体格检查及磁共振对肩胛下肌撕裂的诊断价值研究

蔡 怡，史晨辉，石训达，刘陈词

（1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学第一附属医院关节外科，新疆 石河子 832000）

肩胛下肌（subscapularis，SSC）作为肩袖肌群中唯一的前肩袖肌及内旋肌，与冈下肌及小圆肌共同组成肩关节的横向力偶，在维持肩关节的前后向稳定及内旋活动，抵抗肱骨头的前、后、下移位中发挥了重要的作用[1，2]。肩胛下肌撕裂常伴有明显的肩关节疼痛及活动受限，导致肩关节前后向的肌肉力量不平衡，使得肩关节稳定性下降，肩关节功能障碍，严重影响了患者的生活质量[3，4]。过去因对其认识不足，肩胛下肌撕裂极易被忽视，文献中提到的发病率较低[5]。而得益于影像检查工具的进步及肩关节镜技术在肩袖损伤的治疗中的广泛应用，相关文献中肩胛下肌撕裂的发病率已逐渐增高，关节镜下行肩袖修复术的患者中肩胛下肌撕裂的发病率占31.4%～69%[6，7]。关节镜下修复肩胛下肌撕裂能明显改善临床症状，恢复肩关节的生物力学，而早期且精准的术前诊断是获得良好临床结果的前提[8，9]。漏诊肩胛下肌撕裂易导致肌腱回缩、脂肪浸润进一步进展，术后残留肩关节功能障碍，增加翻修手术的风险[10]。目前临床上精准诊断肩胛下肌撕裂仍然有一定的困难，体格检查及MRI 是常用的非侵入性诊断工具，但其可靠性仍存在问题，特别应用于诊断肩胛下肌部分撕裂时[11，12]。MRI 诊断肩胛下肌撕裂的敏感性为25%～94%，特异性为64%～100%[13]。规范详尽的肩关节体格检查作为检测SSC 撕裂的一线诊断工具，以往的文献介绍了多种用于诊断肩胛下肌撕裂的体格检查，如LOT[14]、BPT[15]、BHT[16]、Napoleon Test[17]、IRRT[18，19]等，现有的证据表明，众多体格检查对肩胛下肌腱撕裂的诊断能力存在一定的差异，目前尚未对具有最佳的敏感性和特异性的体格检查达成共识。最近的研究也证实单一的体格检查无法可靠地诊断肩胛下肌撕裂[20]。临床常联合应用多种体格检查，但对于联合方式的选择目前没有达成共识。因此，本次研究以肩关节镜下诊断结果为金标准，对比3.0T MRI 及单项体格检查的诊断价值，通过串并联不同的体格检查比较联合试验的诊断价值差异，从而明确具有最佳诊断准确性的查体组合，以优化诊断流程和规划适当的治疗策略，为临床诊断方法的选择提供一定的参考意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集2021 年8 月-2022 年10月在石河子大学附属第一医院关节外科因行肩关节镜手术患者的术前资料，包括病历信息及术前体格检查、3.0TMRI 结果。根据纳入标准纳入143 例行肩关节镜手术患者，排除术前不能配合完成肩关节体格检查患者13 例，共计纳入125 例患者。根据术中关节镜检查结果将患者分为肩胛下肌腱撕裂组及非肩胛下肌腱撕裂组，其中撕裂组31 例，非腱撕裂组94 例。该研究已获得石河子大学附属第一医院伦理委员会批准，伦理批号为KJX-2021-005-01，所有患者及志愿者均签署书面知情同意书。纳入标准：①因肩关节疼痛或活动范围受限等肩部不适于我院行肩关节镜手术的患者；②术前完善肩关节体格检查及3.0T 核磁共振检查。排除标准：①患侧肩关节既往手术史；②患侧肩关节合并外伤、肿瘤、感染等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 搜索国内外指南及相关文献，依据2019 年3 月美国骨科医师协会（AAOS）颁布的《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年）》，结合临床实际进行选择，最终挑选出8 种针对性诊断肩胛下肌腱撕裂的体格检查，分别为抬离实验（Lift Off Test，LOT）、压腹试验（Belly Press Test，BPT）、熊抱试验（Bear Hug Test，BHT）、拿破仑试验（Napoleon Test）、离腹实验（Belly Off Sign，BOS）、内旋衰减试验（Internal Rotation Lag Sign，IRLS）、0°内旋抗阻试验（Internal Rotation Resistance Test at 0° Abduction and 0° External Rotation，IRRT0°）以及90°内旋抗阻试验（Internal Rotation Resistance Test at Maximum 90° abduction and Maximum External Rotation，IRRTM）。本研究小组两名检查者对同一受试者分别进行8 项体格检查，有争议的病例经第三位上级主任医师评判，达成一致意见后记录。对患者进行体格检查前检查者已经学习并熟练掌握各项体格检查的标准，确保每项体格检查准确规范。

