下肢静脉溃疡病人自我管理研究进展

陈诗源

下肢静脉溃疡(venous ulcer of lower extremity,VLU)是血管外科常见病、多发病,是指发生于下肢的皮肤溃疡,多见于小腿下1/3足靴区,其临床特点是溃疡经久不愈或每因创伤而复发[1]。研究表明,VLU 在成年人中的患病率为1%~3%[2],多见于65岁以上老年人[3],并随年龄的增长呈上升趋势[4]。VLU 的治疗方式主要包括手术治疗、药物治疗、压力治疗、溃疡伤口处理等[5],病人出院后,若不能进行有效的自我管理,可能会导致疾病迁延不愈甚至癌变。王文等[6]研究表明,有效的自我管理不仅对疾病的恢复有积极影响,而且还能减轻家庭经济负担,优化卫生资源配置。本文从自我管理的概念、VLU 病人自我管理的影响因素及VLU 病人自我管理的现状等方面进行综述,旨在为构建健全的VLU 病人自我管理体系提供参考。

1 自我管理的概念

目前,自我管理的概念还未达成共识。人们普遍认为自我管理是个体为促进疾病恢复、保持自我健康而承担的日常活动,从而降低疾病带来的消极影响[7-8]。Grey等[9]认为自我管理是个体应对健康状况而采取的行为,主要包括医疗、角色、情感管理3项自我管理任务,解决问题、制定决策、资源利用、建立病人与照护者之间的关系、行动计划与自我调节6个自我管理技能[7]。尽管自我管理的定义尚未被统一界定,但本质上都强调了个体对自身健康状况的内在控制情况,促进疾病好转,改善病人预后。

2 VLU 病人自我管理的影响因素

Weller等[10]对澳大利亚墨尔本31例VLU 病人进行电话访谈,表明影响VLU 病人自我管理的因素包括知识、生理与心理、社会支持等方面。

2.1 知识因素

意大利的一项随机对照研究纳入了29 例门诊VLU 病人,观察组给予书面资料教育,对照组不施加干预,于2周后评估病人自我护理和疾病知识水平,发现观察组得分由227分增加到271分,对照组由200分增加到213分,结果表明教育干预在提升病人知识以及自我管理能力方面具有重要意义[11]。而VLU 病人多为老年人,受年龄及认知所限,多难以主动通过手机、互联网等智能设备主动获得疾病健康教育知识。因此,医护人员应采用合适的方式,例如门诊宣教、社区卫生服务中心义诊、家庭医生科普、派发宣传页等,加强对慢性VLU 病人的健康教育,提升VLU 病人对于自我管理重要性的认知,提高VLU 病人院外的自我管理技能。

2.2 生理与心理因素

VLU 病人创面疼痛以及局部皮肤的改变增加了病人的生理痛苦和心理负担,以女性病人表现更明显。一项多中心研究表明,80%的慢性VLU 病人出现溃疡部位疼痛,而压力治疗增加了对创面的刺激,降低了病人的舒适感,从而降低了病人压力治疗的依从性及自我管理能力[12]。下肢静脉溃疡病人以女性多见,由于自我形象的改变,病人常会出现病耻感,不敢向别人诉说,也不敢求医[13]。一项Meta分析显示,通过对病人实施积极的心理干预,调动其积极情绪,引导其树立对疾病的正确认知可有效缓解病人的病耻感,提高病人的依从性及自我管理能力[14]。因此,医护人员应有计划地对病人实施心理护理,讲解相关疾病知识,使病人对治疗方法有正确的认识,帮助病人角色适应,使其积极配合治疗,提高自我管理能力。

2.3 社会支持

社会支持系统通常是指来自社会各方面包括父母、亲戚、朋友等给予个体的精神或物质上的帮助和支持的系统。良好的社会支持是慢性VLU 病人进行自我管理的一个非常重要的推动因素。慢性VLU 的复发率高达72%[15],病人为预防VLU 的复发需进行长期的自我管理。国外多项研究表明,慢性VLU 病人在居家康复过程中会出现孤独、焦虑等不良情绪,而良好的社会支持系统会增进心理健康,也是病人释放不良情绪的最佳途径[12,16-17]。慢性VLU 病人出院后,主要康复场所是家庭和社区,因此病人亲朋好友应耐心疏导并给予温暖,社区工作人员应积极完善社会支持系统,增加社会支持资源,定期为慢性VLU 病人组织心理健康宣教并利用同伴支持建立病人恢复期的最佳心态,从而减轻病人负性情绪,增加疾病治疗的依从性,提高病人自我管理能力。

3 VLU 病人自我管理的现状

3.1 伤口管理

伤口管理主要包括清创和敷料的选择。清创是一种保持溃疡部位清洁、促进伤口愈合的有效方式,有手术清创、酶清创和生物清创等[18]。研究表明,湿性愈合能促进创面细胞增殖、分化[19],缩短溃疡愈合时间,目前敷料主要有水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等[18]。一项纳入208例慢性VLU 病人的随机对照试验,观察组112例,对照组96例,在伤口的管理过程中施加教育干预并于3个月后评估病人的伤口管理状况,结果表明规范的指导有助于提高病人的伤口管理知识,促进创面愈合[20]。在专业医疗人员的规范指导下进行有效的干预措施并结合病人的自我管理可加快溃疡创面愈合并降低复发率。但在我国对慢性VLU病人伤口管理进行健康教育干预的研究尚不多见,因此未来应加大该方面研究并开展适合不同病人的教育方式,以规范伤口自我管理流程,促进溃疡部位早日愈合,提高病人生活质量。

