中青年慢性病患者重返工作自我效能的研究进展

雷 宏， 孙新雨， 尹安春

（大连医科大学附属第一医院 护理部， 辽宁 大连， 116011）

中青年作为家庭、社会的主要劳动力，患者患慢性病后可能会面临角色冲突、经济问题以及家庭矛盾等潜在压力［1］。重返工作不仅可以缓解患者所面临的现实压力，更是患者从住院到回归正常生活的一个重要转变［2］。在重返工作的过程中，自我效能等内在信念起到了重要作用［3-5］。研究［6-7］显示，自我效能感较强的患者更有利于重返工作。患者重返工作的过程中受到多因素的影响，自我效能等内在信念感并不高［8］，需要通过干预措施来提升患者的自我效能感。本研究就国内外已有的重返工作自我效能文献进行综述，以期为临床研究提供参考依据。

1 重返工作自我效能的概念

自我效能感被描述为“相信一个人有能力组织和执行产生给定成就所需的行动方案”［9］。如果自我效能信念与成就的领域相同，则自我效能感的增加与更好的成就结果相关［10］。特定领域自我效能经常研究的一种形式是重返工作自我效能。重返工作自我效能的概念最早由Shaw 等［11］学者提出，是指一个人是否有能力做任何返回工作岗位所必需事情的个人判断。相比起工作自我效能，重返工作自我效能更加关注那些因为身体健康或其他原因而失去职业的患者，在他们恢复职业的过程中，如何建立起内在信心。

2 重返工作自我效能的理论基础

2.1 职业自我效能模型（MOOSE）

MOOSE 最早由南非西开普大学的Soeker等［12］学者于2010年提出，该模型被用来促进脑损伤患者重返工作。职业自我效能鼓励受伤的个体在大脑内建立内在力量，并培养出一种强烈的个人信念，使得患者能够应对生活中的各种障碍。这一过程最终使脑损伤患者成为一个有能力的个体，从而增强其职业角色的成就感和胜任力，有利于重返工作。

促进职业自我效能作为一种帮助脑损伤个体回归其职业角色的方法，包括以下4个步骤。第1步，强化个人信念：脑损伤的患者通过自省的过程反思自己的生活环境，这一过程将由1 名职业治疗师推动。他将鼓励脑损伤患者分享与其他脑损伤患者一起生活的经历和感受。这个过程将帮助大脑受伤的人更加反思他们的生活；第2 步，运用自我选择：脑损伤者通过自己的主动性参与选择的康复程序。职业治疗师可以指导脑损伤者选择其可能需要的干预工具；第3 步，通过模拟工作场景提升相关能力：治疗师通过模拟与工作相关的工作场景，鼓励患者参加与职业角色相关的任务，由此来获得适应工作场所、改善社会支持网络等能力；第4 步，在实际工作中成为有能力的个体：患者通过回归工作，成为真正有能力的个体。该模型以实践为导向，着重于解决脑损伤患者在返回工作时所经历的困难。以职业自我效能作中心，使患者在治疗过程中完全适应自己的生活环境，并准备好恢复自己职业角色的信念与能力，帮助患者更快重返工作［13-14］。

2.2 重返工作概念模型

2019年英国学者Grant 等［15］人为了解非恶性疾病疼痛患者在重返工作的过程中所感知到的困难，采用元民族志的方法开发了重返工作的概念模型。

概念模型共分为七个部分。第一部分，重返工作的基础在于家庭、社会的文化期望，即人们应该工作并为经济做出贡献；第二部分，家庭和社会的期望会影响自我意识。重返工作中的自我效能以及对工作意义的理解会对重返工作的进度产生重要影响；第三部分，一个人对自己疼痛的看法会影响他们的行为和重返工作岗位的可能性；第四部分，社会支持的缺失以及不被理解被认为是重返工作中的阻碍；第五部分，管理疼痛、管理工作关系和调整工作场所这3 个方面之间存在紧张关系，它们可能受到个人与雇主期望不匹配、能否在工作场所寻求到帮助和社会保障体系的影响；第六部分，个人必须克服各种障碍并驾驭变化；第七部分，对重返工作的掌控也会影响重返工作。

该模型主要解决疼痛患者在重返工作中的阻碍，在模型中显示出重返工作中的自我效能感是重返工作进程中的不可或缺的一部分，通过解决模型中患者存在的阻碍，可以帮助患者早日重返工作［16］。