1.2.2 磁共振检查 患者术前均行GE 3.0TMRI，扫描前协助患者摆好体位，佩戴专用肩关节线圈，将线圈的中心对准肩峰，使被扫描肩关节接近磁场中心，采用多平面、多序列成像，扫描患侧肩关节的横轴位、斜冠状位及斜矢状位，扫描参数包括横断面脂肪抑制T2加权成像：TR：3000 ms，TE：68 ms，FOV：17 cm，层厚3.5 mm，层数：16 层；斜冠状位脂肪抑制T2加权成像：TR：2500 ms，TE：52 ms，FOV：18 cm，层厚4.0 mm，层数：16 层；斜冠状位T1加权成像：TR：610 ms，FOV：18 cm，层厚4.0 mm，层数：16 层；斜矢状位脂肪抑制T2加权成像：TR：2363 ms，TE：58 ms，FOV：18 cm，层厚4.0 mm，层数：15 层。磁共振的影像资料由关节外科两位副高级以上的临床医师进行分析，若得出不同结论则请第3 位上级主任医师进行评判，达成一致意见后记录。

1.2.3 关节镜手术 所有患者均由关节外科同一名高年资副主任医师进行手术，患者气管插管全身麻醉后取侧卧位，患肢采用牵引架皮肤牵引，术前标记患侧肩关节的骨性体表标志，如锁骨、肩峰、喙突等。常规消毒铺巾，术中行控制性降压，依次建立肩关节后方入路，前入路及前外侧入路，关节镜下探查肩胛下肌腱损伤及分型，并探查是否伴有其他肩袖结构损伤或肩关节其他病变，并实施相应手术治疗，手术医师不参与本研究的术前查体评估。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0 及MedCalc 软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。测定单项体格检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确比值比、阳性似然比、阴性似然比、Youden 指数评价诊断试验的真实性，采用Kappa 一致性分析比较单项体格检查的观察者间差异，绘制ROC 曲线并计算AUC，选取AUC 值最高的四项体格检查，分别行两项、三项、四项体格检查的串并联诊断试验并比较联合试验的诊断价值。最后选取诊断效能最佳的联合试验与MRI 进行比较，两组间AUC 差异比较采用Z检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入125 例患者，疾病类型见表1。

表1 关节镜术中诊断疾病类型

2.2 体格检查质量控制 采用Kappa 检验比较两名临床医生的观察者间变异，结果显示这8 项体格检查在诊断肩胛下肌腱撕裂方面具有极好的观察者间一致性，见表2。

表2 单项体格检查的观察者间变异

2.3 体格检查及MRI 诊断肩胛下肌腱撕裂的真实性评价 MRI 的灵敏度为77.42%，特异度为84.04%。8项体格检查对肩胛下肌腱的诊断特异度均大于80%，但灵敏度均小于70%，提示单项体格检查对肩胛下肌腱撕裂的诊断价值较为有限，见表3。

表3 单项体格检查及MRI 对肩胛下肌腱撕裂的诊断真实性评价

2.4 体格检查及MRI 诊断肩胛下肌腱撕裂的ROC曲线分析 绘制8 种体格检查及MRI 的ROC 曲线，见图1。其中，以MRI 的AUC 最大。提示MRI 显示出较好的诊断效能，IRRTM、BOS 诊断肩胛下肌腱撕裂价值中等，BHT、IRRT0°、LOT、BPT 的诊断价值较差，见表4。

图1 8 种体格检查及MRI 的ROC 曲线

表4 单项体格检查及MRI 的曲线下面积

2.5 联合体格检查诊断肩胛下肌腱撕裂的真实性评价 串联IRRTM+BOS、IRRTM+BOS+BHT、IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°的诊断灵敏度分别为35.48%、16.13%、9.68%，特异度分别为97.87%、100%、100%，Youden 指数分别为0.301、0.161、0.097；并联IRRTM +BOS、IRRTM +BOS +BHT、IRRTM +BOS +BHT+IRRT0°的诊断灵敏度分别为83.87%、96.77%、100.00%；特异度分别为77.66%、64.89%、60.64%，Youden 指数分别为0.615、0.617、0.606，见表5。

表5 联合体格检查对肩胛下肌腱撕裂的诊断真实性评价

2.6 联合体格检查诊断肩胛下肌腱撕裂的ROC曲线分析 绘制6 种联合体格检查的ROC 曲线，见图2。其中并联IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°的AUC 最高（AUC=0.798，P＜0.05），提示联合体格检查有助于提高肩胛下肌腱撕裂的诊断价值，见表6。

