健康信念模式在慢性病病人中的应用

刘 莉,许子华

慢性病即慢性非传染性疾病,主要包括慢性呼吸系统疾病、癌症、心脑血管疾病、糖尿病等[1]。中国居民营养与慢性病状况报告(2020 年)中的数据显示,2019年我国因慢性病导致死亡的病人例数占总死亡例数的88.5%,其中慢性呼吸系统疾病、脑血管病、癌症病人死亡占80.7%[2]。国家卫生健康委员会在《健康中国行动(2019—2030年)》发展战略中提出,慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担。不仅严重影响居民的生命质量,还加重了慢性病病人自身、家庭以及整个社会的照护负担。对慢性病人群进行针对性的健康教育,从而提高其自我管理能力逐渐成为慢性病预防和护理领域研究的热点[1]。基于健康信念模式的健康教育以其独特的社会心理学特征,可使病人正确认识到个人的健康问题,建立正确的健康信念,进而改变自身的不良行为[3],已成为慢性病预防和治疗的重要部分。因此,本研究就健康信念模式在慢性病病人中的应用现状进行综述,旨在为实施更好的慢性病护理提供参考。

1 健康信念模式的概念与背景

健康信念模式(health belief model,HBM)是运用社会心理学的方法解释健康相关行为的重要理论模式,是指可以通过改变个体的健康信念使病人了解采取健康行为给自身带来的益处,促进个体行为发生改变,进而使个体趋于健康[4]。该模式以心理学为基础,由刺激理论和认知理论综合而成[5],最早由美国社会心理学家在20 世纪五六十年代提出,后经Becher、Rosenstock等社会心理学家修订逐步完善,早期用来解释人们的预防保健行为及无症状疾病的筛查,后来逐渐被用来研究人们对症状和已诊断疾病的反应行为[6]。该模式遵循认知理论原则,强调期望和信念对行为的主导作用,指出主观心理过程是人们采纳有利于健康行为的动因和基础[4],并将健康行为研究的关注点由曾经的客观事实(个体的外在行为)转向了个体的主观世界(个体的内在感知)[7]。因此,如果个体具有正确的健康信念,就会接受劝导,恢复健康信心,提高对治疗计划的依从性,进而改变不良行为习惯,改善健康水平[8]。

国内外研究将该理论广泛应用于临床领域。国内相关研究起步较晚,主要应用于慢性病病人、在校大学生以及护理工作者等,其中慢性病以癌症、糖尿病、心脑血管疾病和慢性呼吸系统疾病较常见,且大部分为干预性研究。随着近年来医学研究的不断发展,其评价指标由单一性转变为多样性。国外主要将该理论应用于重大传染病的防治及疫苗的接种、在校大学生健康行为、儿童及女性疾病的防治、艾滋病的预防和筛查、口腔健康行为、骨质疏松的防治等方面。其在慢性病方面的应用较国内分散且数量少,以癌症、骨质疏松、糖尿病及心血管疾病较常见。

2 健康信念模式的要素

健康信念模式强调感知在行为决策中的重要性,了解健康信念模式,需要了解其中影响健康行为的因素,包括感知易感性和严重性、感知效益和障碍、自我效能、提示因素以及人口学、社会心理学因素[5]。

2.1 感知易感性和严重性(perceived susceptibility and severity)

感知易感性是指个体对自身患疾病可能性的判断。人们越是感到自己患某种疾病的可能性大,越有可能采取行动避免该疾病的发生。如果是在确诊疾病的状态下,此维度用来阐述对于疾病再次发生的估计、诊断的信念和一般的疾病易感性[9]。感知严重性是指对疾病后果的感知,包括疾病对躯体健康的不良影响和疾病引起的心理、社会后果,如体力、形象、生活、工作和社交等方面的影响。个体如果认为某病后果严重,则更有可能采取行动防止疾病的发生、发展。人们对容易发生的、严重的疾病往往更加重视,更易采取预防措施[6]。

感知易感性和严重性是从疾病的易感性和严重性入手,以疾病的高发病率和疾病引起的低生活质量等方面为切入点对病人进行指导,使其认识到疾病对健康的威胁。该步骤的感知度越高,则个体对目前行为的恐惧程度越重,是促使个体行为改变的直接原因,也是健康教育成败的关键[5]。

2.2 感知效益和障碍(perceived benefits and action)

