的RA 分类标准[12]；（2）符合难治性RA的诊断标准[13]。

本研究的排除标准为：（1）合并严重肝功能损伤者（肝酶＞3 倍正常值上限）；（2）中重度贫血者[血红蛋白（hemoglobin，HB）＜90 g/L]；（3）结核、肝炎病史者；（4）恶性肿瘤病史者；（5）慢性/复发性感染和（或）严重感染者；（6）合并传染病者；（7）哺乳期或妊娠期妇女；（8）备孕女性及男性；（9）年龄＜18岁者。

1.3 研究对象

选取2021年1月1日至2022年1月1日衡水市人民医院风湿免疫科收治的难治性RA 患者120 例，按照简单随机分配方法分为A组、B组和C组，每组40例。3组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，如表1所示。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，文件编号：2020-1-034。所有患者均签署了知情同意书。

表1 3组患者的一般资料

1.4 用药方法

A 组患者给予枸橼酸托法替布片[南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20203348，规格5 mg（按C16H20N6O 计）]5 mg，每日2 次，口服+硫酸羟氯喹片（上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990264，规格0.2 g）0.4 g，每日2 次，口服。B 组患者给予枸橼酸托法替布片（用法用量同A 组）+甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg）10 mg，每周1 次，口服。C 组患者给予枸橼酸托法替布片（用法用量同A组）+来氟米特片（苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20000550，规格10 mg）20 mg，每日1次，口服。3 组患者均连续用药6 个月。用药后出现以下情况时需立即停药：（1）胃肠道穿孔风险（如胃溃疡、憩室炎等）；（2）中重度贫血（HB＜90 g/L 或HB 降幅＞2 g/dL）；（3）淋巴细胞绝对计数及中性粒细胞计数＜500个/mm3；（4）肝酶＞3倍正常值上限；（5）肌酐升高超过基线值的50%；（6）结核菌感染及带状疱疹病毒感染。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效

采用ACR制定的《ACR疾病缓解标准》评价临床疗效。该标准评价的指标包括关节压痛数（tender joint count，TJC）、关节肿胀数（swollen joint count，SJC）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、患者对目前疾病总体状况评价、医师对患者的总体状况评分、健康评估问卷调查（health assessment questionnaire，HAQ）、急性炎症反应物[CRP或红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]。其中，TJC、SJC 改善20%以及其他5 个指标中至少有3 项改善20%评为ACR20，改善50%和70%分别评为ACR50和ACR70[14]。

1.5.2 关节活动度

分别于治疗前和治疗1、3、6个月时采用疾病活动度评分28（disease activity score 28，DAS28）评价患者的关节活动度。该评分项目包括人体28个关节的TJC、SJC、ESR 及患者自身评估，计算公式为DAS28＝0.56×其中，t28表示TJC，sw28表示SJC，GH DAS28表示患者对目前疾病总体状况评价（评分0～100）。DAS28≤2.6分表示疾病缓解，2.6 分＜DAS28≤3.2 分表示疾病轻度活动，3.2 分＜DAS28≤5.1 分表示疾病中度活动，DAS28＞5.1分表示疾病重度活动[15]。

1.5.3 生化、免疫和血清细胞因子指标

分别于治疗前和治疗1、3、6个月时收集患者空腹静脉血，检测生化指标（ESR、CRP）、免疫指标[类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸多肽（cyclic peptide containing citrulline，CCP）抗体]和血清细胞因子[白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。

1.5.4 Sharp评分

分别于治疗前和治疗6 个月时采用Sharp 评分评价患者的手腕部骨破坏情况。该评分标准包括——（1）骨侵蚀：①无骨侵蚀为0 分；②广泛骨侵蚀和丢失为5 分；③介于两者之间为1～4分。（2）关节腔变窄：①无狭窄为0 分；②局部狭窄为1 分；③弥漫狭窄且面积＜50%为2分；④弥漫狭窄且面积＞50%为3分；⑤强直为4分。以（1）+（2）的评分作为Sharp评分，分数越高表示手腕部骨破坏越严重[16]。

