气管支气管结核中医证型分布特征临床研究※

李 玲 王 涛 陈 志

(中国人民解放军总医院第八医学中心结核医学部,北京 100091)

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是一种较为特殊的肺结核类型,属继发性肺结核,属中医学“肺痨”范畴,发生于气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜,其痰菌阳性率高于单纯肺结核,传染性较高,菌株毒性较强[1]。伴随电子支气管镜检查在临床的广泛应用,TBTB的检出率越来越高,其在镜下表现也有明显特异性。我们对电子支气管镜下诊断为TBTB的患者进行统计分析,并与中医辨证分型相结合,以加深对TBTB中医方面的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例均为中国人民解放军总医院第八医学中心结核医学部门诊及住院患者,就诊时间为2018年1月至2022年1月,经电子支气管镜检查及相关辅助化验检查,诊断为TBTB。参照文献[2]收集样本量公式为:

α=0.05时,Uα为1.96,P为预期患病率,取0.28,δ为允许误差,取值为0.2,将数值代入计算公式,最终得出需纳入TBTB的样本量为234例,实际纳入样本量为272例,符合研究标准。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断分型及标准 参照《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[1]中TBTB的诊断标准:支气管镜下直视见到支气管结核的典型病变,同时伴刷片或肺泡灌洗液(BALF)抗酸杆菌阳性;或伴支气管镜活检病理提示结核病理表现;或伴痰涂片、集菌查抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养任一项阳性。分型标准:根据支气管镜下直视观察到的表现及组织病理表现,分为6种类型:Ⅰ型为炎症浸润型,Ⅱ型为溃疡坏死型,Ⅲ型为肉芽增殖型,Ⅳ型为瘢痕狭窄型,Ⅴ型为管壁软化型,Ⅵ型为淋巴结瘘型。中医辨证分型标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》[3]中肺痨的辨证标准,辨证为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚4型[3]。

1.2.2 纳入标准 本研究经中国人民解放军总医院第八医学中心结核医学部医学伦理委员会审批通过,患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不能配合、依从性差的患者;合并肺部恶性肿瘤或肺部免疫性疾病的患者;合并其他肺部疾患者;精神、意识障碍者;妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 观察指标及方法 ①观察统计TBTB患者一般情况及中医证型分布。②统计TBTB不同中医证型TBTB类型分布情况。③统计TBTB不同中医证候TBTB病灶位置分布情况。④电子支气管镜(BF-P260F型,日本OLYMPUS公司)[检查前1周内做好血常规、凝血、感染8项、心电图等检查,检查前30 min皮下注射硫酸阿托品注射液(天津金耀药业有限公司,国药准字H12020382)0.5 mg,检查前10 min雾化吸入2%盐酸利多卡因注射液10 mL局部麻醉]常规消毒安装,常规心电监护、吸氧,待镜体进入病变所在叶段支气管,行肺泡灌洗,每部位10～20 mL灌洗3次,收集到无菌痰液收集器中备检。比较不同中医证型BALF涂片荧光染色菌量。⑤比较不同中医证型BALF病原学检测结果,包括GeneXpert阳性率、结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(TB-DNA)阳性率、结核分枝杆菌环介导等温扩增技术(TB-LAMP)阳性率、分离培养阳性率。参照《肺结核诊断标准(WS288-2017)》[4],基本步骤为染色、脱色、复染,显微镜下观察,阴性:0条/50视野;+:10～49条/50视野;++:1～9条/1视野;+++:10～99条/1视野;++++:100条及以上/1视野。

2 结果

2.1 272例TBTB患者中医证型分布及一般情况 272例TBTB患者,4种中医证型的例数、体质量指数(BMI)、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。其中在性别构成比上,女性高于男性,比较差异有统计学意义(χ2=3.859,P<0.001),男女比例约1∶2.4。见表1。

表1 272例TBTB患者中医证型分布及一般情况

2.2 TBTB不同中医证型TBTB类型分布比较 4个中医证型间TBTB类型分布存在差异性(P均<0.05),肺阴亏虚型以炎症浸润型为主(32.8%),阴虚火旺型以肉芽增殖型为主(41.7%),气阴两虚型以溃疡坏死型为主(27.3%),阴阳两虚型以瘢痕狭窄型为主(31.4%),管壁软化型、淋巴结瘘型发生率均偏低,均在气阴两虚型中发生率最高。见表2。

表2 TBTB不同中医证型TBTB类型分布比较 例(%)

2.3 TBTB不同中医证型TBTB病灶位置分布比较 4个中医证型间TBTB分布位置存在差异性(P均<0.05),肺阴亏虚型病灶位于右下叶支气管比例最多(31.3%),阴虚火旺型病灶位于左主支气管最多(30.6%),气阴两虚型病灶位于左上叶支气管最多(28.8%),阴阳两虚型病灶位于右主支气管最多(30.0%)。见表3。

表3 TBTB不同中医证型TBTB病灶位置分布比较 例(%)

