老年人内在能力的研究进展

延芝丽,杨支兰,翟艳萍,刘星宇,晋源媛,任崇嘉

近年来全球老龄化加剧,老年人口数量快速增长,老年人的医疗保健需求不断增加,如何维护老年人健康所需的功能发挥,实现健康老龄化,成为全球亟待解决的问题。为应对当前老龄化难题,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在2015 发 布 的《关于老龄化与健康的全球报告》中提出内在能力这一新概念,并于2017年、2019年进一步完善,提供了老年人整合照护(ICOPE)快速筛查问卷,对内在能力概念进行了量化。内在能力作为老年人功能发挥的核心,早期评估并及时开展干预可极大延缓老年人功能的衰退,提高其生活质量,促进健康老龄化实现。

随着年龄的增长、器官机能的下降以及生理功能的减退,老年人衰弱问题日益显著。研究证实,衰弱是内在能力下降轨迹中的一个阶段,内在能力可以充分反映机体的生理储备,是身体弹性的高级综合测量,内在能力的变化对于衰弱转归有重要价值[1]。鉴于此,建立以内在能力为核心的健康服务体系,及时全面地做好老年人的初级评估,筛查老年人脆弱性增加的原因并实施针对性干预计划,将增强医护人员对老年人个体功能状态、生理储备及脆弱性的掌握,从而根据老年人的年龄、疾病和偏好量身定制个性化干预措施,使得以疾病为中心的被动医疗服务模式转变为以功能评价来实现疾病预防的积极模式[2]。通过内在能力评估实现动态的功能监测,捕捉老年人风险发生的关键转折点,在减少不良健康结局、促进健康老龄化方面具有重要意义。因此,本研究对内在能力的相关概念、测评工具、研究现状及影响因素进行综述,以期为进一步开展老年人内在能力的相关研究提供参考依据。

1 内在能力相关概念

1.1 内在能力的概念

WHO 在促进健康老龄化中将老年人能够在社区中拥有独立生活的能力作为实现功能发挥的最高目标。为了帮助老年人维持功能发挥的稳定,2015 年WHO 在《关于老龄化与健康的全球报告》中提出了内在能力这一新概念,其内涵是个人在一生中可利用的所有身体机能和脑力的综合,更加强调老年人功能的重要性,将以疾病为中心的护理模式转变为以功能为中心的护理模式,期望通过优化内在能力来保持个人的最佳功能发挥状态[3]。由于自然衰老过程及共病的增多,老年人功能发挥会随年龄增长而下降。研究表明内在能力与老年人功能发挥密切相关,老年人群的内在能力和功能发挥均会随时间增加而逐渐降低,但内在能力下降快的群体功能衰退更显著[4]。因此,通过内在能力评估可以识别早期的功能衰退,增强医护人员对个体功能发展轨迹和脆弱性的理解,进而根据年龄、疾病和偏好量身定制个性化干预措施。对于有效维护老年人功能发挥、提高老年人生活质量、延缓衰老进程有重要意义。

1.2 身体弹性

身体弹性是老年医学领域的一个新概念,它被定义为一个人在受到严重健康压力后抵抗衰退或从功能衰退中恢复的能力。身体弹性与内在能力紧密相关,Chhetri等[5]的研究指出身体弹性的前决定因素包括年龄、心理社会因素、健康行为、遗传和疾病,而这些因素对身体弹性的影响是通过内在能力来调节的。这表明生理储备在个体功能恢复中发挥关键作用,而内在能力可以充分反映机体的生理储备,是潜在生理储备的高级综合测量。国外一项研究发现,最大耗氧量和运动耐受力每年均下降近1%,表明随着年龄的增长,生理储备与内在能力的下降有很强的相关性。因而有必要将内在能力纳入社区初级健康评估,用于预测不良结局风险,把握风险发生的关键转折点,提高老年人复原力及增强身体弹性。

