马大正运用经方治疗妊娠咳嗽经验介绍

林建媚

青田县第二人民医院，浙江 青田 323900

马大正教授乃第三、五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省国医名师，从事妇科临床四十余载，创马氏妇科，提出中医妇科水血学说，尤精于仲景经方在妇科临床中运用。笔者有幸跟诊学习，受益匪浅，现总结马大正教授治疗妊娠咳嗽的临床经验，介绍如下。

马大正教授认为，由于孕妇的特殊生理时期和临床用药的主客观因素影响，妊娠咳嗽患者经常是在临床内、妇科间辗转就诊。传统的中医妇科教材把妊娠咳嗽的病因分为阴虚燥热、痰饮阻肺、外感风寒，予养阴润肺、健脾化痰、疏解散邪之法。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“妊娠咳嗽，谓之子嗽。嗽久每致伤胎，有阴虚火动、痰饮上逆、感冒风寒之不同。”[1]但临床所见，恐非如此机械地对号入座而处方用药，外感所致妊娠咳嗽自有风寒、风热、燥邪之分，而内伤所致妊娠咳嗽更有肝气郁滞，肺失肃降；肝火上炎，木火刑金；肠腑热结，循经扰肺；肾水亏耗，金水不生；痰热壅肺，咳嗽兼喘之别，不独妊娠咳嗽，其他咳嗽亦然。

1 首辨表里定病位，外散内清需分辨

马大正教授临床治疗妊娠咳嗽，首辨表里，尤其关键是辨识其表证的存在与否及表邪的性质，古人云，善治者治皮毛。目前，临床上往往一见咳嗽，便早期应用抗生素及名目繁多的清热中成药，致使一些轻浅的外感妊娠咳嗽表邪入里，或表邪郁滞变生他症，所以，马大正教授治疗外感妊娠咳嗽以表散为法，忌寒凉或固涩收敛，力求审证索因，忌见咳止咳为治。而对于表邪已入里化热的妊娠咳嗽，则果断予以清泄里热为治，否则再以轻清透邪之品，则无异于隔靴抓痒，病重药轻而延误病情向愈。

例1：李某，女，25 岁，2017 年6 月21 日初诊。主诉：孕18 周，咳嗽1 周。患者2 周前因外感风寒后出现周身酸痛，伴有鼻塞流涕，无发热恶寒，有出汗。无服药治疗，自行多饮热水后周身酸痛好转。近1 周开始出现咳嗽，咽痒咽痛，痰不易咳，用力咳出有黄色痰液，咳嗽时胸闷，口舌糜烂疼痛，口苦口干，胃纳尚可，小便略黄，大便干燥。在外院予桑菊饮治疗未效。舌红、舌边有溃疡、舌苔薄黄，脉浮滑数。B 超检查提示：胎儿16 周6 天。西医诊断：妊娠合并支气管炎、口腔黏膜溃疡。中医诊断：妊娠咳嗽（风寒化热、邪热壅肺证）。治法：辛凉宣泄、清肺化痰。方选麻黄杏仁甘草石膏汤加味，处方：炙麻黄、甘草各5 g，苦杏仁、桔梗、竹茹各6 g，黄芩、桑白皮各12 g，前胡、款冬花各10 g，石膏、芦根各15 g，3 剂，水煎，每天1 剂，分2 次服用。

2017 年6 月24 日二诊：咳嗽缓解，痰易咳出，色淡黄，时有恶心，舌脉同上。原方加枇杷叶10 g。4 剂，煎服方法同前，药后即愈。

按：桑菊饮为辛凉轻宣剂，用于风温初起咳嗽微渴之症，本案患者病症初起虽为外感风寒，然目前所表现的病症已属外邪入里化热，肺热壅盛。此时应以麻黄杏仁甘草石膏汤加味辛宣泄热，清肺化痰，服用3 剂后诸症均缓，咳嗽咳痰易出。二诊出现恶心，加枇杷叶清热化痰止呕，药后病愈。

麻黄杏仁甘草石膏汤方中麻黄味辛、微苦，性温。马大正教授指出《药性通考》称麻黄为“孕妇忌用”，故近人对孕妇使用麻黄亦多顾忌，现代药理研究证实，麻黄中的麻黄碱对支气管平滑肌有松弛和解痉作用，对人的子宫也表现为抑制作用，故麻黄用于孕妇并无禁忌[2]，而马大正教授临床应用也取得良好疗效。

2 灵活识痰辨色质，治分寒饮与痰热

马大正教授认为，中医教材里常常把痰之颜色及质地作为辨别寒与热的依据之一，色黄为热，色白为寒，质稠为热，质稀为寒，此一般规律也，然不可拘泥。临床上也有黄痰质稀，而白痰质稠之异，对于妊娠咳嗽的寒热辨治也要动态观察病变过程中的寒热错杂和转化的趋势。

