从干预措施角度探讨中医临床疗效评价现状*

2024-04-08潘玉颖马笑凡王世冉崔伟锋

中医研究 2024年1期

潘玉颖,马虹,马笑凡,王世冉,崔伟锋

(河南省中西医结合医院,河南郑州 450004)

临床疗效是评价医疗价值和医疗水平的重要标准之一,也是提高医疗质量和推动医学科学发展的重要手段[1]。中医临床是历史发展中通过临床实践形成的综合生命科学,有真实疗效。但是,中医学注重整体观念和辨证论治,从宏观角度看待人体健康和疾病,强调人体内部机能的平衡和调和。而西医学则更注重实证研究和科学实验,强调对病因、病理、病灶进行研究和探索。这种差异导致中医学在某些方面缺乏科学依据和临床试验研究的认可[2],故中医疗效在国际医学交流过程中难获认可,在医疗指南的制定和医疗决策方面也面临巨大挑战。近年来,随着西医学从临床随机对照研究转变为结合临床医生临床经验和患者主观体验的循证医学研究,不再局限于生化指标的改变,重视患者的个体感受和生活质量,中医临床研究得到关注[3-5]。同时,随着科技的不断进步和医学模式的转变,中医学也不断发展和创新。通过中西医结合的方式,将中医学的整体观念和辨证论治与西医学的实证研究和科学实验相结合,取得了一系列的研究成果[6-9]。中医药临床疗效评价创新方法与技术已在国家层面成为中医研究的热点。笔者从中医诊疗干预措施角度对中医临床疗效评价现状进行分析,综述如下。

1 中医临床干预措施特点

1.1 中医干预措施多样化

古代中医干预措施涵盖了预防疾病、治疗疾病、病中护理、病后康复等阶段,具有医护不分离、医药不分家的特点。中医药多样化、个体化的干预措施贯穿于整个医疗活动中。中医治疗的主要原则是以人为本、辨证论治,医疗过程围绕患者的疾病需求、治疗需要和主观感受,不拘泥于治疗的形式和方法,在医疗实践中逐渐形成了具有中医特色的医疗活动[10-13]。巫医分离后,砭石、艾灸开始融入中医,并逐渐产生针灸、拔罐、推拿、刮痧等特色疗法。中医情志疗法中的“喜伤心者,以恐胜之;思伤脾者,以怒胜之;悲伤心者,以喜胜之;恐伤肾者,以思解之;惊伤胆者,以思解之”可以说是最早的心理疗法。剂型上灵活多变,汤、散、丸、膏、丹、酒、露、锭、饼、条、线、浸洗、搐鼻、坐药、导药、熏剂等各有特点[14-16]。药量上因人而异,随症加减,变化多端。

1.2 中医干预措施主观化

中医药源于历史临床实践,深耕于中国传统哲学文化,在历代名医经典著作、医案、师承经验、个人经验总结中逐渐积累与发展。中医临床干预方案具有鲜明的人文特点,且学派众多,理论传承不同,故中医干预措施不拘一证一法,以疗效为先[17]。治疗过程中,异病同治、同病异治的原则使临证选方更具特色。针对同一患者的诊疗,不同医师关注的重点也不同,所辨病因病机各有差异,舌象、脉象描述也不同,辨证思路用药方向存在差异,但都能起到治疗效果。同一患者就诊不同医者辨证论治思路不同,用药各异,但疗效相当,导致临床疗效评价过程困难。而同一患者同一疾病就诊于同一医者,在不同的疾病阶段,医者会以患者个体证候结合疾病特点给予不同治疗方案,动态调整,导致中医临床研究无法以西方临床标准治疗方案形式进行随机对照研究。中医学派传承久远,各医家师承不同,立法辨证思路各异,临证论治各有所长,使中医古籍医案中同病不同因、同病不同方的记载较多。中医辨证论治是根据患者的个体症状,依靠医师主观经验判定,将患者所处季节、地域、生活环境、饮食习惯等因素考虑其中,形成治疗方案。医者对疾病的判断角度不同,开具的处方也有差异。望、闻、问、切虽是中医诊疗的特色,但没有客观指标,文字性描述也难以把握,主要以医师个人主观判断。医生用药习惯也会受到思想、流派甚至个人偏好的影响[18]。

