临床及影像学评价硬化治疗静脉畸形效果研究进展

康佳佳，何 昀

（重庆医科大学附属儿童医院普外新生儿外科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 结构性出生缺陷与器官修复重建重庆市重点实验室，重庆 401122）

静脉畸形（venous malformation， VM）是静脉壁血管平滑肌细胞生长紊乱、静脉丛纡曲扩张所致先天性非增殖性血管病变，约占血管畸形的70%；可发生于任何部位，并逐渐增大［1］。治疗VM 方法包括硬化治疗、手术切除及激光治疗等，尤以硬化治疗应用最广，为一线治疗方案［2］；由于单次硬化剂用量受患者体质量限制，故对大多数VM 需进行多次硬化治疗；高效、便捷评估硬化治疗VM 效果对于制定后续诊疗方案及提升患者满意度十分重要。

1 临床评估

VM 分为局灶性、多灶性或弥漫性VM，可见于皮肤、口腔黏膜、肌肉、骨骼、胃肠道及中枢神经系统等；多无明显临床症状，部分可表现为疼痛、肿胀、活动受限及出血，影响器官或组织功能［3］。

STOR 等［4-5］提出可利用生活质量问卷［6］评估VM患者主要症状，如疼痛及对其皮肤外观等的影响，进而观察硬化治疗VM 效果。ÇAY 等［7］通过电话、门诊随访经硬化治疗VM 患者，根据主观诊疗效果（包括疼痛、肿胀、功能障碍等症状及皮肤外观变化）及治疗满意度评估疗效。ZHAN 等［8］根据症状改善程度将硬化治疗VM 效果分为4 级：Ⅰ级，症状、体征均无改善；Ⅱ级，疼痛、麻木或肿胀略有缓解，功能障碍/皮肤色素沉着略有改善；Ⅲ级，疼痛、麻木或肿胀减轻至可耐受，功能恢复至可满足日常生活/皮肤色素沉着明显改善但尚非正常；Ⅳ级，无疼痛、麻木、肿胀或功能障碍，皮肤无色素沉着。另有学者［9-10］结合脉管畸形“治疗结局核心指标”设计评估血管畸形治疗结局问卷，就疼痛、生活影响、情感与社会影响及肢体活动功能4 个方面对患者进行随访，结果更为可靠，有待后续进一步开展。

临床仅极少数病变范围小且局限的VM 可被完全治愈，而对于绝大多数VM 的治疗目标在于减轻疼痛及延缓疾病进展。临床评估可直接反映患者对治疗效果的满意度，为判断硬化治疗VM 效果的重要方法之一；但目前临床评估量表众多，尚无明确方法或标准，且结果受主观因素影响较大，需结合影像学方法进行综合评估［11］。

2 凝血指标

VM 可引发血管内微血栓反复形成并溶解，大量消耗凝血因子，进一步致局限性血管内凝血，表现为纤维蛋白原降低、D-二聚体及纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product， FDP）升高［12］。硬化治疗是通过破坏血管内皮细胞从而诱发血栓形成，使血管闭塞而达到治疗效果［13］；治疗过程中可激活凝血系统，引发凝血指标变化。YU 等［14］观察61 例接受无水乙醇硬化治疗的VM 患者，发现治疗后第1 天FDP 及D-二聚体水平均显著高于治疗前，且FDP 水平与治疗效果呈高度正相关、与治疗次数呈负相关，提示利用凝血指标可有效评估硬化治疗VM 效果。

3 影像学评价

3.1 超声 VM 超声多表现为边缘清晰的低回声病变及无回声扩张管道状结构［1］，CDFI 呈单或双向血流信号；硬化治疗后CDFI 可见血流改变或血栓形成。BAI 等［15］利用超声观察硬化治疗VM 效果，以病灶高回声、体积缩小≥80%、异常血流信号完全消失为优秀，以病灶高回声、体积缩小≥60%且＜80%、异常血流信号基本消失为良好，以病灶中等回声、体积缩小≥40%且＜60%、异常血流信号基本消失为一般，以病灶低回声、体积缩小＜40%、血流信号异常为较差。NICHAT 等［16］则仅依据二维超声所见将硬化治疗低流量血管畸形效果分为6 级，分别代表病灶体积增大、体积无变化、体积缩小1%～25%、体积缩小26%～50%、体积缩小51%～75%及体积缩小76%～100%；且发现超声与MRI 评估硬化治疗效果显著相关。常规超声显示VM 范围、形态及血流较清晰，但易受操作者主观因素影响，显示深部病变欠精准，且施加压力可能造成病灶形变而影响判断。

