乌梅丸治疗寒热错杂型胃食管反流病临床观察※

李志雄 何晓铭 徐君仪 陈锦锋 韩宇斌 陈 锴

(1.广东省佛山市中医院消化科,广东 佛山 528000;2.广东省佛山市中医院急诊科,广东 佛山 528000;3.广东省佛山市中医院神经外科,广东 佛山 528000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是一种以胃内容物反流至食管引起烧心、反酸、胸痛等为主要临床表现的消化道动力障碍性疾病[1]。GERD与间质性肺病、哮喘、慢性咳嗽、焦虑、抑郁、食管癌、巴雷特食管、食管炎性狭窄等密切相关[2]。GERD病程长,易反复,严重降低患者的生活质量。欧洲国家GERD患病率为8.8%～25.9%[3],我国GERD患病率为4%～15%[4],随着饮食习惯和作息习惯的改变,GERD患病率呈上升趋势。现代医学治疗GERD主要以抑酸、保护胃黏膜、促胃肠动力等为主[5],可缓解症状,但仍有30%～40%患者疗效不明显[6],存在持续性反流症状,且早期疗效良好患者存在停药后易复发风险。中医学认为,脾胃虚寒、湿热内蕴是GERD的核心病机,乌梅丸辛开苦降,寒热并治,正中GERD病机。2020年6月至2022年6月,我们应用乌梅丸治疗寒热错杂型GERD 72例,并与常规西药治疗72例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部144例均为我院消化科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组72例,男42例,女30例;年龄35～65岁,平均(48.57±10.12)岁;病程2～7年,平均(4.34±0.81)年;体质量指数(BMI)20.01～28.45,平均23.47±4.21;胃镜下黏膜分级[7]:Ⅰa级8例,Ⅰb级19例,Ⅱ级31例,Ⅲ例14例。对照组72例,男46例,女26例;年龄24～63岁,平均(46.12±8.45)岁;病程2～8年,平均(4.67±0.72)年; BMI 19.52～26.75,平均22.94±3.14;胃镜下黏膜分级:Ⅰa级10例,Ⅰb级14例,Ⅱ级32例,Ⅲ例16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《2020年中国胃食管反流病专家共识》[7]。中医诊断参照《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[8]。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准;年龄18～65岁;本研究经医院医学伦理委员会审批通过,患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 伴消化道溃疡、消化道梗阻、消化道出血、食管狭窄、食管裂孔疝、食管癌、胃癌等消化道器质性疾病者;既往食管、胃、十二指肠等消化道手术史;合并严重的循环、呼吸、内分泌、血液、肝、肾等系统疾病;合并各种恶性肿瘤终末期者;妊娠或哺乳期妇女;对研究药物过敏者;精神障碍或智力低下者;正在参加其他临床试验者;近1个月接受过GERD相关治疗者;酗酒或药物滥用者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。奥美拉唑肠溶片(江苏联环药业股份有限公司,国药准字H10890267)20 mg,每日1次口服;枸橼酸莫沙必利片(江苏豪森药业集团有限公司,国药准字H19990315)5 mg,每日3次口服。嘱患者清淡饮食,禁食油腻辛辣刺激等食物,三餐规律饮食,避免暴饮暴食、睡前进食等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合乌梅丸治疗。药物组成:乌梅30 g,当归6 g,人参6 g,细辛3 g,熟附子6 g,黄柏6 g,干姜9 g,黄连6 g,花椒5 g,桂枝6 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组连续治疗8周。

1.4 观察指标及方法 ①胃食管反流病问卷(GerdQ)评分[9]包括反流、烧心、恶心、失眠、上腹痛、非处方(OTC)药使用共6项,每个项目0～3分,总分0～18分,分值越高说明症状越严重。中医证候评分[10]采用4级评分法,按照无、轻、中、重,烧心、反酸、胃脘隐痛、空腹胃痛等主症分别记0、2、4、6分,纳差、神疲乏力、大便溏薄、手足不温等次症分别记0、1、2、3分,所有症状评分之和为中医证候评分。匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分[11]包括睡眠质量、睡眠时间等7个项目,每项按照0～3级记分,总分0～21分,分值越高表明睡眠质量越差。②胃镜下观察胃黏膜情况,分为0级、Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱ级、Ⅲ级,分级越高表明胃黏膜糜烂越严重。③食管动力学指标:通过消化道动力检测仪(XDJ-S8S型,合肥凯利光电科技有限公司)检测食管收缩幅度、食管蠕动波传导速度。④实验室指标:采用酶联免疫吸附法检测患者血清胃肠激素[胃动素(MLT)、胃泌素(GAS)、血管活性肽(VIP)]和血清内脏敏感性指标[血清降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)]含量,试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司。

1.5 中医证候疗效标准 痊愈:症状基本消失,证候积分减少≥95%;显效:症状明显改善,证候积分减少≥70%;有效:症状减轻,证候积分减少≥30%;无效:症状无改善甚至加重,证候积分减少<30%[8]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率97.2%(70/72),对照组中医证候总有效率87.5%(63/72),治疗组中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例

