冠状动脉旁路移植术后病人心脏康复的研究进展

王 曼,李亚芳

《中国心血管健康与疾病报告2021》指出,城乡居民总死亡原因的首位为心血管疾病,其患病率及死亡率仍处于上升阶段,防治心血管疾病势在必行[1]。冠心病患病人数的逐年上升导致冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)病人例数也在逐年递增。虽然近年来医疗技术不断提高,我国冠状动脉旁路移植术相关院内病死率有所下降,但这些并不是治疗终点。冠心病病人处于终身带病的生存状态,反复发病、就诊以及住院治疗导致大多数病人出现活动耐力下降以及焦虑、恐惧等负性情绪问题,对病人的生活质量产生严重影响。循证医学数据及专家共识表明,以“运动”为核心的心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)治疗通过改善病人生活方式,提高生活质量,降低再入院率和死亡率[2-7]。本文就行冠状动脉旁路移植术病人围术期心脏康复相关研究现状进行综述,以期为护理人员开展冠状动脉旁路移植术病人围术期心脏康复提供理论依据。

1 心脏康复的起源及定义

自1952年Levine和Lown主张并对急性心肌梗死病人实行“椅子疗法”代替卧床休息开始,大量研究证实,心脏事件发生后病人的院内早期活动可明显改善疾病预后。“运动处方”这一术语于1969年首次被世界卫生组织(WHO)提出[2-7]。20世纪70年代西方国家开始尝试为急性心肌梗死病人制订早期康复方案,“心脏康复”的概念自此诞生。WHO 指出,“心脏康复”除运动锻炼以外还包括多项干预措施,如行为干预、营养干预、心理干预、疾病相关知识指导等,目标是使心血管疾病病人机体、心理均达到最佳状态,回归社会,提高其生活质量。20世纪90年代初,我国开始引入心脏康复的相关概念。

2 心脏康复的分期

2.1 美国对心脏康复的分期

2007 年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心肺康复协会(AACVPR)共同修订了心脏康复以及二级预防指南[8],指南将心脏康复分为3个阶段,即Ⅰ期康复(也称为院内康复期)、Ⅱ期康复(也称为门诊康复期)、Ⅲ期康复(也称为院外长期康复期)。其认为,对在院病人开展Ⅰ期心肺康复护理有助于提高病人康复训练的积极性和依从性。

2.2 国内分期

我国在参考国内外文献的基础上结合国情于2020年制定了《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[5],其将冠状动脉旁路移植术后心脏康复分为3期,分别是急性期的Ⅰ期康复,主要包括院内康复期,涵盖术前预康复、重症监护室(ICU)期间康复及术后病房康复;Ⅱ期康复,主要是门诊康复期,从术后6周开始,包含36次课程,旨在帮助病人培养健康生活方式;居家的Ⅲ期康复,主要帮助病人巩固Ⅱ期康复效果,开展于病人的家庭或社区。

3 心脏康复国内外研究现状

3.1 国外研究现状

国外研究起步早,“心脏康复”早已成为心血管疾病治疗的重要组成部分,被AHA 和ACC作为Ⅰ级推荐写入指南。国外心脏康复主要研究方向包括冠状动脉旁路移植术、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等,已形成较为系统的康复方案[9]。冠状动脉旁路移植术病人康复方案主要是以运动为主,包含心理指导、营养支持、消除危险因素等方面的综合性干预方法,主要疗效指标包括生活质量、体力活动、死亡率以及抑郁等。

3.1.1 心脏康复方案

目前国外关于冠状动脉旁路移植术病人康复的最低要求标准为[10]“心脏康复”设置可以是住院、门诊或混合设置,持续时间从12周到12个月不等。心脏康复方案属于多学科多组分,应由专业人员进行监督和指导,制订个体化的康复方案,包括每周至少2次的运动培训以及每周至少1次的危险因素教育、饮食建议、心理社会指导和职业支持等。《欧洲心血管疾病预防临床实践指南(2016 版)》[11]将运动锻炼主要分为3种,分别为有氧运动、抗阻训练/肌肉力量、神经运动。指南建议进行中等强度的康复训练时间不少于每日30 min、每周5 d;行高强度训练时应保持在每日15 min、每周5 d或二者组合执行,持续时间不少于10 min。体力衰弱的病人不宜直接进行运动训练,可行谈话训练,一般10 min 左右。一项系统评价及荟萃分析显示,持续至少8~12周的有氧运动加联合训练,能够明显提高病人心肌血运重建术后的体能[12]。

