机器人导航下行特发性脊柱侧弯头盆环置钉术后并发肠系膜上动脉综合征的护理

陈佳佳,淦细红,董笑琴,汤磊雯

1.温州医科大学附属第二医院,浙江温州 325088;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)患病率为0.47%～5.20%[1],约占脊柱侧弯总发病率的80%[2]。对重度AIS患者直接进行手术有较大风险,术前需要先进行头盆环牵引[3]。行牵引前需置钉,对于重度脊柱侧弯的患者,传统徒手置钉存在不能准确置钉、钉道不稳等问题[4]。使用骨科机器人辅助置钉可以提升置钉位置优良率,减少并发症的发生[5]。牵引术后因脊柱、躯干部被迫伸直,脊柱前软组织由松弛变紧张,十二指肠段通过脊柱和肠系膜上动脉之间的裂孔变窄,增加了肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)的发生风险。SMAS临床表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等非特异性症状,误诊率可高达57.1%～67.3%[6]。近年来机器人导航下的手术治疗逐渐增多,然而患者和医护人员对这一领域的了解仍然不够充分。为了更专业地评估患者的病情,需要积累更多的临床病例资料进行分析。温州医科大学附属第二医院于2023年5月收治1例重度AIS患者,在机器人导航下行头盆环置钉术,患者术后并发SMAS,经治疗与护理,牵引效果良好且未出现其他严重并发症。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,14岁,藏族,发现脊柱侧弯畸形10余年,近3年来患者胸廓畸形加重、呼吸费力、步态不稳,为手术治疗,于2023年5月10日收治入脊柱外科,入院诊断为“AIS”。患者入院时查体:身高130 cm,体重30 kg,双肩不等高,双侧腰凹不对称,呈“剃刀背”畸形,术前胸段Cobb's角140°,腰段Cobb's角37°。患者生命体征正常范围,疼痛数字评分0分;营养风险筛查评分为4分,属于营养不良高风险,主观整体营养状况评定(Subjective Global Assessment,SGA)B 级;肺功能检查提示重度限制性肺通气功能障碍,小气道功能降低。实验室指标:总蛋白61.9 g/L,白蛋白39.7 g/L,血钠136.2 mmol/L。

1.2 治疗及转归

5月11日行“骨科天玑机器人导航下脊柱侧弯头盆环外固定术”,术后第2天患者出现频繁呕吐、恶心、上腹痛、呼吸急促,经综合外科会诊,完善腹部CT与超声检查,考虑肠管积气、十二指肠受压。遵医嘱予护胃、止吐、止痛、吸氧等对症治疗后未明显缓解,后予肥皂水灌肠、禁食、补液等,治疗效果仍不佳,复查血常规、血生化未见异常。5月15日,胃肠外科会诊意见完善腹主动脉造影,结果示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为17°,确诊为SMAS,于5月16日置入胃管行胃肠减压联合奥曲肽抑酸治疗,并予配方肠外营养液以维持水电解质及正氮平衡。4 d持续共引流出500 mL黄绿色液体后拔除胃管,予全流饮食及下床活动,患者再次出现恶心伴呕吐出500 mL黄绿色液体,医嘱予禁食、补液治疗,待症状缓解后次日缓慢从流质饮食过渡到半流质饮食。因患者进食量少,每日进食约100 mL小米粥,于5月22日置入空肠管,联合使用肠内营养与肠外营养支持,15 d后患者肠道功能恢复后拔除空肠管。7月19日,牵引68 d后,该例患者身高增加13 cm,头盒环牵引后胸段Cobb's角下降至92°,腰段Cobb's角下降至19°,牵引效果良好且未出现其他严重并发症, 继续予缓慢牵引,待条件合适后行二期脊柱矫形手术。

2 护理

2.1 精准观察辨别SMAS

因SMAS是头盆环牵引治疗中非常危急的并发症,严重者会引发十二指肠缺血坏死导致死亡[7]。上腹痛、恶心、频繁呕吐等胃肠道症状,以及餐后采取俯卧位、左侧卧位或呕吐后症状是否减轻,是护士观察的重点。由于SMAS在10～30岁青少年人群中好发,临床表现不典型,主要表现为上腹部不适、恶心、呕吐等,因此漏诊率高[8]。对于持续性上腹部不适伴恶心、呕吐的青少年患者,要及时完善腹部超声和CT检查,以排除SMAS的可能。本例患者在机器人导航下行头盆环置钉术后第2天,出现剧烈且频繁的呕吐、恶心等,为避免漏诊,发挥多学科合作的能动性,积极联动综合外科,完善腹部超声、CT检查、腹主动脉血管造影(严密测量腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角)、血电解质等实验室检查。经胃肠外科、儿童消化内科、营养科等多学科会诊,明确诊断为SMAS后联合制定后续的治疗方案。

2.2 阶梯性营养支持治疗

对于SMAS急性期患者,可通过禁食、胃肠减压、营养支持等方法保守治疗,治疗成功率为83%[9]。患者入院时完善营养风险筛查,因其存在营养不良高风险,需动态监测SGA。患者发生SMAS后,SGA由B级进展为C级,遵医嘱采取保守治疗措施,指导患者暂禁食、禁水,胃肠减压,给予营养支持治疗,维持水电解质平衡,预防低钾、低钠、低血容量性休克。依据Harris-Benedict公式[10]男性一日所需能量计算公式:66.7+(13.75×体重)+(5×身高)-(6.76×年龄),该患者一日所需能量为1 034.56 kcal。第一阶段:胃肠减压禁食期间予全肠外营养支持,脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液+浓氯化钠+氯化钾+复合维生素及微量元素;第二阶段:胃肠减压4 d后拔除胃管,留置空肠管,予鼻饲营养液;第三阶段:评估患者消化情况,强化膳食,逐步增加经口进食量,从20 mL米汤每日逐步增加10 mL至改为半流质饮食,为改善胃肠耐受情况,增加莫沙必利及双歧杆菌三联活菌胶囊。本例患者空肠管留置15 d,留置期间肠内营养耐受良好,未出现恶心、频繁呕吐等症状,SGA由C级改善至B级。