2.2 2组治疗前后GerdQ评分、中医证候评分、PSQI评分比较 2组治疗后GerdQ评分、中医证候评分、PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后GerdQ评分、中医证候评分、PSQI评分比较 分,

2.3 2组治疗前后胃镜下黏膜分级比较 Ridit分析,2组治疗后胃镜下黏膜分级均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后胃镜下黏膜分级比较 例

2.4 2组治疗前后食管动力学指标比较 2组治疗后食管收缩幅度、食管蠕动波传导速度均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后食管动力学指标比较

2.5 2组治疗前后血清胃肠激素水平比较 2组治疗后血清GAS、MLT水平均较本组治疗前升高(P<0.05),VIP水平较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组血清GAS、MLT水平均高于对照组(P<0.05),VIP水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清胃肠激素水平比较

2.6 2组治疗前后内脏敏感性指标比较 2组治疗后血清CGRP、SP、5-HT水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后内脏敏感性指标比较

3 讨论

GERD中胃、十二指肠内容物不仅可反流至食管,还可反流至口腔、肺等,导致烧心、反酸、嗳气、胃痛等症状,还能导致巴雷特食管、食管炎性狭窄、食管溃疡等消化道并发症,引起慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎、肺纤维化、声门狭窄、睡眠呼吸暂停综合征等食管外并发症,病程缠绵,易反复发作,严重降低患者生活质量[12]。现代医学治疗GERD包括质子泵抑制剂、促胃肠动力等,以质子泵抑制剂为主,虽可缓解症状,但仍有30%～40%的患者疗效不理想,症状反复。

GERD属中医学“嗳气”“反酸”“呕吐”等范畴,病位在食管,与脾胃关系密切。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾为阴脏,脾气以升为和,胃为阳脏,胃气以降为和,当其中一方感邪发病多影响另一方,导致寒热错杂,脾胃升降失常,胃气上逆,引起嗳气、反酸、反胃等症状。脾病多虚寒,或素体阳虚,或嗜食生冷,损伤脾阳,阳气亏虚,脾失健运,痰湿内生,阻滞气机,胃气上逆。足阳明胃经感邪易化燥、化热,或脾虚痰湿内生,郁而化热,胃气上逆。因此,脾胃虚寒、湿热内蕴是GERD的核心病机[13-14],其本质是虚实夹杂。乌梅丸出自《伤寒论》,方中重用乌梅酸甘化阴,生津止痛;附子、干姜、桂枝、花椒辛温以祛下寒;黄连、黄柏苦寒清上热;细辛散寒;人参、当归补中益气,生血养血。乌梅大酸大敛,一助人参、当归益气补血,二助黄连、黄柏苦泻清热,并制附子、干姜之辛散。全方酸、甘、辛兼备,寒温互用,攻补兼施,清上温下。现代药理研究发现,乌梅丸可修复GERD胃黏膜,促进胃肠蠕动,抗氧化损伤,调节免疫[15]。本研究结果显示,治疗组中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后GerdQ评分、中医证候评分、PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后胃镜下黏膜分级均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。2组治疗后食管收缩幅度、食管蠕动波传导速度均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。提示乌梅丸治疗GERD,可缓解患者症状,提高生活质量,修复胃黏膜,促进胃肠蠕动。

食管动力障碍、食管黏膜屏障破坏、胃排空延迟等引起胃肠道内压力增加,促使胃内容物反流至食管,发生GERD。胃肠激素具有运动、吸收、消化等功能,是调节胃肠道的主要因子,可调节胃食管动力。GAS由胃窦和十二指肠G细胞分泌,维持食管下段括约肌压力,防止食管反流,促进胃肠道黏膜细胞生长,修复胃黏膜[16]。MLT可促进食管下段括约肌收缩,促进胃肠蠕动[17]。VIP作为一种神经递质,可促进食管下段括约肌舒张,抑制胃液分泌。本研究结果显示,2组治疗后血清GAS、MLT水平均较本组治疗前升高(P<0.05),VIP水平较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组血清GAS、MLT水平均高于对照组(P<0.05),VIP水平低于对照组(P<0.05)。提示乌梅丸治疗GERD可提高GAS、MLT水平,降低VIP水平,调节胃肠激素分泌。

内脏敏感性异常也是GERD的重要发病机制,表现为疼痛阈值降低,以致其在正常生理范围也会感觉到疼痛,并且心理应激可放大此效应。GERD患者表现为食管高敏感,此患者对正常的胃酸反流亦表现出明显的症状。CGRP、SP、5-HT是食管感觉高敏感产生和传递的重要物质[18]。SP作为一种速激肽,当神经受刺激后,SP释放增加,参与痛觉传递。CGRP不仅参与痛觉传递,而且可抑制SP降解,延长SP作用,二者协同作用导致食管高敏化。5-HT也是痛觉传导的关键神经递质。本研究结果显示,2组治疗后血清CGRP、SP、5-HT水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。提示乌梅丸治疗GERD可降低食管高敏性。

综上所述,乌梅丸治疗寒热错杂型GERD,可缓解患者症状,改善睡眠质量,降低内脏敏感性,改善胃肠激素水平。