3.1.2 评价指标

冠状动脉旁路移植术后心脏康复的评价指标主要包括1年内再入院率及死亡率和生活质量。多项研究表明,早期心脏康复可以明显降低冠状动脉旁路移植术后病人1年内再入院率及死亡率[12-14]。病人生活质量的评价主要是通过量表来实现的。健康相关生命质量量表(SF-36)是一种通用的身心健康测量问卷,主要研究病人身体、心理和社会功能。它由36 个项目组成,涵盖生理功能(physical functioning,PF)、生理职能(role-physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social functioning,SF)、情感职能(roleemotional,RE)、心理健康(mental health,MH)8个领域。该量表评价内容全面,信效度良好,被国际生活质量评价(International Quality of Life Assessment)组织列为测评工具[15]。然而,SF-36包含项目过多,填写问卷给病人和调查人员带来了相当大的负担。SF-12量表则是在SF-36量表的基础上精简制成,将SF-36项目数量从36项减少到12项,条目简单,病人只需不到2 min就能完成。SF-12量表总的Cronbach'sα系数为0.76,各维度系数为0.700~0.778,信效度良好,因此常作为评价生命质量的优先选择[16]。既往研究证实,SF-36和SF-12健康问卷作为生活质量评估量表,均可有效地应用于冠心病病人[17]。为了探讨在评价冠状动脉旁路移植术后病人生活质量时SF-36 和SF-12健康问卷效果是否相当,Pacaric等[18]选取47例克罗地亚病人分别在术前、术后1个月和术后1年用SF-36和SF-12评估病人生活质量情况,证实可用SF-12代替SF-36评价冠状动脉旁路移植术病人生活质量。Pah等[19]通过对200例冠状动脉旁路移植术病人的研究发现,应用杜克焦虑抑郁量表(DUKE)、医院焦虑抑郁量表(HADS)和D 型人格量表(DS-14)有助于识别需要特殊心理护理的冠状动脉旁路移植术病人,并可作为更好的个性化康复方案的额外评估手段。此外,功能独立性评测(FIM)量表、心脏病病人生活质量量表(PAC-QOL)、匹兹堡睡眠质量指数等也可用于心脏康复相关指标的评价。国内借鉴及汉化评估量表时要注意中西方文化背景的差异,应以我国国民的运动及生活习惯为基础进行跨文化调试。例如SF-12量表中原表将打保龄球、高尔夫作为中等强度运动,国内普及程度并不高,如直接汉化则会影响问卷的可靠性。

3.2 国内研究现状

我国心脏康复研究起步较晚,尽管至今已开展近30年,对于心血管疾病病人运动康复的理论和实践尚处于探索阶段,临床医护人员把重点放在冠状动脉旁路移植术病人围术期的治疗与护理上,尽管相继发表了《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》,目前在临床中并没有形成统一有效的心脏康复模式。

目前国内关注点主要放在急性期Ⅰ期康复方案的研究探索,主要可以分为两个方向。一是借鉴西方国家的先进经验和技术手段,对康复量表、运动方案进行汉化和改良。王俊红等[20]通过对心脏康复量表(Cardiac Rehabilitation Inventory,CRI)进行汉化改良后能够针对性评估心血管疾病病人康复需求。研究表明对冠状动脉旁路移植术病人行Ⅰ期心肺康复干预,主要包括疾病相关健康指导、术前呼吸功能锻炼以及个体化运动方案等能明显提升其最大摄氧量(VO2max),从而提高病人活动耐力以及心肺功能[21]。冯雪等[22]通过对病人进行为期1周的心脏康复训练后发现可以提高病人的左心室射血分数。王书鹏等[23]发现早期康复训练能明显减少病人术后并发症,缩短住院时间。二是以“中西医结合”为切入点,融入传统医疗方式。《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》[6]指出,太极拳、八段锦等均可提高冠状动脉旁路移植术病人心肺功能。目前关于心脏康复存在问题主要有以下4点:对心脏康复认识不足;开展心脏康复的医院占比低;参与心脏康复运动训练项目的病人比例低,病人依从性差;尚未形成专业的康复团队[24-26]。结合我国冠心病患病率的国情来看,构建系统的冠状动脉旁路移植术心脏康复模式,推动心脏康复全面发展迫在眉睫。