1.3 中医临床缺乏客观评价体系

中医学缺乏客观量化的辨证依据和疗效评价,临床疗效往往以患者自我描述为主。中医学以症状和体征的改变、患者的自我感受和病机的转化结局为疗效判定标准,而且中医传承有明显的地域人文特点。中医师在诊疗时没有固定的路径,而是根据自己的理论执法行方,根据患者身体状况、病因、病情发展等制定个性化的治疗方案,出现千人千方的现象。此外,中医学强调辨证论治,认为疾病的发生和发展是动态的,故治疗也需要动态调整,在治疗过程中根据患者的病情变化和反应及时调整,以达到最佳治疗效果。这种动态调整的治疗方式使每个人的治疗方案都可能不同,诊疗数据纷繁杂乱,评价标准模糊不清,缺乏客观疗效指标评价体系[19]。古代临床医案以记载个案为主,重视患者主观结局,临床观察记录时间短,缺乏重复性治疗记录,疗效评价方法局限[20]。但中医学理论、经典古籍和各种诊疗方法均是中医传承者在反复临床医疗实践中积淀发展而来,在“实践-理论-再实践-再理论”的螺旋式辩证唯物主义指导下经验证优胜劣汰而来,效显传广也是中医药发展过程中临床疗效的证明。中医名医医案多以典型案例形式记录,少有大范围类似病历的汇集,对愈后患者情况更是少有追溯;且古代受限于交通、通信条件,处方用药具有明显的地域特征,治疗思路原则也各有差异,疗效证据局限,严重制约了中医临床疗效评价的发展。

2 中医临床疗效评价现状

2.1 循证医学促进了中医药疗效证据的产生

现代中医临床证据的出现对中医药的传承、创新和发展具有推动作用。1983年陈可冀院士发表第一篇中医药随机对照试验论文[21],直至目前,中医药临床研究经过近20年的发展,产生了一批高质量的循证医学证据。中医药在治疗急慢性心脏病[22-23]、慢性阻塞性肺炎[24-26],针刺治疗面瘫[27-29]、慢性肾功能不全[30-32]等方面取得突破性的研究成果,获得学术界的认可。虽然中医药临床研究水平不断提高,但由于中医诊疗的特殊性,西医临床试验方法很难与之匹配,被认为是临床证据金标准的随机对照试验在中医疾病研究中开展较难,无法契合中医治疗特点,高质量中医药有效性和安全性证据的研究数量较少。目前适应中医临床特点的疗效评价方法有限,中医药循证体系、数据挖掘关键技术平台、循证证据转化、科研人才培养等的欠缺[33]制约了中医药临床疗效的评价。

2.2 符合中医药特点的临床疗效评价方法未构建

自循证医学方法与理念引入中医药临床研究以来,中医学者积极引入新方法,进行随机对照研究、单病例随机对照试验、队列研究、系统综述、数据挖掘、患者报告结局、中药上市再评价等,在一定程度上获得中医疗效评价证据,促进了中医药的创新、传承和发展。但是中医治疗有其自身特点,如个体化的复杂干预,因地因时因人的治疗原则,一人一法,千人千方,法随证立、方随法出;而经典流行病学和循证医学方法需要一定样本量的患者群体为研究对象,以客观指标的变化为评价标准。两者难以匹配。应用现有循证方法无法全面评价中医药临床疗效。可见,构建适合中医药的临床疗效评价的科学方法需具有中医思维,符合中医整体观和辨证论治的诊疗特点,突出中医疗效的全面性。国内外针对中医对证诊疗、整体观念医疗开展的临床疗效评价方法研究如肿瘤研究中“质量调整生存分析”[34]和“二维一体法”[35]、定量与定性研究方法[36-38]、倾向评分匹配法[39-41]、复杂干预的设计与评价等,在一定程度上促进了中医临床疗效的发展,但是尚不能满足中医临床疗效评价需要。其次,临床研究方法要根据研究条件和研究目的进行选择,不存在绝对性优势。由于成熟的中医临床研究相关技术方法可选性有限,导致中医临床疗效评价研究难以实施。另外,除了局限的评价方法外,部分研究者盲目西学中用,研究方案设计脱离实际、操作不规范、数据分析方法单一等问题也是中医疗效评价方法无法形成的原因之一。

