宣肺调肠方联合西药治疗老年脓毒症致急性呼吸窘迫综合征临床研究

胡孝刚，吴晗，魏燕斌，康润芳

丽水市第二人民医院，浙江 丽水 323000

脓毒症是由细菌、真菌、病毒等病原体导致的全身急性炎症反应，是临床常见的急危重症[1]。有研究表明，高龄是脓毒症发病的独立风险因子，且随着年龄的增长其发病率呈指数级上升[2]。老年患者抵抗力差，脏器的代偿功能弱，若出现脓毒症，极易导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症。脓毒症病情越严重则ARDS 的发病率越高[3]。对此临床多采取常规引流、抗生素等方式综合治疗，但对脓毒症病情发展的控制效果不理想，仍有患者会出现病情进一步恶化的情况。中医学认为，脓毒症病因包括外来之毒和内生之毒，其发病与正虚、毒热、湿热、瘀血、痰浊密切相关，病机为正虚毒损、络脉闭阻，毒邪袭肺致肺失宣肃、痰热瘀闭，发为ARDS，以饮停夹热证常见。治疗原则为清热解毒、宣肺平喘。中医药治疗老年脓毒症致ARDS 取得一定疗效[4]。宣肺调肠方是韩云教授根据脓毒症致ARDS 的临床特点，在宣白承气汤的基础上加黄芪化裁而来，有补虚泻实、益气扶正、降肺气的功效[5]。本研究观察宣肺调肠方联合西药治疗老年脓毒症致ARDS 饮停夹热证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准①脓毒症的诊断标准参照文献[6]，采用序贯器官衰竭评分（SOFA）制定。即感染或疑似感染，SOFA 评分≥2 分；收缩压≤100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；意识状态改变；也可采用床旁快速SOFA 标准：呼吸频率≥22 次/min。②参考文献[7]制定ARDS 的诊断标准。起病急骤，氧合指数[动脉血氧分压/吸入气中的氧浓度分数（PaO2/FiO2）]≤200 mm Hg；胸片示双肺透光度降低（非渗出），肺组织或肺泡可见萎缩影、结节或塌陷；肺动脉嵌顿压≤18 mm Hg。

1.2 辨证标准参考《中医诊断学》[8]中饮停胸胁证的辨证要点，结合实际情况辨为饮停夹热证。主症：胸闷如塞，气促，咳痰，痰黄黏稠；次症：咳嗽，口渴，呕恶，身热；舌脉象：舌红、苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；年龄≥50 岁；治疗前8 周内未服用其他中药；病程≤12 h；需接受有创呼吸机治疗；签署知情同意书。

1.4 排除标准凝血功能障碍和（或）参与研究前48 h内服用过抗凝药物者；合并造血系统、内分泌系统疾病者；有严重肝肾疾病、肿瘤等非脓毒症致器官功能衰竭者；精神障碍者；合并肺纤维化、支气管胸膜瘘、气胸等严重结构性肺部疾病；对本研究所用药物过敏者。

1.5 剔除标准临床资料不全者；违反治疗方案，影响疗效观察者；依从性差者。

1.6 一般资料选取2021 年3 月—2022 年11 月在丽水市第二人民医院治疗的92 例老年脓毒症致ARDS 饮停夹热证患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组46 例。2 组均完成研究，无剔除。观察组男25 例，女21 例；年龄54～75 岁，平均（64.27±3.31）岁；体质量指数22.16±1.28；急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分（24.19±3.17）分；SOFA 评分（7.54±1.19）分；乳酸（2.16±0.43）mmol/L。对照组男28 例，女18 例；年龄52～77 岁，平均（64.39±3.46）岁；体质量指数22.31±1.52；APACHEⅡ评分（24.58±2.53）分；SOFA评分（7.49±1.21）分；乳酸（2.37±0.58）mmol/L。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经丽水市第二人民医院医学伦理委员会审核通过。