2.4 TBTB不同中医证型BALF涂片荧光染色菌量比较 抗酸染色菌量由高到低依次为阴阳两虚型>气阴两虚型>阴虚火旺型>肺阴亏虚型。其中肺阴亏虚型与阴虚火旺型比较差异无统计学意义(P>0.05),气阴两虚型、阴阳两虚型与肺阴亏虚型、阴虚火旺型比较差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01),气阴两虚型与阴阳两虚型比较差异有统计学意义(P<0.05),阴阳两虚型痰菌量高于气阴两虚型。见表4。

表4 TBTB不同中医证型BALF涂片荧光染色菌量比较

2.5 TBTB不同中医证型BALF病原学检测结果比较 4个证型GeneXpert阳性率、TB-DNA阳性率、TB-LAMP阳性率、分离培养阳性率两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 TBTB不同中医证型BALF病原学检测结果比较 例(%)

3 讨论

TBTB是肺结核分类中的一种,约占肺结核的10%～39%,女性有较高的发病率,可能与女性内分泌及激素水平相关[5]。本研究TBTB患者男女比例约为1∶2.4,与多数研究相符[6]。

TBTB影像学上表现为气管不规则扭曲变形、狭窄甚至支气管管壁破坏、管腔闭塞[7-8],临床上以反复咳嗽、咯痰、胸闷等为主要临床表现,在早期不具有特征性,且有近10%～20%的患者胸部CT并无特异性表现[9],故TBTB早期易误诊、漏诊。有研究表明,电子支气管镜检查及镜下留取细胞学及组织学检查是其确诊的金标准[10],其分型也主要根据支气管镜下表现。随着肺结核中医证型标准化、支气管镜下分型的标准化,中医对肺结核现代化的研究认识也越来约细化,对支气管镜下特征性表现与中医证候的相关性分析却较少,可能为其治疗及病变位置存在一定的特殊性。本研究结果表明,肺阴亏虚型以炎症浸润型为主(32.8%),阴虚火旺型以肉芽增殖型为主(41.7%),气阴两虚型以溃疡坏死型为主(27.3%),阴阳两虚型以瘢痕狭窄型为主(31.4%),管壁软化型、淋巴结瘘型发生率均偏低,均在气阴两虚型发生率最高。4个中医证型间TBTB分布位置存在差异性(P均<0.05),肺阴亏虚型病灶位于右下叶支气管比例最多(31.3%),阴虚火旺型病灶位于左主支气管最多(30.6%),气阴两虚型病灶位于左上叶支气管最多(28.8%),阴阳两虚型病灶位于右主支气管最多(30.0%)。多项研究表明,肺结核不同中医证型在影像学表现上亦不同,邝浩斌等[11]研究表明,肺不张、肺部空洞等与TBTB部位和分型存在相关性,与本研究结果小部分一致,对中医药治疗TBTB有一定指导意义。

本研究结果显示,抗酸染色菌量由高到低依次为阴阳两虚型>气阴两虚型>阴虚火旺型>肺阴亏虚型。其中肺阴亏虚型与阴虚火旺型比较差异无统计学意义(P>0.05),气阴两虚型、阴阳两虚型与肺阴亏虚型、阴虚火旺型比较差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01),气阴两虚型与阴阳两虚型比较差异有统计学意义(P<0.05),阴阳两虚型痰菌量高于气阴两虚型。可见,不同中医证型TBTB菌量存在一定差异性,菌量不同不仅是影响中医证型的因素,还与TBTB镜下表现分型有关,阴阳两虚型TBTB痰菌量最多,好发于右主支气管,以瘢痕狭窄型为主;气阴两虚型TBTB痰菌量次之,好发于左上叶支气管,以溃疡坏死型、淋巴结瘘型、管壁软化型为主;肺阴亏虚型、阴虚火旺型菌量最低,肺阴亏虚型好发于右下叶支气管,以炎症浸润型为主,阴虚火旺型好发于左主支气管,以肉芽增殖型为主要临床表现。可为TBTB的中医治疗提供客观依据。

目前,TBTB的治疗是在全身抗结核药物治疗基础上,联合支气管镜下局部治疗,目前临床上已有共识的治疗方式包括经支气管镜下局部用药、冷冻术、热消融术治疗活动性TBTB,球囊扩张、气管支架治疗非活动性TBTB的气道狭窄等,以恢复气道通畅为目标[12-13],对肺功能的恢复有明显效果[14]。中医药支气管镜下局部治疗研究相对较少,但是中医药治疗肺结核已有上千年历史,已有诸多经方、验方长期应用于临床,有较好的协同作用,不仅可减少西药的副作用,而且在调节机体免疫上有不可替代的优势。有研究表明苦参素注射液局部喷洒对5种类型的TBTB均有较好效果[15],说明中医药治疗TBTB有广阔空间。

随着现代医学的发展与进步,中医辨证分型客观化已成为研究的新方向。有国外研究局部应用丝裂霉素C(MMC)已成功用于恢复气道通畅和防止TBTB复发[16],其联合多模式内镜更能取得较好效果[17-18]。现代医学治疗TBTB的技术成熟,包括局部应用异烟肼等[19-21],可降低血清炎症因子水平,改善肺功能[22-24]。TBTB中医证候研究较少,今后对其研究可不仅限于汤药,更可致力于气管镜下局部使用中成药,包括但不仅限于注射液针剂,以期对中医药辅助治疗TBTB起到一定作用。