3.2 压力治疗

压力治疗主要包括绷带疗法、医用弹力袜以及间歇压力充气装置等,不仅能促进VLU 愈合,还能降低溃疡部位复发风险,是VLU 病人治疗的重要组成部分[18],大约50%的VLU 病人需要12 周的压力治疗[21]。国内外研究表明,压力治疗已成为VLU 治疗的主要方法,各种压力治疗设备层出不穷并在VLU病人中取得了明显的效果[22-25]。但是Weller等[10]纳入31例VLU 病人的质性研究表明,压力治疗的不舒适感、疼痛以及病人对压力治疗益处的知晓率低降低了病人的依从性及自我管理能力。研究表明,VLU 病人出院后缺乏继续治疗,复发率可达85.3%[26]。总而言之,VLU 病人缺乏压力治疗相关知识,治疗依从性不高,采取必要的措施提高病人的相关知识知晓率,进而提高治疗依从性及自我管理能力是慢性VLU 治疗的关键。

3.3 运动管理

研究表明,运动可以促进小腿肌肉收缩,降低下肢静脉压力,从而达到治疗静脉溃疡的效果[27]。运动疗法在国外得到了较为广泛的应用,但在我国尚处于探索阶段。O'Brien等[28]进行了一项关于自我管理运动干预的研究,将VLU 病人分为对照组与观察组,实施自我管理运动干预的观察组病人溃疡愈合部位明显多于对照组。一项Meta分析表明,运动疗法能改善小腿肌肉收缩功能,减轻病人疼痛,促进溃疡愈合[29],但是病人往往会因为疼痛、害怕跌倒降低了运动依从性[30]。因此,未来可组建多学科团队,结合康复治疗师、运动治疗师、专科医护人员等的意见制订适合不同慢性VLU 病人的运动方案,使病人参与到疾病的自我管理过程中;医护人员应定期对病人进行线上或线下健康教育,促使病人了解并掌握运动疗法的机制和效果,进而改变健康相关行为,提高治疗依从性及自我管理能力。

3.4 心理管理

国内外研究多关注慢性VLU 病人的治疗,对病人的心理方面关注较少。研究表明,尽管VLU 的表现不尽相同,但所有的慢性VLU 都对病人的心理状态产生深远的影响[12]。Jones 等[31]对196 例慢性VLU 病人进行调查并对20例病人进行访谈发现,溃疡部位渗出过多限制了病人的社交,导致其产生自卑等负性情绪。Folguera-Álvarez等[32]的一项多中心横断面研究显示,VLU 病人存在的焦虑、抑郁以及失眠等心理问题降低了病人的生活质量。国外在VLU 病人心理方面的研究较深入,探讨了疾病带来的负性情绪,以焦虑、抑郁最常见。目前,我国在VLU 病人心理方面的研究尚不充分,不同生活质量评估工具可以间接测量病人的心理状态,但有各自的适用范围,因此在选用评估工具时应根据病人实际情况来考虑。医护工作者应重视VLU 病人不良情绪的管理,可通过深入交流来评估病人的心理状态,但是目前国内外还未形成规范的心理干预方法,尚无多样化的心理干预行为来舒缓病人的消极情绪。因此,慢性VLU 病人心理干预方案的制定是未来亟需解决的问题。

4 VLU 病人自我管理能力的评估工具

目前,国内外关于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等慢性病病人自我管理能力的评估工具较多,但针对慢性VLU 病人自我管理效果的特异性评估工具尚缺乏。一些生活质量评估工具可通过评估病人生理与心理等状况间接反映病人的自我管理状况,主要分为普适性、慢性伤口病人专用及VLU 病人专用量表,但是这些测量工具容易受其他疾病的影响,导致测量结果不准确。因此,未来应进一步开展相关研究,根据病人自我管理的实际情况研发出特异性强、敏感度高的评估工具,为科学有效干预措施的制定提供指导,改善病人预后。

5 小结

VLU 是常见的下肢血管疾病,常反复发作,溃疡经久不愈,影响病人的正常生活。由于疾病的反复性、长期性,病人的自我管理在疾病控制方面具有极其重要的作用。良好的自我管理能促进病人采取有利的措施从而产生良好的健康结局。虽然慢性VLU 病人的自我管理如伤口管理、压力治疗、运动管理以及心理管理在疾病恢复方面具有重要作用,但目前病人的自我管理效果尚不理想,主要障碍是病人对慢性VLU 认知不足、疾病带来的生理痛苦以及病人缺乏维护自身疾病管理行为的健康素养等,而且国内外尚缺乏慢性VLU 病人自我管理能力的评价工具。因此,未来应根据VLU 病人自我管理的影响因素制订个性化、多元化的干预措施,并应用科学有效的评价工具对VLU病人自我管理效果进行评价,以提高慢性VLU 病人的自我管理能力,进而提高病人的生活质量。