2.3 中医药临床疗效研究有待科学化、客观化

“提高中医药核心竞争力的临床疗效评价创新方法与技术”被中华中医药学会列为中医药重大科学问题和工程技术难题,充分表明中医临床疗效证据急需客观化。近年来中医药在重大国家卫生疾病的治疗中发挥了积极作用,但仍需设计科学的研究方案,并进行严谨的实验设计和统计分析,客观地评估中医药的临床疗效,并对其安全性进行充分验证。构建适应于中医药特点的疗效评价体系,提供客观化的临床循证证据仍是中医药行业创新发展亟待解决的问题。中医治疗在认识疾病、理法方药、未病先防、已病防变等方面皆围绕以人为本、平衡阴阳的原则进行个体化辨证论治,疾病的诊疗偏重患者自身感受,以医者经验主观判断,以疾病的结局为指标,缺乏客观性评价标准。西医治疗从现代科学发展而来,具有微观化、标准化特点,以群体患者为研究对象,以标准化治疗方案为方法,以现代流行病学及生物统计学的原理和方法为工具。但是医学的本质为治疗疾病,中医治疗的临床疗效确切,构建适合中医特点、符合国际规范的客观化临床疗效评价方法,提供高级别的循证医学及国际认可的中医证据刻不容缓。

3 中医临床疗效评价新方法

随着人工智能、互联网+、大数据、云计算等电子技术渗透到生活工作中,多维度的健康医疗数据给医疗评价研究带来新的契机。高质量临床医疗大数据更容易获取,研究手段的创新给研究方法带来了更多的选择[42-45]。

3.1 真实世界研究(real world study,RWS)与中医临床疗效评价

RWS源于1999年美国的一项临床前瞻性研究,属于临床疗效研究。RWS强调以患者为中心的健康关联性多元素数据,注重以患者主观感受为导向的临床结局,尽可能测量代表健康收益的全过程,评价干预措施在实际人群及卫生条件下的疗效。RWS关注的是与患者健康相关的临床指标,如个人情绪、生活习惯、饮食偏好等,与中医学整体观念不谋而合[46]。RWS纳入标准广泛,对患者日常饮食习惯、锻炼运动情况及心理因素等特点有记录分析,在观察中允许患者根据自身意愿采用相对的干预措施,与中医学辨证论治理念相契合。RWS契合中医个体诊疗方式,在不违背辨证论治和整体观念的中医学科特征的前提下,通过严谨的设计、测量和评价,获取高质量真实世界证据。在RWS中医疗效评价中,可以从不同角度评价治疗的有效性,同时采用工具变量和统计方法处理数据中的混杂因素和偏倚,不同时间点的随访保障了各个治疗阶段疗效评价的全面性,医疗大数据保障了RWS的数据完整性[47]。

3.2 大数据、人工智能与中医疗效评价

大数据与人工智能在西医学的病理分型、医学影像诊断、辅助医疗决策、康复训练等方面取得巨大成就,促进了医疗的准确性和科学性;在中医药领域,名老中医经验的挖掘和传承,中医辅助诊疗的发展都取得显著成效。同时,依托临床医疗大数据,中医疗效评价不再局限于临床对照性研究,多维度全方位的数据为开展中医循证研究提供更多可能。中医个体化治疗临床评价因素混杂,评价内容偏向主观性,治疗周期长,具有良好远期疗效特点,人工智能的运用可以实现中医临床疗效评价高质量数据的多维度收集。临床疗效研究同质化、标准化是获取高质量研究数据的关键。随着智能穿戴设备、高精尖移动医疗设备的使用,智能感知、图像识别、脉诊仪、机器嗅觉等先进技术的运用有助于将中医诊疗望、闻、问、切数据客观化,形成真实世界研究的大数据。通过构建智能辨证模型精准辨证,可使辨证论治结果客观、准确,有可能解决千人千方及数据无法融合的问题。利用人工智能的神经网络、深度学习、蒙特卡洛树搜索、案例推理等技术和自然语言处理等方法,可以将已有的医案自动转化为可分析的文本数据,对病例库中目标临床病例进行匹配[48]。通过机器深度学习、数据挖掘、复杂网络、知识图谱等更能反映隐藏在物与物之间的内在联系,发现中医诊疗规律中的隐性知识,有助于优化已有的临床治疗方案。最后,通过人工智能技术在大数据中确定适合中医诊疗特点的评价指标。我国中医药大数据研究从早期的频数、单因素、多因素方法进行人用经验分析,到复杂统计模型、机器学习算法进行人机结合分析,再到目前的人工智能模型、复杂网络、知识图谱进行可视化分析;从专家个人经验到探究某种证型或疾病的发展规律,寻找症状与证候之间的联系,进行证候推断及疾病预测,并验证中医学理论的科学性。采用新的统计方法构建中医症状、证候、治法、方药、生物学微观指标的关联,可以在原有中医学理论的基础上实现中医证候的深层次解析,发现疾病特定证候的关键分子网络机制,有利于构建病证结合、宏观与微观结合的中医疗效评价指标。通过医疗电子病例和随访系统,可收集形成以患者为中心的动态数据收集归纳,构建数据仓库,在大数据环境中进行多维度数据中医RWS。