例2：林某，女，27 岁，2017 年4 月19 日初诊。主诉：停经2 月余，咳嗽咳痰1 月余。患者反复咳嗽咳痰1 月余，痰多色白如泡沫状，呈阵发性咳嗽，口淡无味不渴。无咯血、咽痛、畏寒发热、鼻塞流涕、胸闷胸痛、潮热乏力等。2017 年3 月30 日B 超检查提示：宫内早孕，如孕6 周左右。查血常规、C-反应蛋白均基本正常。舌淡红、苔薄白，脉细略滑。诊断：先兆流产；妊娠合并上呼吸道感染。住院治疗，邀请呼吸内科会诊，予清肺化痰肃肺止咳中药治疗，症状未缓解，故求诊于马大正教授。西医诊断：上呼吸道感染，支气管炎。中医诊断：妊娠咳嗽，辨属寒饮伏肺证。治法：温肺化饮、化痰止咳。方选苓甘五味姜辛汤加减，处方：茯苓、诃子、百部各10 g，炙甘草、炒莱菔子、紫苏子各6 g，细辛2 g，五味子3 g，干姜5 g。3 剂，每天1 剂，水煎，分2 次服用。

2017 年4 月22 日二诊：咳嗽明显好转。口淡已除，略感口干。舌淡红、苔薄白，脉细略滑。中药守上方，减干姜为3 g，减细辛为1 g，加罗汉果1 个，7 剂。

2017 年4 月29 日三诊：有少许咳嗽，泡沫痰已除，鼻塞，喷嚏，昨日便软，每天2 次。处方：守二诊方加金沸草、前胡各10 g，5 剂。

2017 年5 月4 日四诊：咳嗽基本消失，夜间咽痒，无鼻塞，口干。处方：茯苓、苦杏仁、金沸草、白前、百部、款冬花、紫菀、诃子各10 g，炙甘草6 g。5 剂，每天1 剂。善后巩固疗效。

按：患者为受孕之体，腹中如增有一物，影响脏腑气机升降。肺居上焦，通调水液；脾主中焦，运化水谷；肾处下焦，蒸化水液，分泌清浊。孕后脾肾易虚，则不能输精以养肺，水谷不从正化，反为痰饮而伏肺，肺气郁滞不宣，故而咳嗽，咳痰，痰多如泡沫状，痰饮滞留又加重脾失健运，故而口淡无味，口不渴。舌淡红、苔薄白，脉细沉略滑，亦为痰饮无热之象。马大正教授予苓甘五味姜辛汤加减用之。陈修园说“此为肺中伏匿之寒饮，而出其方治也”。方中干姜、细辛温肺散寒，茯苓、五味子、甘草消饮止咳，全方温肺化饮，加用紫苏子、莱菔子降气化痰，百部、诃子温润肺气，止咳化痰。二诊咳嗽明显好转，口淡即除。因口干，将减干姜、细辛用量以减温热之性，加罗汉果1 个清润化痰，以制火邪。三诊症状继续减轻，泡沫痰已除，有鼻塞，喷嚏外感之象，加金沸草、前胡以疏风止咳化痰。四诊咳嗽基本消失，仍予温肺化痰、祛风止咳以巩固治疗，以达痊愈。

仲景经方详于寒而不远热，此例乃寒饮伏肺证，至于痰热之咳，马大正教授则应用小陷胸汤，或者如麻黄杏仁甘草石膏汤等方剂。若咳嗽痰多色绿质稠，邪热壅肺而咳嗽不愈，马大正教授用小陷胸汤为基础方加冬瓜仁、芦根、鱼腥草、黄芩等宣肺清热，化痰止咳。

3 重视调气疏肝法，方选四逆解郁结

马大正教授认为，肝气上逆亦可引起妊娠咳嗽，肝受邪气，上犯于肺，肺失肃降，上逆则咳，且女子孕时血聚养胎易耗肝脏阴血，情志时而郁怒不解或合并外邪引动肺络，更易导致肝气上冲于肺，故马大正教授认为，肝气上逆为子嗽不可忽视的重要病机之一[3]。

例3：陈某，女，28 岁，2018 年3 月2 日初诊。因停经34 周，咳嗽1 月余来诊。患者于1 个月前因外感出现咳嗽反复发作，又因家事郁闷生气，曾于外院中西药治疗稍有缓解（具体用药情况不详）。昨日口服1 片扑尔敏（马来酸氯苯那敏），当晚夜间咳嗽加剧，咳则两胁下疼痛，不能入眠，咳嗽有痰，时多时少，色白，易咳出，咽干，咽痒。无腹痛，饮食可，二便如常，无恶寒发热，时感乏力气短，胃部不适，咳嗽时寐差，舌淡、苔薄腻，脉细弦。西医诊断：妊娠合并支气管炎。中医诊断：妊娠咳嗽，辨为风痰恋肺、肺气失宣证。治法：透邪止咳，调和肝脾。方用四逆散加味，处方：柴胡、白芍各9 g，枳壳、桔梗各6 g，甘草5 g，生地黄、浙贝母、前胡各10 g。4 剂，每天1 剂，水煎，频服。