2 治疗方法

2.1 对照组在重症加强护理病房（ICU）进行综合治疗，严密监测生命体征，积极治疗原发病，控制感染、血糖，进行液体复苏等。重症ARDS 患者予以有创机械通气辅助呼吸，予6～8 mL/kg 潮气量，被动吸气的ARDS 患者初始平台压力上限≤30 cm H2O，应用呼气末正压（PEEP）以避免呼气末肺泡塌陷。保持血流动力学稳定、抗休克、循环支持，维持肾脏有效灌注，使尿量＞0.5 mL/（kg·h），给予足够的热量及营养支持，维持电解质稳定。治疗14 d。

2.2 观察组在对照组基础上给予宣肺调肠方治疗。处方：生石膏、黄芪、瓜蒌皮各30 g，苦杏仁、生大黄各10 g。随证加减：腑实热结者加厚朴、枳实；咳嗽甚者加炙麻黄；身热神昏者加郁金、石菖蒲；痰涎壅盛者加葶苈子、竹沥、法半夏。加水800 mL煎至200 mL，分2 次口服或鼻饲给药，治疗期间根据患者病情调整剂量或加减药物，每天1 剂。治疗14 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候积分。治疗前后，参考《中药新药证候及疗效评价》[9]计分。主症胸闷如塞、气促、咳痰、痰黄黏稠按症状严重程度分别计0、2、4、6 分，次症咳嗽、口渴、呕恶、身热按症状严重程度分别计0、1、2、3 分，分值越高表示症状越严重。③血气分析指标。治疗前后，抽取患者桡动脉血1 mL，经血气分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司，GEM4000 型）测定PaO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及PaO2/FiO2。④炎症因子水平。治疗前后，采集患者空腹肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒购自北京浩轩凯文生物科技有限公司。

3.2 统计学方法采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗14 d 后，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]制定。临床控制：中医证候积分降低≥70%，症状、体征及影像学表现显著改善；显效：中医证候积分降低31%～69%，症状、体征及影像学表现明显改善；有效：中医证候积分降低≤30%，症状、体征及影像学表现有所改善；无效：不符合上述标准。总有效率=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率95.65%，高于对照组82.61%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组主症、次症积分及中医证候总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组主症、次症积分及中医证候总分均较治疗前降低，观察组主症、次症积分及中医证候总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数46 46主症治疗前13.28±2.05 13.34±2.98 0.107 0.915次症治疗后5.03±1.32①5.84±1.47①2.781 0.007治疗前8.54±1.81 8.60±1.75 0.162 0.872治疗后3.19±0.85①3.77±0.97①3.050 0.003总分治疗前21.82±3.26 21.94±3.35 0.441 0.660治疗后8.22±0.46①9.61±0.88①9.494＜0.001

4.4 2 组治疗前后血气分析指标比较见表3。治疗前，2 组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组PaO2及PaO2/FiO2均较治疗前升高，PaCO2均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组PaO2及PaO2/FiO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血气分析指标比较（±s） mm Hg

表3 2 组治疗前后血气分析指标比较（±s） mm Hg

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数46 46 PaO2治疗前76.29±13.52 73.14±14.18 1.090 0.278 PaCO2治疗前48.28±6.31 46.22±7.61 1.413 0.161治疗后92.18±5.73①82.64±7.24①7.008＜0.001治疗后37.26±5.29①43.31±6.15①5.058＜0.001 PaO2/FiO2治疗前184.63±53.19 197.24±47.28 1.202 0.233治疗后275.62±51.92①241.37±46.29①3.340 0.001

4.5 2 组治疗前后炎症因子水平比较见表4。治疗前，2 组血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均较治疗前降低，观察组血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后炎症因子水平比较（±s） pg/mL

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别例数观察组对照组t 值P 值46 46 IL-6治疗前35.29±11.64 37.24±10.27 0.852 0.396治疗后27.62±6.24①32.95±7.16①3.806＜0.001 IL-10治疗前21.67±6.46 23.61±5.28 1.577 0.118治疗后15.67±4.06①18.41±5.52①2.712 0.008 TNF-α治疗前17.16±5.26 16.59±6.58 0.459 0.647治疗后6.52±2.06①11.24±3.18①8.449＜0.001