图2 6 种联合体格检查的ROC 曲线

表6 联合体格检查的曲线下面积

2.7 联合体格检查及MRI 诊断肩胛下肌腱撕裂的ROC 曲线分析 运用Z 检验对AUC 做出比较，并联IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°与MRI 的AUC 相比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示MRI 与并联IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°诊断肩胛下肌腱撕裂有着相似的价值，见表7、图3。

图3 联合体格检查及MRI 的ROC 曲线

表7 联合体格检查及MRI 的诊断价值比较

3 讨论

肩胛下肌腱撕裂常常同时合并冈上肌腱撕裂，孤立性肩胛下肌腱撕裂较少见，既往研究报道中发病率仅达5%[21，22]，表现为肩关节前方疼痛及肩关节内旋力量减弱，仅凭临床症状与肩部其他疾病难以区分，且由于肩关节其他内旋肌如胸大肌、三角肌前束、背阔肌、大圆肌等肌肉的代偿，内旋功能可以接近正常。因此，临床上容易漏诊肩胛下肌腱撕裂。

常用的影像诊断工具如超声及磁共振的准确度较有限，相关文献报道提及超声的诊断灵敏度为77.7%，显著高于MRI（49.7%）[23]。但在部分研究中显示超声极其依赖操作者的经验，经验欠丰富的肌骨超声医师灵敏度仅为44%[24]。MRI 对软组织有较高分辨率，在临床实践中是诊断肩袖损伤的重要诊断工具，其在诊断冈上肌腱撕裂方面的能力得到了肯定，但其识别肩胛下肌腱撕裂，尤其是1/3 撕裂显示出极低的敏感性，肌腱的撕裂程度严重影响MRI 对SSC 撕裂的诊断准确性。本研究中MRI 诊断SSC 撕裂的灵敏度为77.42%，特异度为84.04%，AUC 为0.807，表明MRI 相较于单项体格检查表现出较好的诊断价值。研究显示[13]，MRI 对全层肩胛下肌腱撕裂的诊断敏感性明显高于部分撕裂，提示MRI 对部分撕裂的诊断价值较有限，MRI 诊断SSC 部分撕裂仍然具有挑战性。可能的解释是，行MRI 检查时，患肢肩胛下肌腱与肱骨小结节紧密贴合在一起，无法动态实时观察以避免漏诊。其次，常规MRI 扫描层面为5 mm 左右，这也导致MRI 遗漏肩胛下肌腱小撕裂的可能。研究发现这种基于肌腱信号的改变或肌腱连续性中断等直接征象来诊断肩胛下肌腱撕裂时，灵敏度较低，不足以满足早期诊断，早期治疗的需要，越来越多的研究倾向于通过某些间接征象来预测肩胛下肌腱撕裂[25，26]。未来应针对MRI 的间接征象如肌腱处高信号影、肩胛下隐窝积液征、肩胛下肌脂肪浸润、肱骨头囊肿、二头肌长头肌腱病变等进行诊断价值的研究进行预测价值的比较。

本研究中肩胛下肌腱撕裂分型均为LafosseⅠ型及Ⅱ型，即肩胛下肌腱上1/3 撕裂。本研究证实LOT、Napoleon、BPT、IRLS 这四种体格检查对肩胛下肌腱部分撕裂，尤其是上1/3 部分撕裂诊断价值比较有限。有研究同样提到LOT 诊断肩胛下肌腱撕裂敏感性仅为35%，但在鉴别肩胛下肌腱全层撕裂与部分撕裂方面有很高的特异性[27]。研究证实[28]，LOT及BPT 对肩胛下肌腱完全撕裂具有较高的诊断价值，即LOT 尽管对肩胛下肌腱部分撕裂不敏感，但却能可靠地诊断肩胛下肌腱完全撕裂，若术前查体时LOT 为阳性，临床医生应高度怀疑肩胛下肌腱撕裂。

本研究显示，IRRTM、BOS、IRRT0、BHT 的灵敏度分别为61.29%、58.06%、51.61%、58.06%，这说明IRRTM、BOS、IRRT0°、BHT 对肩胛下肌腱上1/3 撕裂的诊断价值更高。Barth JRH 等[17]的研究提到，与LOT、BPT、Napoleon 相比，BHT 是最敏感的测试。Kappe T 等[27]的研究也表明，与LOT、BPT、IRLS、BOS相比，BHT 诊断肩胛下肌腱的灵敏度最高，尤其是在诊断肩胛下肌腱上部撕裂时。与其他查体试验相比，BHT 的优势是能够很好的分辨较小范围的撕裂。目前较少有研究比较了BHT 及IRRTM 的诊断价值高低，在本研究结果支持IRRTM 为诊断肩胛下肌腱上1/3 撕裂最敏感的查体试验。这与Lin L 等[19]的研究一致，可能的解释是无法排除肩关节联合病理如肩峰撞击症状，唇唇损伤及肩袖其他肌腱病变在实施BHT 试验中的干扰。

