“风药开玄”理论在糖尿病视网膜病变治疗中的应用*

任静,魏军平

1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053; 2.北京中医药大学,北京 100029

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)以视网膜血管渗漏、新生血管形成和纤维增生为特征,是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常见的血管并发症之一[1]。随着糖尿病发病率的逐年升高,DR发病率也随之上升[2]。中医学中,本病被称为“消渴目病”“消渴内障”“云雾移睛”“视瞻昏渺”,多认为其因消渴日久,伤阴耗气,久病入络,瘀血阻滞,脉络失养而发病[3]。玄府学说作为中医病因病机学的重要组成部分,在临床各科的诊疗及理论研究中发挥着重要的作用,为中医药防治疾病拓宽了视野。玄府是中医学中最细微的结构,是气液神机出入的道路和门户,其病理生理特征与DR的发病机制密切相关。基于此,本文拟探析玄府在DR中的致病机制及风药开玄在DR治疗中的应用。

1 玄府理论概述

“玄府”一词首载于《黄帝内经·素问》:“所谓玄府者,汗空也。”指的是汗孔、毛孔,并指出玄府是运行营卫气机的孔道[4]。后世医家对“玄府”的内涵进行了继承与拓展。金代医家刘完素提出了广义玄府,认为玄府是广泛地存在于周身各处的、具有开阖性的细微结构,是气机升降出入的孔道,正如其在《素问玄机原病式》中所言:“然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气机出入升降之道路门户也”[5]。另外,刘完素对运行于玄府的物质进行了拓展延伸——玄府为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”[5],认为玄府的生理功能为宣通气机、渗灌津血、转输神机,兼具结构及功能的双重内涵。明代张景岳在《类经》中提到:“汗属水,水色玄,汗之所居,故曰玄府,从空而出,故曰汗空,然汗由气化,出乎玄微,是亦玄府之义。”认为玄府是玄微细小结构。清代周学海认为,经络系统中的孙络进一步分化形成的细微结构即为玄府,并可参与津液气血的运行[6]。因此,玄府宜开阖有度,贵开通,忌闭阖。若玄府郁闭则气血精津无以升降,若玄府开通过度,则气血精津外泄,致诸病生。

玄府学说已被广泛地应用于眼科,并取得了良好的疗效。明代楼英首次将玄府学说引入眼科,认为气血精津郁结或亏虚均可致玄府闭塞,目昏不明[7]。明代医家王肯堂在其所著的《证治准绳》中,继承并发展了玄府学说与眼病的关系,并提出了“玄府郁滞有偏”“内络闭郁,玄府不和”等病因病机[8]。明末医家傅仁宇在继承玄府学说的同时,提出了“通光脉道淤塞”病机观[9]。近现代医家陈达夫将六经与玄府联系起来,揭示二者的密切关系[10]。庞赞襄提出了“目病多郁论”的病机。眼科玄府学说在历代医家的发展与完善下已成为指导临床的重要基础理论之一[11]。《中国医学百科全书·中医眼科学》[12]对眼科玄府进行了首次定义:“玄府,又称元府。眼科玄府为精、气、血等升降出入之通路门户,若玄府郁滞,则目失濡养而减明,若玄府闭塞,目无滋养而三光绝。”有学者提出,眼玄府包含了眼部血液循环系统、房水循环系统、从视网膜到视中枢的整个视路、视神经节细胞轴索的轴浆流[13-14]。赵云[15]认为,视网膜的血液循环系统和内、外屏障是一种玄府,是气血精微运行的通道,宜通不宜阻;两种屏障亦是极微的孔隙,是另一种玄府,阻止气血精微的渗漏,宜阖不宜开。另外,眼之所以能视物、辨五色,得益于在玄府中,充足的心血、畅旺的肝血、条达的肝气和肾中所藏的五脏六腑精气,借助脾、肺之气的转输和运化,循经络玄府上注于眼,并不断渗灌,使神机息息运转。因此,玄府郁闭、开阖失司是诸多目病的基础病机。