感知效益和障碍是个体对采纳或放弃某种行为带来益处的主观判断,即对健康行动利弊的比较。健康行为的益处是指行为对健康状况的改善情况及由此带来的其他好处;行为的障碍因素则指采纳行为所付出的代价,包括有形代价和无形代价,例如劳累、经济支出增加、随意支配时间减少等[6]。

采纳健康行为带来的益处越多,个体越有可能改变行为,并制订明确的行为方式和路线。同时,也提醒个体改变行为所面临的困难和障碍是行为巩固性和持久性的必要前提,但感知障碍过多,也会使个体健康行为受到阻碍[5]。

2.3 提示因素(cues to action)

提示因素也称行动线索,是指促进健康行为发生的因素,是激发或唤起个体采取健康行动的“导火索”。例如内在的症状、外在疾病的社会大规模宣传活动、他人的劝告、医生的暗示和建议、朋友或家庭成员的支持以及报纸杂志和网络上的文章等都有可能诱发个体采取健康行为。随着提示因素的增多,个体也更有可能采取健康行为[5]。因此,提示因素是健康行为发生的决定因素[6]。

2.4 自我效能(self-efficacy)

20 世纪七八十年代,Rosenstock 等[10]将自我效能作为一个独立变量补充至健康信念模式,使得健康信念模式得以完善。自我效能由美国心理学家班杜拉(Bandura)于20世纪70年代提出,是指对自我能力有正确的评价和判断,相信自己能控制内外因素,执行一个实现期望结果的健康行为[11]。自我效能越高,自信心越强,采纳建议改变健康行为的可能性就越大。自我效能概念的添加使健康信念模式更好地解释了健康行为,为干预危险因素、预测干预效果和健康教育项目干预方案的设计提供了思路[5]。

2.5 人口、社会心理学因素

年龄、性别、种族等人口学因素,个性、社会地位、社会压力、同伴影响等社会心理学因素以及人群所具有的关于疾病的知识和以往的经验,都会对个体采纳健康行为产生影响[5]。社会文化及人口学等因素可以作用于信念因素,从而改变对个体行为的影响程度[12]。对于疾病认知浅薄的病人,可通过其不同的人口学特点运用一系列的知识图表、手册,健康宣教讲座,同伴教育引导等向其介绍当前疾病知识,提高病人对疾病的正确认识,了解疾病的发展、转归以及并发症等危害,帮助其建立健康信念[13-14]。

3 健康信念模式在慢性病病人中的应用

3.1 健康信念模式在糖尿病病人中的应用

健康信念模式已广泛应用于糖尿病病人,对病人的血糖、自我管理能力、生活质量及自我护理能力均有明显改善[15]。刘敏等[16]将健康信念模式应用于118例2型糖尿病病人,试验组采用健康信念模式,对照组采用常规健康教育,对比两组病人干预前后自我管理情况、血糖水平和满意度,研究结果显示将健康信念模式应用于2型糖尿病病人,不仅能够提高病人自我管理能力、改善血糖控制情况,还能提高病人的满意度。麻倩等[17]构建了基于健康信念模式的结构方程模型,结果显示基于健康信念模式的模型具有较好的整体及内在结构适配度,其能较好地预测和解释糖尿病病人的自我管理行为。张鲲鹏等[18]将基于健康信念模式的健康教育应用于有糖尿病足高风险性的老年病人,结果显示应用健康信念模式进行健康教育可以提高病人对糖尿病足的警惕性,进而提高相关预防行为的执行力,减少足部并发症的发生。郭晓娟等[19]将健康信念模式应用于老年2型糖尿病病人,结果表明其有助于提高老年2型糖尿病病人的自我护理能力,有利于病人更好地学习糖尿病相关知识,提高病人的生活质量。Hu等[20]研究显示,健康信念模式中感知的严重程度、获益和障碍是影响2型糖尿病病人自我护理行为的关键因素,应加强对糖尿病病人的健康教育,提高糖尿病病人的自我护理水平。Dehghani-Tafti等[21]研究也显示,健康信念模式可作为设计和实施糖尿病病人血糖干预方法的框架,且健康信念模式对糖尿病病人自我护理行为的预测效果良好。因此,控制糖尿病病人血糖水平不仅需要积极的治疗,还需要加强糖尿病病人对糖尿病严重性、危险性的认识,积极防治糖尿病并发症,提高病人的自我效能,从而更好地控制血糖水平、减少并发症发生、提高生活质量。