超声弹性成像，包括剪切波弹性成像（shear wave elastography， SWE）及 应 变 弹 性 成 像（strain elastography， SE）等，可定量组织弹性信息及评估组织硬度。VM 经硬化治疗后出现的血管闭塞、纤维化及组织成分改变为SWE/SE 评价硬化治疗效果提供了基础。VM 经硬化治疗后弹性分数及杨氏模量显著增加提示其硬度改变、病情好转［17-18］。超声弹性成像还能评估病灶周围正常组织弹性信息，判断其是否为硬化剂累及。总体而言，弹性成像技术可在一定程度上减少操作者主观因素的影响，有利于标准化评估硬化治疗VM 效果；但不同类型弹性成像系统的质量控制模式不同，难以明确所施加的确切压力，使其重复性受限。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）利用造影剂增强人体血流信号，可观察组织及病变的微血管灌注信息［19］。WIESINGER 等［20］基于CEUS 时间-强度曲线分析197 例经硬化和/或手术治疗的血管畸形患者，发现治疗后VM 病灶中心及周围组织曲线下面积（area under the curve， AUC）均显著降低；HUF等［21］前瞻性纳入23 例VM 患者，分别于硬化治疗前、后行CEUS 检查，发现治疗后造影剂通过病灶平均时间明显缩短［（42.67±11.64）svs.（34.61±10.43）s］。以上研究结果均表明，以CEUS 动态评估硬化治疗前、后VM 病灶毛细血管变化具有可行性。

多光谱光声断层扫描（multispectral optoacoustic tomography， MSOT）基于光声效应以及血红蛋白等生物标志物的吸收特性利用超声波传输并重建图像，以显示其在组织内的分布，有望成为诊断及评估VM的新工具。目前已有学者［22］根据手术/硬化治疗前、后“氧合血红蛋白/脱氧血红蛋白”变化评估血管畸形临床结局。

3.2 MRI MRI 软组织分辨率良好，可清晰显示VM病变范围、结构及其与周围组织的关系，为目前诊断VM 的首选方案，同时广泛用于硬化治疗后随访。治疗前VM 多呈T1WI 低/等信号、T2WI 及脂肪抑制T2WI 高信号［1］；硬化治疗VM 有效时，病灶体积缩小、局部出现纤维化，T1WI 呈更低信号。基于MRI 所测VM 直径及体积可评估硬化治疗效果。VOLLHERBST 等［23］根据MRI 所示病灶体积将治疗效果分为5 级：0 级（恶化）指病灶体积增加＞10%，1 级（不变）指病灶体积增大≤10%或缩小＜10%，2 级（轻微改善）指病灶体积减小≥10%且＜25%，3 级（中等改善）指病灶体积缩小≥25%但＜50%，4 级（明显改善）为病灶体积缩小≥50%。

功能MRI（functional MRI， fMRI），如动态增强MRI、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging， SWI）等技术用于评价VM 疗效具有广阔前景。既往研究［24］发现，MRI 所示增强速率为血管内硬化治疗VM 效果的独立预测因素［OR=2.706，95%CI（1.185，6.179）］，提示动态增强MRI 可通过反映病灶血流动力学而评估残余病灶、指导后续治疗方案。硬化治疗VM 可诱发血栓形成，改变病灶血流动力学［25］。DWI 对组织水分子布朗运动敏感。GERWING 等［26］基于DWI 参数构建的影像组学模型预测硬化治疗VM 临床结局的效能良好。SWI 根据不同组织间磁敏感差异进行成像，用于静脉成像有赖于其内脱氧血红蛋白含量。VM 内血流缓慢，脱氧血红蛋白含量较高，而硬化治疗可致微血栓形成、脱氧血红蛋白含量减低［27］，这为评估硬化治疗VM 效果提供了新思路，有待后续深入研究。

值得关注的是，也有学者［6，8］认为，对于部分VM，临床评估硬化治疗效果明显优于MRI，故临床应以主观评估为主，而无需逐一进行MR 检查。

3.3 CT VM 在平扫CT 中多表现为均匀等密度影，伴出血或含脂肪/静脉石成分时表现为不均匀高密度影。目前较少应用CT 诊断VM 及评价疗效，仅当VM 可能累及骨骼时酌情进行CT检查以明确骨质受累范围［28］。

3.4 静脉造影 静脉造影是诊断VM 的金标准，但不作为常规诊断方法；临床多于硬化治疗VM 同时行静脉造影，以显示引流静脉并指导硬化，一般不单独用于评价疗效［29］。

4 小结与展望

目前对于如何评估硬化治疗VM 效果尚缺乏统一认识或标准，多采用多种方式进行综合评价，以临床评估为主、影像学手段为辅；而凝血参数有望成为新的评价指标。影像学技术中，超声为长期随访VM 的首选方法，而对于MRI 评估疗效的价值尚有争议。未来应着眼于制定规范的临床评价标准，进一步挖掘凝血指标的应用价值，明确各种影像学检查应用时机。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：康佳佳查阅文献、撰写和修改文章；何昀指导、查阅文献、修改和审阅文章。