本研究结果显示，8 种体格检查都有着灵敏度低，特异度高的特点，其中IRRTM 灵敏度最高，也仅为61.29%，提示单项体格检查对肩胛下肌腱撕裂的诊断价值有限。有研究评估了BHT、BPT、IRLS、LOT这4 种查体试验的诊断效能，结果显示这4 种试验的特异度＞0.90，但灵敏度均＜0.60，同样提示单一的体格检查无法可靠的诊断肩胛下肌腱撕裂[20，29]。

肩关节查体试验多且繁杂，查体试验往往还会诱发疼痛，降低患者的配合度，临床实践过程中较难完成所有的肩关节查体试验。鉴于单项查体试验对肩胛下腱撕裂的诊断价值相对有限，临床上不能单凭一项查体试验明确诊断，联合查体试验不仅能够有效的简化诊断流程，更提高了对肩胛下肌腱撕裂的诊断水平，并能更好地评估患者是否有进一步接受影像学检查的必要，减少患者的额外支出。Ercan N 等[7]将BHT、LOT 和BPT 三种查体试验联合进行肩胛下肌腱撕裂的诊断。当三项测试中有两项呈阳性时，则临床诊断为肩胛下肌腱撕裂。该研究将这种联合临床检查方法的敏感性和特异性与MRI 的敏感性和特异性进行了比较，结果显示联合临床检查方法具有与MRI 相同的敏感性和特异性。同时表明BHT 是诊断肩胛下肌腱撕裂最敏感和准确的查体试验。Dakkak A 等[30]分析了各种查体试验组合用于检测肩胛下肌腱撕裂的有效性，得出BHT和BPT 组合是诊断肩胛下肌腱撕裂的最佳方法。本研究证实了联合IRRTM、BOS、BHT 这三种查体试验有助于提高肩胛下肌腱撕裂的诊断水平，具备一定的预测价值。当IRRTM、BOS、BHT、IRRT0°四项查体试验中有一项以上为阳性结果时，应怀疑肩胛下肌腱撕裂的可能，关节镜下探查时应对肩胛下肌腱撕裂好发部位多加小心。

本研究是以检测肌腱断裂继发的内旋无力为查体试验的阳性结果的判定标准。此前有研究将疼痛及肌肉无力作为阳性标准，发现能显著提高查体试验的灵敏度。但Camenzind RS 等[31]的研究发现，若将诱发疼痛作为查体试验的判定标准，疼痛分级与术中发现的肌腱病变大小无相关性，因为疼痛并不与肌腱撕裂直接相关，合并有肩峰撞击征或肱二头肌长头肌腱损伤等肩关节其他病理时也可出现肩关节疼痛，以疼痛作为阳性结果，放宽了判定标准，在提升了诊断灵敏度的同时牺牲了特异度，这无疑会造成一定程度的误诊。Itoi E 等[32]的研究表明，肩袖撕裂后的肩部疼痛最有可能与肩峰下滑囊炎有关，而与撕裂部位无关。同时该研究表明，以肌肉无力为判定标准时，查体试验的准确性更高。另一方面，当肩胛下肌腱完全撕裂时，在被动拉伸肌肉的过程中，剩余的完整结构可能没有任何张力，从而导致疼痛减轻。这种情况下，以肌力为判定标准的查体试验将更有助于诊断。

需要说明的是，肩关节活动受限时，患者无法将手放至查体试验要求的起始位置，内旋肩关节后手只能达到大腿外侧或臀部的位置，这时肩关节其他肌肉可代偿肩胛下肌内旋无力，可能掩盖了肩胛下肌腱撕裂。这提醒临床医生应严格规范查体，对同时合并肩关节活动范围受限的患者时，慎重考虑使用LOT、IRLS、IRRTM、BHT 这四种查体试验作为诊断工具。

本研究具有一定的局限性：第一，本研究中肩胛下肌腱撕裂分型均为LafosseⅠ型及Ⅱ型，即肩胛下肌腱上1/3 撕裂，收集的病例中没有患者的肩胛下肌腱撕裂程度达到完全撕裂，这种研究对象的分布不平衡可能会对研究结果产生一定的影响，但临床上部分撕裂可占到80%～90%，也正是诊断难点所在，本文的研究结果对于诊断肩胛下肌腱撕裂仍有重要的意义。第二，本研究中肩胛下肌腱撕裂的患者还合并冈上肌腱撕裂、肩峰撞击、肩峰下滑囊炎等肩关节病变，可能会影响体格检查的结果判读。

综上所述，单项体格检查诊断肩胛下肌腱撕裂的价值较有限，MRI 相较于单项体格检查显示出较好的诊断效能；联合体格检查有助于提高肩胛下肌腱撕裂的诊断价值，其中，并联IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°对肩胛下肌腱撕裂的诊断价值最高；并联IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°与MRI 相比显示了相似的诊断价值。