2018 年3 月6 日二诊：胃部不舒已愈，但仍有咳嗽，舌脉同上。处方：止嗽散方加罗汉果1 个，木蝴蝶5 g，诃子10 g。3 剂，水煎频服。

2018 年3 月9 日三诊：咳嗽基本好转，诸症皆愈，守上方再服3 剂。

按：马大正教授认为，患者妊娠并发咳嗽月余。外感余邪未尽，又因肝气郁滞，肺气失宣，肺气上逆，孕妇正胎体渐长之时，致使气机升降失调，易形成气滞湿郁，邪气滞留肝经，正是投用四逆散之意。方中柴胡解郁行气，和畅气机；枳壳升清祛邪；白芍和营益阴，以防久咳伤阴动胎；甘草缓急和中，又可协助止咳化痰；加生地黄清热养阴；前胡、浙贝母、桔梗疏风清热，宣肺止咳。诸药合用具有气机条畅、宣肺止咳、推陈致新、引邪外出之效。对于肝气上逆型妊娠咳嗽，马大正教授提出以下辨证三要点：咳嗽常呈阵发性、入夜明显，难以平卧；可见肝气不舒之症，咳时连带两胁疼痛不适；咳嗽轻重随肝气条达程度波动，病程相对较长。并指出久咳者应以安养胎气、避免滑胎为首要配伍原则。

4 达变循常审病机，阴虚气火喘咳因

马大正教授认为，妊娠咳嗽的临床诊治，最重要的还是知常达变，审察病机，肺为娇脏，喜润恶燥，肺肾金水相生，主气纳气各司其职，肺肾阴虚易致妊娠咳嗽。

例4：王某，女，32 岁，2017 年11 月8 日初诊。主诉：妊娠19 周，咳嗽3 周。患者于3 周前无服用荔枝干和桔子等物品后出现咽干，咽痒，咳嗽，痰少有咸味，夜间咳甚，口干，鼻干而饮水不多，大便偏干，咳时有胸部隐痛感，足心发烫，曾在外院服用抗生素和中成药未效，查血常规无特殊。舌尖偏红、苔少，脉细略数。西医诊断：妊娠合并支气管炎。中医诊断：妊娠咳嗽，辨为肺肾阴虚证。治法：补肾润肺，化痰止咳。方选麦门冬汤合金水六君煎加减，处方：麦冬12 g，南沙参、茯苓、浙贝母、款冬花、百合、紫菀各10 g，炙甘草、当归、化橘红各6 g，熟地黄15 g。3 剂，每天1 剂，水煎，分2 次服。

2017 年11 月12 日二诊：服药后咳嗽明显减少，守一诊方3 剂，煎服方法同前。

按：肺肾阴虚妊娠咳嗽，临床上具有素体阴虚、咳嗽痰少痰咸、入夜尤甚、口干饮水不多，苔少、脉细数等临床特点，该患者症状显然与此相符，故于麦门冬汤合金水六君煎中去半夏之辛燥，陈皮易为橘红。麦门冬汤滋阴润燥，降逆和中，是治疗肺胃阴虚引起气逆于上，咽喉不利、干燥的方剂[4]，熟地黄善补肾阴，当归在《神农本草经》中有“主咳逆上气……”之说，百合、南沙参清润肺气，款冬花、紫菀、浙贝母止咳嗽化痰平喘之用，标本兼顾，药后即效。对此类妊娠阴虚燥咳患者，马大正教授认为，阴虚之体一到秋季易咳，内外合邪，故前人有“燥咳每成痨”之说，当润肺滋阴以固其本，并注重阴虚、气火、肺燥三者之间的相关性。同时，对此类妊娠咳嗽，马大正教授注重将其与现代医学的咽源性、胃食管反流、过敏性咳嗽相鉴别，在治疗上常配合清咽化痰、和中降逆、祛风平喘之药，如常用金沸草、蝉蜕、木蝴蝶、络石藤、罗汉果、枇杷叶等，以增疗效。临床上咳、喘往往并作，尤其是气火上逆者，也即“火咳易成喘”之意，尤其是肠腑积热循经上扰肺窍所致妊娠咳嗽，马大正教授常于通腑中求之，当然，这需要谨慎的用药技巧方能取祛病而不伤胎之效。

5 小结

马大正教授认为，读经务求真谛，得真谛者知其本意，方能知常达变，《金匮要略》所论妇人三篇，方仅三十六首，而临床上妊娠咳嗽的病机往往内外寒热兼杂，移众经方于坤道，无异于它山之石攻玉，而其石能否攻玉，在乎识石者也[2]。在治疗上法随证立，方随法变，紧扣病机灵活应用经方治疗，其中奥旨非片言只语所能概括，仅以浅析点滴心得。