超声引导下动脉穿刺在血气分析采血困难患者中的应用

吴双燕, 熊 飞

(上海交通大学医学院附属第六人民医院 急诊科, 上海, 200233)

动脉血气分析是临床常见的检查项目,是判定酸碱失调、呼吸衰竭的诊断标准之一[1-2]。目前临床上动脉采血部位大多选取桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等,采血部位较多,临床中采血失败病例并不少见。综合分析与患者因素和医护因素有关。患者因素主要有肥胖患者血管难于定位、患者循环较差血管弹性差、患者各种强直体位难于暴露采血部位、患者不能很好配合等[3]; 医护因素主要有缺乏动脉穿刺的足够经验、急诊抢救时心理紧张、急诊或重症工作量大压缩了采血时间等因素。一次采血不成功,反复多次采血也增加了动脉采血的相关并发症。动脉采血并发症包括血肿形成[4]、皮下出血、采血血管破裂、假性动脉瘤形成[5]、血栓形成[6]、神经损伤,甚至有小肠穿孔[7]。目前超声引导下PICC置管已运用于临床并获得了广泛共识[8-10]。本研究将超声引导介入技术用于动脉采血困难患者并评价其安全性和有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—12月行血气分析检查的采血困难患者200例。采血困难患者定义(满足其中任意1项): ① 体质量指数(BMI)≥ 28 kg/m2; ② 收缩压<90 mmHg、舒张压<60 mmHg; ③ 无法体位配合; ④ 无法扪及动脉搏动。排除标准(满足任意1项): ① 可清晰扪及桡动脉或股动脉患者; ② 年龄<18岁患者。从研究人群中随机抽样构成随机抽样样本,将样本随机分为对照组与试验组,每组100例。试验组患者采用超声引导下股动脉穿刺50例(试验A组)、超声引导下桡动脉穿刺50例(试验B组); 对照组患者传统股动脉50例(对照A组),传统桡动脉50例(对照B组)。

1.2 方法

1.2.1 实验人员: 对照组、试验组所有采血工作由同一护士完成,此前该护士已完成超声引导下动脉穿刺技术培训,并且拥有15年急诊工作经验,能熟练掌握动脉穿刺采血的常规操作。数据统计由另一名护士完成。

1.2.2 穿刺前准备: ① 宣教。将采血的目的、临床意义向患者详细说明,同时和患者沟通体位配合等问题,对于休克患者,与患者家属沟通,所有入组患者均取得患者或家属同意并签订知情同意书。② 采血前准备。准备动脉采血器、碘伏、棉签等。③ 操作前消毒。严格按六步洗手法进行手消毒,穿刺区皮肤消毒直径范围>5 cm。④ 超声仪器准备。确保电量充足,探头无菌套固定妥当。

1.2.3 穿刺采血方法: ① 试验A组: 超声引导下股动脉穿刺。左手持超声探头,超声定位血管并鉴别动静脉,右手用动脉采血器垂直进针,进入动脉后采动脉血2 mL。②试验B组: 超声引导下动脉穿刺。左手持超声探头,超声定位血管,右手用采血针以约30°进入桡动脉后采动脉血2 mL。③ 对照A组: 股动脉穿刺。操作人员左手定位股动脉搏动点,右手用动脉采血器垂直从中指、示指间进针,采动脉血2 mL[11]。④ 对照B组: 桡动脉穿刺。患者上肢放松平放,操作人员用左手在桡骨小头内侧约1 cm处触诊寻找定位桡动脉,右手用采血针以约30°角穿刺桡动脉,采动脉血2 mL[12]。

1.3 统计学方法

数据统计包括采血时间、采血准确度(动脉血或者静脉血)、患者疼痛评分、并发症统计(皮下出血、采血血管出血、血肿、假性动脉瘤、神经损伤、血栓形成)、疼痛评分、患者满意度评分(已休克患者除外)。计量数据采用t检验,计数数据采用卡方检验,统计学软件采用R语言行统计分析并绘图。

2 结 果

试验A组与对照A组比较,性格、年龄、BMI、血压、是否水肿、特殊体位等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。采血时间、疼痛评分及患者满意度比较,试验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组穿刺成功率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。试验B组与对照B组比较,性格、年龄、BMI、血压、是否水肿、特殊体位等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。采血时间、疼痛评分以及患者满意度比较,试验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组与对照组穿刺成功率差异无统计学意义(P>0.05)。试验A组与试验B组比较,穿刺时间、成功率、疼痛评分以及患者满意度差异均无统计学意义(P>0.05)。试验A组皮下青紫2例,无血肿大出血,对照A组皮下青紫4例,血肿1例经压迫后无血肿增大出血。试验B组皮下青紫2例,小血肿2例按压后血肿无增大,无出血、下肢放射性疼痛等不适,对照B组皮下青5例,小血肿2例按压后无血肿增大出血等表现。见表1。

表1 采血困难血患者气分析结果比较

3 讨 论

本研究结果表明,试验组采血时间低于对照组,采血准确度高于对照组。患者疼痛评分及患者满意度评分对比,试验组显著优于对照组。2组总体并发症发生率,试验组小于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05), 2组均未出现采血血管出血、神经损伤、假性动脉瘤和血栓形成等并发症。

试验组中桡动脉与股动脉采血对比发现,股动脉采血时间长于桡动脉,这主要是因为股动脉采血需要患者体位配合,特别是部分强直体位患者增加了采血难度。但股动脉采血血肿发生率低于桡动脉,可能因为股动脉直径较粗,超声定位下易于一次穿刺成功。而桡动脉血管直径细,即便在超声引导下仍有一次穿刺不成功需要多次穿刺的情况。因此,对于体位配合良好的患者可采用超声引导下股动脉采血,而体位不能配合的患者可选择超声引导下桡动脉采血。在下肢水肿的患者中往往无法触及股动脉,因此传统采血方式只能选择桡动脉采血。但股动脉在超声引导定位下不受水肿的影响,因此对于下肢水肿的患者可选择在超声引导下股动脉采血。

血压低、循环容量不足的患者股动脉与桡动脉均不能有效触及。在超声引导下桡动脉相对较细,精确定位穿刺难度较大,而股动脉较粗的超声表现更容易精确定位。因此,对于这类患者建议超声引导下股动脉穿刺采血。2组超声引导下动脉采血的研究中发现前23例患者采血时间长于余下患者,这主要与操作者超声介入技术的熟练程度有关。随着病例量及经验的积累,超声引导下动脉穿刺流程更为优化,准确性更高,因此其学习曲线约为23例病例。从学习曲线分析,超声引导下动脉穿刺采血易于掌握,因此也便于临床推广及开展。

随着精准医学模式的进展,超声技术已被广泛运用于临床各种介入操作中[13-14], 如超声引导下神经阻滞麻醉[15]、超声引导下PICC置管[16]、超声引导下新生儿静脉置管[17]、超声引导下胆囊穿刺[18]等。由于超声技术的介入,将精准化、可视化技术运用于临床提高了临床介入技术的成功率及安全性。本研究也表明在困难采血患者中,超声引导下动脉穿刺采血是一种安全有效的采血方式。