3.3 提高病人的依从性为国内外亟需解决的共性问题

3.3.1 依从性现状

国内外研究均表明,病人对心脏康复的依从性欠佳。葡萄牙只有8%的病人愿意接受心脏康复,美国为20%~30%,欧洲为30%,加拿大约为34%[27-30]。目前国内对于冠状动脉旁路移植术病人运动康复依从性没有相关报道,部分文献研究的方向主要为冠状动脉旁路移植术病人术后服药依从性以及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)病人康复依从性[31-34]。

3.3.2 影响病人心脏康复依从性的因素

国内外研究显示,病人依从性低主要与年龄、性别、到医院的距离/交通、医疗保险与经济状况等有关[29-37]。英国的一项横断面调查显示,老年人与女性参与心脏康复的依从性较低[30],这与国内邱爱平等[31-32]的研究结果相同。考虑为病人年龄越大,接受新事物的能力差,观念陈旧,认为运动会加剧疾病恶化;而且老年人行动不便,或因路途遥远,不愿意麻烦家人接送,拒绝心脏康复。男性病人依从性明显高于女性,考虑女性由于要平衡家庭、工作,导致依从性低。Nakayama等[35]通过对9 019例病人利用地理分析得出,从病人家到医院的距离越远,依从性越低,两者具有明显相关性,这与郭佳茹等[33]的研究结果一致。祝海香等[34]的调查研究显示,病人不参加心脏康复的原因中,经济因素占53.9%,医保因素占74.2%。丹麦一项对1 229 例病人参加心脏康复转诊情况的调查发现,高收入水平的病人依从性更高[36]。此外,我国病人心脏康复依从性低还与医务人员宣教不到位、康复模式和家庭支持情况有关[31-34,37]。

3.3.3 提高依从性的对策

近几年对于提高病人心脏康复依从性的对策主要可以归纳为两个方面:一方面是针对影响因素制订相应的干预措施。丹麦建立心脏康复数据库并强制性登记冠心病病人(包含行冠状动脉旁路移植术的病人)康复信息,实时监测病人心脏康复的依从性及质量。美国疾病控制中心和医疗保健中心通过合作的方式扩大心脏康复的参与。此外,国外加大了针对依从性相关评估工具的研究,如2011年加拿大多伦多大学研制的心脏康复障碍量表(the Cardiac Rehabilitation Barriers Scale,CRBS)是第一个多层次衡量病人登记和参与心脏康复困难或障碍的量表,在葡萄牙、韩国、巴西等多个国家广泛应用。我国王俊红等[38]对CRI进行汉化改良,使其能够有效评估病人的康复需求,以此提高病人依从性。而杨青等[39]也通过实施针对性宣教提高了老年病人心脏康复的依从性。另一方面为心脏康复模式的转变。既往Ⅱ期康复无论国内还是国外均在门诊完成,而近年在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间,为病人提供基于门诊的心脏康复越发困难,这使得研究者们开始探讨新的康复模式。借助于信息化的飞速发展,基于医院与家庭协同管理的心脏康复新模式——远程心脏康复成为近2年的研究热点。远程心脏康复与门诊康复效果相似,但可提高病人对心脏康复的依从性,从而改善冠心病病人的整体预后[40-44]。这主要与远程心脏康复可以居家完成,无交通因素且可降低医疗花费,减少家庭支出有关。以色列的一项回顾性分析显示,对于远程心脏康复老年病人比年轻病人依从性更高[45]。我国也认识到以医院为中心心脏康复模式的缺陷,于2021年和2022年相继发布了《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》《中国心血管疾病病人居家康复专家共识》,以促进居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation,HBCR)在我国的普及推广,目前国内正处于探索阶段。

4 小结

心脏康复是现代医学不断发展的产物,是近年来倡导的新概念、新理论,对冠状动脉旁路移植术病人有积极的作用。目前国内冠状动脉旁路移植术后病人对心脏康复的接受程度、参与性、依从性亟待提高,国内学者可通过提高病人心脏康复认知水平、分析阻碍其进行心脏康复的影响因素等方面入手,采取有效措施提高其参与心脏康复的依从性,进而改善其生存质量。