2 玄府郁闭与DR病机的相关性

2.1 玄府开阖失司是DR的基本病机DR是糖尿病最常见且严重的微血管并发症之一,早期多无自觉症状,随着病情的发展会出现不同程度的视力减退。其病理进展过程,一是微血管细胞发生损害,出现微血管扩张、微动脉瘤,视网膜内外屏障功能遭到破坏出现渗漏;二是微血管闭塞,形成无灌注区,视网膜缺血缺氧,进而发展到增殖性病变。中医将DR归属为“消渴目病”,其之本在于消渴日久导致气血、阴阳、津液、气机升降失调,脏腑虚损。中医认为,消渴以阴虚为本,燥热为标,气血阴阳俱虚,瘀血伴随全程。消渴目病病机与消渴病机联系密切。“五脏六腑皆有玄府”[16],消渴所致的糖毒内聚,玄府不利,气血精微运行不畅,输布异常,气血精微无以上注滋养目之玄府,或阴虚燥热致其津液耗伤,目中玄府开阖失司。目中玄府开阖异常会进一步导致气、血、津、液上注于目,目中气血阴津亏虚,血行滞涩,致使神光不能发越。随着消渴进展,波及下焦肝肾,水不涵木,精血阴液不足,目之玄府失养,燥热内扰,热灼血络,加重玄府的开阖失司,可出现视物不清甚则另生血络。阴虚日久及阳,阴阳两虚,气血精津生化乏源、运行受阻,玄府开阖功能严重受损,终致视物不明,神光衰微。因此,纵观DR病机演变,玄府开阖失司贯穿始终是其基本病机,气血、阴阳、津液亏虚是其发展的内在因素。

2.2 日久瘀毒内生是DR进展的关键消渴的发生发展可归因为玄府开阖失常、郁滞不通,气化不利,水液布散失常,病久糖毒聚集,累及机体脏腑正常功能。玄府开阖功能失常,气血津液宣通、布散无能,滞于玄府,可变生为瘀血、痰湿、浊毒等病理产物,进而与体内的糖毒结合,留存或环行至目中玄府,玄府开阖失司进一步加重。在消渴目病早期,阴液不足,目中玄府失养,燥热内扰,热灼血络,眼底可见点状出血,多位于视网膜深部。玄府开阖失司,气血运行不畅,瘀血阻滞,可见视网膜微动脉瘤,此期多为单纯型病变[14]。中期邪热进一步耗气伤阴,气阴两虚,水液代谢不畅,痰浊内生,痰瘀互结,进一步影响玄府气机,可见黄白色蜡样渗出及视网膜微动脉瘤增多,此期多由单纯型病变向增殖型病变过渡。后期阴损及阳,阴阳两虚,痰瘀互结,玄府闭塞,神机失用,眼底可见灰白色棉絮斑,标志着视网膜病变严重,患者视网膜可能已经转变为增殖型病变,视网膜出现大量玻璃体积血,新生血管和纤维血管增生,视力严重障碍,甚至完全失明。DR是一个逐渐发展的病变过程,以气血、阴阳、津液亏虚为本,玄府开阖失司、郁闭不通是基本病机,痰湿、瘀血、浊毒等病理产物与消渴日久所产生的糖毒相结合,蓄积化为瘀毒,是决定病情进展的关键,与病情的轻重缓急及转归预后密切相关。

3 以“风药开玄”指导DR的治则治法

DR病性属本虚标实,虚实夹杂,其发生发展是一个动态的演变过程。玄府开阖失司,郁滞不通,是DR的基本病机,日久瘀毒内生是病情进展的关键,治疗上当以通为要务。当祛实补虚,开通玄府,畅达气血精液,顺应玄府贵开忌阖的生理特性。刘完素主张应用风药开通玄府,宣通郁滞,布散气血精津。《神农本草经百种录·上品》云:“凡药之质轻而气盛者,皆属风药。”风药是一类类似风木属性的药物,其味薄气轻,作用广泛,具有发散、走窜、上升、宣通之效。现代医家将风药分为5类:祛外风类:包括祛风散寒药、祛风胜湿药、疏散风热药,如桂枝、荆芥、防风等;熄内风类:包括清热熄风药、滋阴熄风药、平肝熄风药,如天麻、钩藤、蔓荆子等;搜风类:包括多种虫类药,如僵蚕、水蛭、乌梢蛇等;温熄肝风类:如黄芪、吴茱萸等;其他类:包括不以治疗风病为主,但可祛除风邪之品,如姜黄、杏仁等[17]。风药作为通玄的核心药物,契合了玄府以通为用的生理特点,针对DR的病机特点,祛实补虚,化痰瘀,祛毒邪,开通玄府,宣散郁结,布散气血精津,“使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣”。因此,在DR的临床治疗中,利用风药的特性,辨明病因、病程及玄府郁闭程度,辨明虚、痰、湿、瘀等侧重或胶结程度,灵活运用风药调畅气血精津运行,恢复玄府正常生理结构功能,则诸证得解[18]。