3.2 健康信念模式在心脑血管疾病病人中的应用

基于健康信念模式的健康教育可以引导病人学习心脑血管疾病的相关知识,通过提高病人的自我效能,改善其症状及自我管理行为,消除不利因素,减轻疾病负担,进而提高病人生活质量[22]。余红等[23]选择脑卒中偏瘫病人进行研究,结果显示将健康信念模式应用于早期脑卒中偏瘫病人的肢体功能康复中,可明显提高康复效果。相关研究结果显示,将健康信念模式应用于心脏病病人粉尘相关并发症预防中有利于明确危险因素,以此为框架实施干预可明显降低心血管疾病病人粉尘相关并发症发病率[24]。沈莹等[25]研究显示,基于健康信念模式的健康教育可明显提高高血压病人的健康信念,改善血压水平。王海颜等[26]研究显示,采用健康信念模式对老年高血压病人进行健康教育,能加强病人对高血压知识的掌握,提升病人自我管理能力,改善病人血压水平,并可有效对病情进行控制。Zhao等[27]研究显示,健康信念模式能有效预测高血压病人服药依从性。Yang等[28]研究显示,在基于健康信念模式的干预中,高水平的自我效能和感知严重性以及低水平的感知障碍可提高高血压病人的治疗依从性,其中自我效能是影响降压依从性的重要中介变量之一。Khorsandi等[29]研究也显示,以健康信念模式为基础的健康教育可有效帮助老年病人控制血压,增强老年高血压病人的健康信念及自我保健行为;感知易感性和严重性、自我效能、感知效益和障碍是影响高血压病人自我护理行为的重要因素。建议制订提高民众健康信念的健康教育计划,实施依据健康信念模式的个性化干预策略,针对不同人口学特征和心理认知特点人群进行健康教育,以加强全民自我保健行为,降低心血管疾病发病率和减少并发症发生。

3.3 健康信念模式在慢性阻塞性肺疾病病人中的应用

在慢性呼吸系统疾病中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)常见且具有代表性,健康信念模式常应用于COPD 病人中,因此本研究主要针对该部分进行综述。COPD 虽不能根治,可逆性气流受限无法完全解除,但在给予有效的肺康复干预后能较大程度地改善病人肺功能状况[30]。相反若病情控制不佳,会影响病人远期疗效。健康信念模式能使病人对自身情况有更全面的认识,帮助病人树立和强化健康信念,鼓励病人积极参与健康行为,可有效提升病人的自我护理能力、改善负面情绪、提高自我效能,从而提高康复效果及生活质量[31]。卞蕊[32]选取104例处于稳定期的COPD 病人为研究对象,根据随机数字表法将其分为试验组和对照组各52例,对照组采用一般护理,试验组采用健康信念模式的护理干预,结果显示对稳定期COPD 病人实施健康信念模式的护理干预,有助于提高病人健康知识的掌握程度,促进自我护理能力的提高,改善病人的生活质量,进一步提高病人对呼吸锻炼的依从性,减轻病人的痛苦。安莉等[33]将健康信念模式应用于COPD 病人,结果显示联合健康信念模式教育的呼吸功能锻炼应用于稳定期COPD 病人中的效果明显,可有效改善病人的肺功能,提高病人自我效能,促进病人采取健康行为。Wang等[34]研究也显示,在中重度COPD 病人中,基于健康信念模式的护理干预可增强病人疾病管理的健康信念和自我效能感,减轻呼吸困难,提高运动耐量和日常生活能力。Simon[35]研究显示,健康信念模式可提高COPD 病人的治疗依从性。吉梅等[36]研究结果表明,在健康信念模式指导下的健康教育可明显改善COPD 病人的疲劳程度及焦虑情况。也有研究证明,基于健康信念模式的干预可缓解进入稳定期COPD 病人的焦虑、抑郁情况及疾病症状,提高病人生活质量[37]。因此,基于健康信念模式的护理干预可有效缓解病人的呼吸状况,增强呼吸锻炼依从性,缓解疲劳和焦虑感。建议临床中结合COPD 病人的具体病情,将基于健康信念模式的健康教育与呼吸功能锻炼联合应用。