2.3 唤醒护理联合呼吸功能锻炼

借助多重刺激手段,包括语言、音乐、触觉和视觉等,刺激大脑皮层,以促进患者的意识恢复的护理方法即为唤醒护理[11]。偏远高海拔地区的患者至低海拔平原地区住院治疗,由于地域差异较大,尤其要注意术后呼吸功能的恢复情况。此外,脊柱侧弯的患者肺活量低,术后容易发生肺不张和肺部感染。唤醒护理干预联合呼吸肌功能锻炼可增加肺活量,促进肺扩张和呼吸道通畅,改善呼吸功能[12]。在该案例中,护理团队将感知唤醒、言语唤醒、视觉唤醒和音乐唤醒联合应用于患者术后护理。相关研究指出,感知唤醒可以激发患者脑神经组织的电生理活动,兴奋呼吸系统,从而促进呼吸功能的改善[13];言语唤醒可有效缓解患者的负面情绪[14];视觉唤醒可提高患者依从性,提高治疗的质量[15];音乐唤醒可使患者处于平稳的心态,减轻因手术或者处于模式环境下导致的生理系统过度兴奋[12]。这些唤醒方法可以减少患者术后的焦虑情绪,帮助患者心理建设,加强护理效果,改善预后[16]。患者入院后肺功能检查示:重度限制性肺通气功能障碍,小气道功能降低。术后患者在呕吐后常伴呼吸急促、胸闷症状。术后加强吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼联合感知唤醒、言语唤醒、视觉唤醒和音乐唤醒。每日9:00、14:00及19:00指导患者进行吹气球功能锻炼,给患者准备多只加厚型小气球,鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大,然后放松5～10 s,锻炼时长10～15 min。播放独具患者家乡特色的藏文歌曲,激励患者情绪;护士在患者身旁轻抚其肩膀,给予鼓励的目光,让其感知到赞许与鼓舞;患者为少数民族藏族,护士学会患者乳名的藏语叫法,呼叫患者的藏文名字,使用言语唤醒让患者感受到亲切与关怀;将已行头盆环牵引且牵引过程顺利的患者安排在同一病房,并介绍其他成功案例,增加患者战胜疾病的信心,起到同伴支持及视觉唤醒的作用。经上述护理,该患者未出现呼吸衰竭、肺不张、肺部感染等并发症。

2.4 钉道护理预防感染和维持有效牵引

因机器人导航下行特发性脊柱侧弯头盆环置钉术可以提高置钉的准确性,减少松动、滑移和脏器损伤风险[17]。该患者在器人辅助下行头盆环置钉,可以准确于眉梢两侧上方、耳轮后上方、髂前上棘上方,后髂后上棘各个置钉点置钉。由于钉道周围易发生细菌感染,钉道护理尤为重要。护士严密关注钉道周围皮肤有无红肿、渗血;关注头盆环螺钉及斯氏针有无松动、移位;使用75%酒精消毒颅环针道,使用0.5%碘伏消毒骨盆环针,消毒后使用纱布条缠绕。该患者通过68 d的持续有效牵引,术前胸段Cobb's角140°、腰段Cobb's角37°改良至术后胸段Cobb's角92°、腰段Cobb's角19°,四肢肌力Ⅴ级,为后期行脊柱侧弯矫形术奠定基础。

2.5 舒适化体位管理预防压力性损伤

因头盆环牵引后,Treitz 韧带、腹部变紧张,左肠系膜上动脉与腹主动脉间隙变窄,使十二指肠受压,所以发生SMAS的风险也会增加,尽量使患者取左侧卧位、俯卧位,以此减轻压迫[18]。护士关注患者的舒适度,分别于床的上、中、下部放置海绵枕头,可使其身体各部位均有支撑,钢针位于两枕间隙;同时指导患者左侧卧位与俯卧位更换,减少肠系膜上动脉对十二指肠的压迫,有效预防压力性损伤。本例患者的肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为17°,角度较小,因此十二指肠容易受压,且出现了SMAS症状,频繁恶心、呕吐、上腹痛。医护人员通过指导患者采取左侧卧位和俯卧位的交替,减轻了对肠系膜上动脉十二指肠的压迫,患者的恶心和不适感得到缓解。在整个住院过程中,该例患者未发生压力性损伤。

3 小结

重度脊柱侧弯畸形手术难度大,术前进行头盆环持续牵引具有重要意义。团队使用机器人辅助头盆环精准置钉,但置钉后SMAS等并发症仍难以预防。为此团队早期精准观察辨别SMAS,保证患者营养,及时调整饮食方案,实施唤醒护理协同呼吸功能锻炼,积极防治钉道感染,密切关注患者的舒适度,建立了患者与护理团队之间的信任关系,充分发挥了护士的关键职能,为机器人导航下行重度脊柱侧弯头盆环置钉术后SMAS等并发症的预防和持续康复提供参考。