3 重返工作自我效能的测评工具

3.1 重返工作自我效能问卷（RTW-SE）

该自评问卷由Lagerveld 等［17］学者于2010年研制，是最早描述心理障碍患者重返工作自我效能水平的问卷。问卷共计包含11 个条目，患者占用时间短，每个条目按照“非常不同意”、“不同意”、“稍微不同意”、“稍微同意”、“同意”、“非常同意”计1～6 分，其中条目2、6、9 采用反向计分，各条目相加后得到的均分代表总分。总分以4.5 分为界，小于4.5 分则认为患者的重返工作自我效能感较低。问卷Cronbach's α 系数为0.90～0.96，具有良好的信效度和内部一致性。该问卷目前已经翻译成巴西［18］、德国［19］、中国［20］、法国［21］等版本。广泛应用于心理健康［22-23］、冠心病［24］、癌症［25-26］、卒中［27］等各种因病请假患者群体。

3.2 重返工作自我效能量表（RTWSE）

该自评量表由Sandra 等［28］学者于2011年针对肌肉骨骼疾病患者研制开发。该量表分为获得管理者的帮助、应对疼痛、获得同事的帮助3 个维度，10 个项目。每个条目从“完全不确定”到“完全确定”计1～5 分，量表得分越高，患者的自我效能感就越强，三个分量表的Cronbach's α 系数为0.66～0.93。由于其中针对疼痛的项目较多，因而限制了该量表的应用范围［29］。

3.3 19项重返工作自我效能量表（RTWSE-19）

该自评量表由美国学者William 等［30］人于2011年研制，主要针对当前正在遭受疼痛困扰患者对其重返工作能力的信念评估。由满足工作需求、调整工作任务、向他人传达需求3 个分量表组成，共19个条目。每个条目从“一点也不自信”到“完全自信”计1～10 分，总分计算为19 个项目的平均值，小于5 分认为患者的重返工作自我效能处于低水平、5～7.5分为中等水平，而大于7.5分为高水平。分量表的Cronbach's α 系数分别为0.98，0.92，0.81。

虽然该量表具有良好的信效度，但根据丹麦Anne 等［31］学者的研究显示，量表中“满足工作需求”的α 值均达到0.97，提示中存在冗余条目，需要进一步改进［32］，未来可以基于项目反应理论进行条目优化，形成简版量表，提高测评的精确度。该量表已有丹麦［33］、中国［34］、韩国［21］等版本，并应用在癌症［35-36］、疼痛［37］、肥胖［38］等群体中。

3.4 重返工作障碍和自我效能量表（ROSES）

该自评量表由Corbiere等［39］学者于2017年研制，主要针对常见精神疾病患者及骨骼肌肉疾病患者，该量表更加全面的关注了患者生理、心理、社会方面感知到的阻碍，便于研究者采取针对性的干预措施。ROSES 分为感知到的重返工作障碍和克服障碍的自我效能信念这两部分，包括担心复发、认知困难、药物相关困难等10 个维度，共46 个项目，每个条目从“没有障碍”到“障碍巨大”计1～7 分，量表Cronbach's α 系数在0.62～0.91。该量表目前应用范围有限，Gragnano 等［40］学者将其用于心脏病患者的重返工作自我效能研究，研究结论验证了量表的有效性和可靠性。今后还需要开展大样本量的实证研究来验证其信效度，充分保证量表的科学性。

4 重返工作自我效能的影响因素

4.1 人口社会学资料

年龄、文化程度、工作性质等是重返工作自我效能的影响因素。年轻的患者往往需要承担更多的家庭经济责任，导致重返工作的需求增加，意愿更加强烈［41］；文化程度与重返工作自我效能水平呈现正相关，文化水平较高的患者对疾病感知更加充分，能够正确评估自身现状，有效应对疾病与重返工作带来的压力［42］；脑力劳动患者的重返工作自我效能水平较高，脑力劳动者在日常的工作中更加注重思维、语言等轻体力劳动，患者所需的功能性康复时间较短，能够具备更强的岗位胜任力，而体力劳动者更加注重肢体功能、肢体力量等重体力劳动，患者康复周期长，面对高强度体力劳动，无法满足岗位需求，择业机会变少，导致了差异的存在［43］。

4.2 请假时长

Skagseth 等［44］的研究发现，患者在康复结束时的重返工作自我效能评分与因病请假天数呈正相关。与项目结束时重返工作自我效能评分低的受试者相比，中等得分的受试者病假天数减少了42 d，而重返工作自我效能评分高的受试者的病假天数减少了85 d。重返工作自我效能随病假天数增加而下降的原因可能是由于患者病假时间的延长，患者内心的信念会随时间减弱，产生更多怀疑自己是否有能力重返工作的疑虑［45］。