3.4 健康信念模式在癌症病人中的应用

癌症作为一种慢性病,在世界范围内的发病率很高,是导致死亡的重要原因[38]。健康信念模式可对健康行为产生影响,作用于癌症的预防、维持和治疗行为,加强了病人早期的检查意识,促进了癌症的早期发现,提高了病人治疗的依从性,促进恢复和健康,改善了病人的心理状态和生活质量。癌症等慢性疾病都应通过早期觉察危险因素来预防,做到早发现、早治疗[38-39]。夏嘉蔚等[40]研究发现,健康信念模式中障碍认知与行为线索对社区女性宫颈癌筛查行为有影响,可通过改善障碍认知与行为线索促进个体参与癌症筛查,并给出个性化的健康指导方案。Guvenc等[41]研究显示,基于健康信念模式的筛查可有效评估妇女的健康信念,了解女性对疾病和检查的看法,有助医护人员制订更有效的宫颈癌普查计划。Bai等[42]研究显示,感知障碍和行动线索是与结肠镜检查参与相关的确定因素,可基于健康信念模式制订筛查策略,以改善结肠癌高危人群的筛查情况。Masoudiyekta等[43]研究显示,基于健康信念模式的各要素和乳腺癌防治存在显著相关性,缺乏认知的妇女迫切需要正规的教育计划,使其增加对乳腺癌的敏感性。Hajian等[44]研究也显示,应将健康信念模式等心理学理论进行推广,增加对女性接受乳腺X 线检查障碍因素的关注,如费用、羞耻感和可及性,并改善目标人群对早期乳腺癌筛查益处的认识和积极态度。滕飞燕等[45]采用回顾法对医院行手术治疗的106例结直肠癌病人的资料进行了分析,结果显示,接受手术治疗的结直肠癌病人采取健康信念的居家式自我护理,有利于病人术后恢复,改善其健康行为,提高其生活质量及满意度。王冰等[8]将健康信念模式应用于在医院拟手术的肺癌病人,结果显示基于健康信念模式的干预可促进肺癌病人呼吸功能锻炼行为,改善其呼吸功能。胡晓燕等[46]研究结果也证明,健康信念模式护理不仅能够提高肺癌病人呼吸功能锻炼的依从性,还能改善肺功能及生活质量。癌症病人在治疗中出现情绪波动是必然的,对于疾病认知的改变有助于改善病人心理状态[47]。谭慧仪等[48]选取86例乳腺癌病人作为研究对象,根据治疗期间不同的护理模式将其分为两组,每组43例,分别实施常规护理和健康信念模式护理干预,结果显示在乳腺癌病人内分泌治疗护理中应用健康信念模式护理干预,可明显提高病人的治疗依从性,改善其焦虑、抑郁情况及生活质量,且护理满意度较高。针对癌症病人而言早期筛查至关重要,大量研究显示基于健康信念模式的干预可促进个体积极参与癌症筛查,并改善病人的就医心理,可在提高筛查及治疗依从性的同时,减轻病人的负性情绪。因此,建议在癌症筛查以及防治方面积极应用健康信念模式。

4 小结与展望

健康信念模式是指个体通过接受劝导建立健康信念,从而改变不良行为方式。健康信念模式是比较成熟的健康教育模型,且是国内外比较热门的健康研究模型之一。目前,健康信念模式在糖尿病、心脑血管疾病、癌症、呼吸系统慢性疾病中应用广泛,并且主要为国内研究。该模式能有效提高病人的自我管理能力,进而改善疾病症状和预后,提高病人的生活质量、缓解负性情绪。此外,健康信念模式还可协助设计预防疾病和改变行为的方案[30]。相比于普通健康教育的单一模式,健康信念模式教育可提高病人生理、心理、社会功能方面转变的主观能动性,提升自我效能,进一步建立正确的健康信念[49];并且在健康信念模式的健康教育中更强调个性化和针对性,可以提高病人在治疗中的满意度,从而有助于建立良好的护患关系[50]。

由于目前健康信念模式未形成统一的流程,且实际应用于临床的程序比较复杂,耗费时间也较常规模式长,面对快节奏的临床工作,目前还没有在临床大规模应用[14]。需要进一步规范干预时间与干预内容,形成可行的、可持续发展的科学模式。该模式相关研究的指标多为主观性指标,在研究中应多结合客观指标,以增加研究结果的客观性。除此之外,在健康信念模式的干预中可能存在增加个体感知易感性和严重性后,增强了个体拒绝就医行为等特殊情况,所以需要具体情况具体分析,更加重视在个性化分析后采取措施。

当今随着我国人口老龄化的发展,慢性病群体将会日益扩大,病人自我护理行为的重要性也日渐突出[51],需要进一步提升病人的健康信念和健康行为。未来可将健康信念模式更加广泛、深入、高效地应用于慢性病领域。