1.5.5 不良反应发生情况

记录患者的不良反应发生情况，包括头晕、恶心呕吐、腹泻、皮疹、白细胞减少、肝功能异常等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用非参数检验；符合正态分布的计量资料以±s表示，采用配对样本t检验、单因素方差分析及连续测量的方差分析；计数资料采用率或%表示，采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 3组患者的临床疗效比较

治疗后，A 组ACR50、ACR70 患者比例均显著高于B、C 组（P＜0.05），3 组间ACR20 患者比例以及B、C 组间ACR50、ACR70 患者比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

表2 3组患者的临床疗效比较[例（%）]

2.2 3组患者治疗前后的关节活动度比较

治疗前，3 组患者的DAS28 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的DAS28评分均显著低于同组治疗前（P＜0.05），且随治疗时间延长逐渐降低；治疗6个月时A组患者的DAS28评分显著低于B、C组（P＜0.05）；治疗1、3个月时，3组患者的DAS28评分及治疗6个月时B、C组的DAS28评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。

表3 3组患者治疗前后的关节活动度比较（±s，分）

表3 3组患者治疗前后的关节活动度比较（±s，分）

a：与同组治疗前比较，P＜0.05；b：与A组同期比较，P＜0.05。

组别A组B组C组n 40 40 40治疗前6.89±1.02 6.93±1.01 6.88±0.98治疗1个月5.67±0.84a 5.74±0.87a 5.78±0.88a治疗3个月4.83±0.74a 4.92±0.77a 4.97±0.79a治疗6个月2.83±0.68a 3.45±0.84ab 3.58±0.72ab

2.3 3组患者治疗前后生化、免疫和血清细胞因子指标比较

治疗前，3组患者的生化、免疫和血清细胞因子指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的生化、免疫和血清细胞因子指标均显著低于同组治疗前（P＜0.05），且随治疗时间延长逐渐降低；A 组患者治疗3 个月的CRP、ESR、IL-6、TNF-α 水平，治疗6 个月的RF、抗CCP 抗体、IL-6、TNF-α 水平均显著低于B、C组（P＜0.05）；B、C组的上述指标及治疗1个月时3组患者的生化、免疫和血清细胞因子指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表4。

表4 3组患者治疗前后生化、免疫和血清细胞因子指标比较（±s）

表4 3组患者治疗前后生化、免疫和血清细胞因子指标比较（±s）

a：与同组治疗前比较，P＜0.05；b：与A组同期比较，P＜0.05。

指标RF/（U/mL）抗CCP抗体/（RU/mL）CRP/（mg/L）ESR/（mm/h）IL-6/（pg/mL）TNF-α/（pg/mL）时间段治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月治疗前治疗1个月治疗3个月治疗6个月A组（n＝40）217.42±38.23 198.23±40.32a 133.21±37.98a 94.32±18.42a 125.82±19.32 108.32±18.32a 78.42±14.82a 46.23±10.42a 34.82±17.32 20.32±12.32a 9.33±2.83a 6.39±1.84a 56.42±19.34 40.29±18.32a 22.78±14.82a 17.32±8.32a 37.84±10.32 30.28±10.32a 17.82±8.42a 10.24±4.22a 27.84±7.42 20.29±5.39a 12.34±4.73a 5.82±1.82a B组（n＝40）219.32±48.53 189.04±38.42a 147.22±44.48a 122.29±17.34ab 130.27±22.34 102.94±17.44a 80.78±15.82a 60.22±13.28ab 33.90±16.48 21.39±10.38a 15.82±6.73ab 8.44±2.74a 55.73±20.34 38.78±14.85a 30.29±10.32ab 21.20±9.42a 40.23±10.40 28.09±11.37a 25.48±9.78ab 17.29±5.82ab 25.90±8.42 21.37±6.03a 16.42±3.89ab 9.42±2.47ab C组（n＝40）227.32±36.54 195.38±44.72a 149.20±39.87a 129.29±16.38ab 127.67±23.48 104.20±19.47a 82.33±15.82a 58.23±9.82ab 37.28±15.82 19.32±9.42a 17.32±7.42ab 7.94±3.84a 59.33±21.47 37.84±16.38a 31.90±13.88ab 23.27±8.67a 41.21±10.32 29.84±9.42a 26.32±10.49ab 18.35±6.37ab 28.78±9.42 22.48±5.73a 15.88±4.30ab 8.94±2.39ab