4.3 负性情绪

焦虑、抑郁这类不积极的情绪会损害患者的生理、心理健康，影响正常的工作和生活［46］。La⁃gerveld 等［47］学者的研究发现，重返工作自我效能和抑郁症之间存在负相关，相关系数为-0.5。这一结论与Huijs等［48］的研究一致，低水平抑郁症状的患者拥有更高的重返工作自我效能感。因此，可以对患者的负性情绪采取干预措施，提升患者的重返工作自我效能水平。

4.4 应对方式

应对方式指的是患者在面临环境刺激时，为保持心理平衡而采取的一种策略，有效的应对方式可以帮助患者尽快解决应激源，而消极的应对措施非但不能解决应激源，可能还会造成新的问题［49］。一项针对肠造口患者的调查显示，采用积极应对方式的患者，重返工作自我效能水平更高，而采用回避等消极应对方式的患者，他们的重返工作效能水平更低，显示出应对方式是重返工作自我效能的影响因素，两者呈现正相关关系［26］。

5 重返工作自我效能的干预方案

5.1 个性化定制干预方案

基于个性化定制的康复方案，通过评估患者的生理、心理以及适应度等内容选择符合患者当前状态的康复方案。与一般的康复方案比较而言，由于掌握了患者的个体特征，患者在康复过程中的安全性得到充分保障，舒适性得到有效提升［50］。Andersen 等［51］学者的研究结果显示，采用个性化定制的运动方案的患者，有效减轻了疼痛，并且患者的自我效能感更高，促进了患者重返工作岗位。Vonk等［52］学者的研究中同样证实，基于个性化定制的康复方案，不仅可以促进妇科手术后的患者更快重返工作，而且在疼痛程度与生活质量方面均优于传统护理方案，显示出个性化定制的康复方案的优势。

5.2 提升干预者指南依从性的干预方案

干预者的指南依从性与患者的预后存在密切的联系，提升干预者的指南依从性，可以改善患者的康复质量，促进患者早日康复［53］。Van 等［54］学者发现，在接受过提高重返工作自我效能策略指南培训的康复师指导的工人中，重返工作自我效能感明显高于参加对照组工人。另一项研究［55］指出，干预者的指南依从性普遍偏低，因此需要重点关注如何克服指南使用中的障碍，提升干预者指南依从性，从而提高患者康复的质量。

5.3 基于信息化技术的干预方案

干预方案信息化水平的提升，不仅可以改善患者的个人体验，同时完善了医疗服务体系，促进医疗数据资源的共享，从而推动整个医疗事业的进步［56-57］。Volker 等［58］学者开发了一种基于Web的干预措施，该干预措施被命名为“嵌入协作职业保健的电子健康模块”。该模块的目的是指导患有常见精神障碍的病假患者重返工作。患者的恢复过程在电子健康模块中受到监控。当症状监测表明患者康复进程缺乏进展时，患者的专业康复师就会通过电子邮件收到来自系统的自动建议，以便做出适当治疗。这项研究的结果表明，电子健康模块的干预会缓解患者的精神症状，促进患者更快重返工作。随着时代的进步，信息化模块技术被证实有助于提升患者的自我效能，帮助其重返工作［59-60］。

5.4 多学科合作干预方案

多学科合作干预通过整合医疗机构的相关资源，为患者提供了全方面专业化服务，推动患者康复进程［61-62］。Leensen 等［63］学者将职业相关咨询融入癌症患者化疗期间的体育锻炼计划。结果显示，多学科康复计划开始12 个月后86%的癌症患者重返工作岗位。显示出将职业咨询与监督体育锻炼计划相结合的多学科康复计划在减少疲劳，增加重返工作自我效能、工作能力和生活质量等方面的重要性。

6 小结

本文通过对重返工作自我效能的概念、理论基础、测评工具、影响因素以及现有干预方案进行综述，发现国外对于重返工作自我效能的研究层次更丰富，开发的重返工作自我效能的测评工具在不同国家、慢性病人群中得到应用。重返工作自我效能问卷由于条目简洁且信效度较高而应用相对广泛。干预方案方面，现有的研究初步显示出干预方案的有效性，但仍需开展更多大样本、多中心的研究，进一步论证相关测评工具及干预方案的适用性，帮助中青年慢性病患者提升重返工作自我效能水平，推动中青年慢性病患者早日重返工作。