5 讨论

脓毒症是由于感染导致的全身性炎症反应性疾病，当前临床对脓毒症的治疗及预后尚缺乏特异性疗法[11]。在发病早期，脓毒症引起的ARDS 在机体内呈高分解代谢，基础代谢率增加，能量储备逐渐消耗，组织蛋白分解加剧，容易诱发负氮平衡，常伴有营养不良、呼吸肌疲劳等症状。肠内及肠外营养支持可有效恢复机体的能量需求，促进胃肠动力恢复，避免肠源性脓毒症的发生[12]。肺脏是脓毒症的重要靶器官，脓毒症引发的ARDS 是导致患者死亡的主要原因之一[13]。目前西医对于脓毒症致ARDS 主要采用肺保护性机械通气、控制感染源、营养支持、补液等基础治疗。有研究发现，肺保护性机械通气可导致气压伤、膈肌功能障碍、高碳酸血症及呼吸功耗增加等并发症发生，但其可以降低脓毒症致ARDS 的死亡率，缩短机械通气时间，因此目前仍为脓毒症致ARDS 的主要治疗措施[14]。

脓毒症致ARDS 归属于中医学暴喘、肺热病、喘脱等范畴。中医学认为，脓毒症致ARDS 的病因多为邪毒外侵，肺气壅塞，导致肺失宣降，气逆上冲，痰气搏结于气道，发为胸闷如塞、气促、咳痰之症。脓毒症致ARDS 亦损及脾、胃、肾，脾胃升降失司、肾失摄纳、心血瘀阻均会影响气机运行，壅阻肺络，进一步加重气机逆乱，形成恶性循环。故脓毒症致ARDS 以毒热瘀结、气机逆乱、肺气壅滞为主要病机。毒邪闭肺，腑气不通，治疗时需通腑泻下，肺下接大肠，邪痹于大肠，上逆而反遗于肺，故多肺肠同治，以通腑气、降肺气、清热解毒、益气扶正为主要治疗原则。宣肺调肠方中生石膏性寒、辛甘，有泻火清热、止渴除烦之功。生大黄通腑泻肺、清热解毒，可祛除肠胃中的瘀积。苦杏仁味苦、性微温，起到止咳平喘、润肠通便的作用。瓜蒌皮味苦、性寒，起到清肺定喘、润肺降气的作用。上4 味合用可以清肺降气、祛痰通腑。ARDS 患者肺气虚弱，黄芪入肺经，补益肺气，加入黄芪可以益气固表、扶正祛邪。腑实热结者加厚朴、枳实，有行气散结、消痞除满之效。咳嗽甚者加炙麻黄，止咳逆上气，宣肺平喘。身热神昏者加郁金、石菖蒲可清心开窍。痰涎壅盛者加葶苈子、竹沥、法半夏，可以泻肺平喘、燥湿化痰。诸药合用，共奏清肺化痰、通腑泻热、益气扶正之效。

本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率95.65%，高于对照组82.61%（P＜0.05）。治疗后，观察组中医证候主症积分、次症积分及总分均低于对照组（P＜0.05）。提示宣肺调肠方联合西药治疗老年脓毒症致ARDS 饮停夹热证可提高临床疗效，改善临床症状。PaO2是反映动脉血中氧气含量的指标，可识别早期肺损伤，用于评估呼吸衰竭的严重程度[15-16]。治疗后，观察组PaO2及PaO2/FiO2均高于对照组（P＜0.05），PaCO2低于对照组（P＜0.05）。提示宣肺调肠方联合西药治疗可有效改善老年脓毒症致ARDS 饮停夹热证患者的氧合功能。脓毒症致ARDS的主要病理特征是炎症导致的微血管通透性增高，其中IL-6 及IL-10 是白细胞趋化因子，是炎症反应的重要递质，TNF-α 是单核巨噬细胞分泌产生的促炎因子，当机体受到致病因素刺激时，IL-6 及IL-10等炎症因子大量分泌，透过血管渗入肺间质泡，导致肺水肿及微循环障碍，引发ARDS[17]。治疗后，观察组血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05）。提示本研究所用疗法可有效缓解炎症反应，改善ARDS 病情。

综上所述，宣肺调肠方联合西药治疗老年脓毒症致ARDS 饮停夹热证疗效确切，可有效缓解临床症状，提高氧合功能，降低炎症反应程度。