2.4 3组患者治疗前后的Sharp评分比较

治疗前，3 组患者的Sharp 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 个月时，3 组患者的Sharp 评分均显著低于同组治疗前，且A组显著低于B、C组（P＜0.05），而B、C 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表5。

表5 3组患者治疗前后Sharp评分比较[M（P25，P75），分]

2.5 3组患者不良反应发生率比较

3组患者的腹泻、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹、肝肾功能异常及头晕发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表6。

表6 3组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

RA与多种免疫细胞及炎症细胞的异常功能表达密切相关[17]。因此RA 的治疗以抑制炎症及免疫反应为主，辅以解热镇痛药物及靶向药物。对于难治性RA 尚无有效的治疗方案。有学者认为，在原有DMARDs 治疗基础上增加另一种或多种DMARDs（如来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等）能缓解难治性RA的症状[18―19]。但长期使用多种药物会给患者带来一定的不良作用，如胃肠道反应、肝肾功能异常等，影响患者的生活质量。

托法替布可通过竞争性结合JAK1 和JAK3 的作用位点，阻断JAK-STAT信号通路，发挥阻断炎症及免疫效应的作用，从而缓解RA 的症状[20]。托法替布与三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）在结构上具有高度的相似性，可以竞争性抑制JAK 的ATP 结合位点，阻断JAK 的磷酸化及下游STAT 的磷酸化，从而阻断JAKSTAT 的级联放大反应[21]。托法替布还可调控B 淋巴细胞的功能，抑制自身抗体的产生[22]。一项Ⅱ期临床试验结果显示，使用托法替布单药治疗6 个月后，患者达到ACR20 及ACR70 的比例均高于甲氨蝶呤单药组，同时这种临床获益基本可以维持较长时间，且总体Sharp 评分明显下降[23]。尽管托法替布在活动性RA上取得了显著效果，但其用于难治性RA 鲜有报道。羟氯喹为临床常用的非生物DMARDs，对抑制免疫反应具有一定的效果，在RA、系统性红斑狼疮等免疫性疾病中应用广泛。随着研究的深入，有学者发现了羟氯喹在其他方面的作用机制，如Lyu等[10]研究揭示了羟氯喹可通过JAK-STAT信号通路发挥抗肿瘤效应。Varma 等[9]研究显示，羟氯喹可以抑制小胶质细胞、星形胶质细胞等细胞内的STAT3 活性，与老年痴呆的发病羟氯喹存在一定的关联。这提示羟氯喹可能会对JAK-STAT信号通路发挥一定的调控作用。

本研究结果显示，A 组的ACR50、ACR70 患者比例均显著高于B、C组，这提示托法替布联合羟氯喹的总体疗效较好。治疗后，3组患者的DAS28评分、Sharp评分以及生化、免疫、血清细胞因子指标均显著低于同组治疗前，随治疗时间延长逐渐降低，且A组患者治疗6个月时的DAS28 评分、Sharp 评分、RF、抗CCP 抗体、IL-6、TNF-α水平均显著低于B、C组，这提示托法替布联合羟氯喹可显著降低炎症细胞水平，改善疾病严重程度。3组患者的腹泻、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹及肝肾功能异常及头晕发生率比较，差异无统计学意义，这提示托法替布联合羟氯喹的安全性良好。

综上所述，托法替布联合羟氯喹治疗难治性RA 的疗效和安全性均较好。由于本研究纳入的样本量较少、观察时间较短，故所得结论有待后续研究进一步证实。