4 中医临床疗效评价新思路——以主症结局为主的中医临床疗效评价

中医诊疗原则以人为本,以患者主观证候与病理体征为诊断依据,生物学和理化效应指标不足以体现中医临床干预各阶段的效果。从多维度出发以主症结局为主对中医临床疗效进行研究设计及适合中医辨证论治远期疗效评价的RWS,该模式为真实世界的中医复杂干预、结局评价提供了解决方案。通过足够样本量形成队列研究,采用倾向评分法,结局指标为金标准,充分把握暴露因素,选用符合中医临床实际的方案设计类型,对中医临床疗效进行以主症结局为主及总体疗效、分层疗效、诊疗方案运用情况、患者依从性等多维度的评价。

4.1 总体疗效评价

总体疗效指患者在进行中医措施干预前后患者整体病情变化及疾病愈后转归的情况,可分为临床痊愈、显效、无效。评价指标包括临床痊愈及显效占病例总数的比例;治疗过程中患者自我感受的主观症状改善情况;应用中医证候评分量表进行评级,客观评价患者整体健康状况;对患者的体征改善情况进行评分对比。

4.2 分层疗效评价

可采用分层疗效细化中医临床疗效评价。对疾病症状的评价：对症疗效指患者在就医过程中的自觉主症的改善情况。患病后由于体质差异,相同疾病在不同患者机体所表现的症状不同,主症、次症偏差较大,不宜用同一量表评价。对主症、次症分别进行评价,如头痛病患者以头痛为主症,对头痛程度、部位、持续时间、发作时间进行评价;对头痛伴随症状如口干、口苦、失眠、头晕等为次症进行评价。对疾病的客观指标评价常用生化检查指标和量表评分。生化检查指标是人体健康评价的常见客观性指标,在疾病治疗过程中常以异常指标的正常化为疾病治愈的首要目标。专业量表评分则是对精神类疾病和患者生活状态的客观性评价,如：采用阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数等对睡眠情况进行客观评价,采用健康调查简表评价日常生活质量,采用焦虑自评量表、抑郁自评量表对精神状态进行客观评价等。对疗效的阶段性评价：不同类型疾病治疗周期不同,尤其是治疗慢性难治性疾病过程中需多次辨证,对疗效进行阶段性评价更能反映中医疗效特点。以患者自觉症状的改善情况为近期疗效主要评价指标;以患者日常生活质量、精神状态和生化指标为远期疗效评价指标;对使用过的每个处方的疗效进行处方疗效评价,对某种疾病治疗的整体疗效进行疾病疗效评价。

4.3 诊疗方案使用情况评价

诊疗方案的不同直接影响治疗的效果,对诊疗方案使用情况进行评价分析能够整体评价中医干预效果。完成诊疗方案的病例中,对主要治疗方法种类频次进行统计分析,如中药饮片使用率、中药颗粒剂使用率、中成药(包括中药注射液)使用率、特色疗法(包括针刺、艾灸)使用率、辨证论治率。进一步分析关键中医治疗方法：辨证选择口服中药汤剂使用率,辨证选择口服中成药使用率,针灸治疗使用率,穴位注射疗法使用率,揿针治疗使用率。在不同疾病中诊疗方案各有优势,如：慢性虚弱性疾病适宜长期服用丸类制剂,疼痛类局部治疗效果更佳,慢性肾脏病患者特色性灌肠可以有效改善患者肾功能。对不同疾病的诊疗方案进行评价有助于对中医特色治疗效果的评价。