3.1 补虚开玄《医学纲目·内障》曰:“盖目主气血,盛则玄府得利,出入升降而明。”气、血是人体生命活动的物质基础,各种原因所致的气血不足,精亏血少,都将造成玄府失养,因虚而闭滞,气血津液因滞而成实,此类玄府病变虚实相间。治疗当以补为通,辅以开通之品,一方面以防虚不受补加重玄府郁闭,另一方面可引领补虚之品运行输布,充分发挥补养之功,起增效作用,临床常用葛根、白芷、荆芥、防风、羌活等辛散通玄药,或全蝎、僵蚕、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类通玄药。对于阴血亏虚者,重在甘补滋润,可配伍少量辛温走烈之风药。对于阳虚者,如《脾胃论·脾胃胜衰论》言:“以诸风药,升发阳气”“味薄风药升发,以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”,配伍辛温之品,如麻黄、桂枝,助开通之力,但临证时需依据病情调整用药[19]。

3.2 理气开玄百病皆生于气。《素问玄机原病式》曰:“人之眼耳鼻舌身意神能为用者,皆由升降出入之通利也。若目无所见……不能升降出入故也。”因此,正常气机运动是正常视瞻的基础。DR患者常见玄府气机郁闭,当理气通玄,常用辛香之品理气、发散、香窜之性开通玄府,如柴胡、枳壳、青皮、香附、木香等,舒畅气机、行气散滞。风药畅达气机之能,与理气药不同,是以顺应肝木升发之性为基础,顺其性而行其滞,顺其性而条达气机,使升发之机有序,气血贯通周流,经络通达[17]。

3.3 剔痰开玄气液流通于玄府,玄府开阖有度,气血津液才能正常输布。玄府开阖失司,气机不畅,津液失于布散,停滞积聚,化为痰浊。李杲在《脾胃论》中云:“诸风药能胜湿。”风药可以凭借其辛温、升散等特性,升散养气,透达诸脏玄府,协调疏通脏腑气机,恢复气液灌注,开通玄府,减轻痰浊泛溢蕴结。风药在剔痰开玄方面具有3个作用:一是风药辛温偏燥,可胜湿化痰,多用苍术、白术、藿香等;二是风药可温助脾阳,配伍健脾除湿药,补而不滞,脾运得健,痰浊自除,多用升麻、葛根、羌活、柴胡等;三是风药可宣散肺气,“提壶揭盖”,肺气得疏则痰湿自去。另外,对于顽痰不化者,加用血肉有情之品的虫类药,可无微不入,无坚不破,如地龙、僵蚕等[20]。

3.4 活血开玄瘀血既是病因又是病理产物,贯穿于DR的始终。瘀血阻塞孔窍,致玄府郁闭,滞留玄府,又可与痰湿、浊毒胶结,形成瘀毒,治疗时当活血、开玄并用。《医宗必读》曰:“治血先治风,风去血自通。”利用风药辛散、走窜等多种特性,善于调畅气机,活血通脉,消除瘀滞,增强疗效。另外,风药本身具有的活血作用已被历代医家所认识。《本草汇言》提及羌活辛温通达,具有通畅血脉的作用,可祛血中之风,畅通气血,开通玄府。《本草正》描述川芎性善散,又走肝经,可活血通经,在诸风药中以活血著称,其有效成分川芎嗪可抑制血管收缩、抗血小板聚集[21]。丹参具有祛瘀生新的作用,为调理血分之首药,其有效成分丹参素可提高机体抗凝和纤溶活性、抑制血栓形成、降低全血黏度[22]。根据瘀毒形成的病因,灵活运用风药开玄的特性,若六淫致瘀,运用风药散邪化瘀;若肝脾不和致瘀,运用风药调和肝脾散瘀;若瘀血发于肌表上部,运用风药助活血化瘀[23]。瘀滞时间短者,可加用羌活、蝉蜕、防风、木贼;血瘀日久或瘀毒深重者,可加用全蝎、僵蚕、水蛭、九香虫等虫类药,以达搜风逐瘀通络之功。

4 结语

玄府理论是对中医学微观上认识的补充,已广泛运用于临床各科,且取得了卓越的成效。玄府郁闭则百病生,目病起。DR作为糖尿病引起的严重微血管并发症之一,其发生发展与糖尿病密切相关。基于玄府理论及DR本虚标实的病性,可从中医微观结构层面进一步认识DR的发生发展。本文认为,玄府开阖失司、郁滞不通,是DR的基本病机,日久瘀毒内生是病情进展的关键。“风药”理论启自轩岐,承自完素,被历代医家用于开通玄府。风药“升”“散”“躁”“动”“透”“窜”的特性,在现代中医临床发挥着重要作用,同时也为DR的治疗拓宽了视野。以风药运用于DR治疗中,具有开通郁闭玄府、补虚、行气、剔痰、活血祛瘀等作用。因此,进一步继承发展玄府理论,探索风药的证治规律,对临床疾病防治大有裨益。