1.3 衰弱

衰弱被定义为一种年龄相关的医学综合征,由多种原因引起,会对个人的稳态储备产生负面影响。衰弱与内在能力是两个相似但又有所不同的概念[6]。两者相似之处在于,都是基于多学科服务的全面评估和跟踪来管理老龄化个体,都侧重于促进以人为中心的护理模式的发展,并通过评估来提供定制的护理计划,以减缓、阻止,甚至扭转功能衰退。此外,某种程度上内在能力可看作是衰弱进一步优化后的概念,对内在能力的评估可实现对老年人衰弱的预测[7]。但两者又各具特点,内在能力强调的是个人的储备,主要用于随着时间的推移而进行的纵向评估。衰弱是随着年龄增长而积累的赤字,主要用于横断面评估。且衰弱更侧重于通过疾病来实施干预,而内在能力的内涵更侧重于功能而不是缺陷,能够通过简单的筛查问题迅速判断老年人的健康状况,评估更为快捷,有利于医疗资源相对缺乏的国家及地区使用、推广。

2 内在能力测评工具

2.1 评估工具

WHO 在2019年发布的老年人整合照护指南中完善了内在能力的多维评估,将其划分为运动能力、活力状况、感觉能力、认知能力、心理状况5 个维度[8]。目前,国内外关于内在能力的评估研究较少,其评估工具较为有限。内在能力的评估主要采用以下两种方式:1)使用WHO 在2019年发布的基于《国际功能,残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理论模式构建的老年人整合照护筛查工具(ICOPE),该工具共有9个条目,任一条目评估受损者,定义为内在能力受损。该工具通过9个简单问题来进行内在能力的评估,在初级卫生保健服务中使用便捷,能够快速定位老年人内在能力的短板维度,目前多用于大样本横断面研究中。但评估数据无法量化,不利于研究的进一步开展。2)WHO针对内在能力每一维度提供了推荐使用的评估工具,各维度在单独评估方面都有较为成熟的工具,多项研究将各维度推荐的评估工具进行组合使用,通过各个域的评分创建复合内在能力指数或把每个域的子评分通过算术和、平均值进行组合,进而得出内在能力的整体评分。目前的研究在运动维度、活力维度、认知维度的评估较为统一,多使用简易体能状况(Short Physical Performance Battery test,SPPB)、微型营养评定法(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)、简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)进行评估,但在感觉与心理维度评估中使用的工具差异较大。目前的内在能力评估存在不同研究中测量工具和过程差异较大的问题,各子域之间无法进行合并,数据相对孤立,且缺乏不同能力等级的划分标准。此外,具体运用过程中问卷繁多,评估时间长,而老年人易于疲劳,实际使用起来较为困难[9]。

综上所述,目前国内外缺乏较为全面科学的内在能力综合评估量表,评估内在能力的测量工具和过程差异较大,影响对老年人内在能力状况的判断及不同能力等级的划分,因此急需构建老年人内在能力评估量表,为老年人初级健康评估提供切实可行的工具。

2.2 生物学标志物

最新研究显示,某些生物学标志物与内在能力密切相关,及时发现并监测此类生物学标志物一定程度上能够延缓内在能力的衰退,可以作为内在能力评估的辅助工具。Giudici等[10]对1 516名存在认知下降风险的非痴呆社区老年人进行5年随访,研究发现低级别炎症(LGI)和高同型半胱氨酸血症(HHcy)均与老年人的内在能力受损有关。Lin等[11]的研究也证实了这一点,发现较高的同型半胱氨酸可为早期识别低内在能力风险提供临床意义。以上研究均表明低水平内在能力可能与炎症、营养密切相关,特定的生物学标志物可以作为内在能力损伤的早期预测因素。鉴于此,Giudici等[12]对社区老年人进行多不饱和脂肪酸omega-3的补充,omega-3有显著的抗炎作用,但研究发现长期补充omega-3 对内在能力无显著影响。Beard等[13]的研究测量了脱氢表雄酮和胰岛素样生长因子,将生物学标志物作为活力评估的一部分,用以验证内在能力在老龄化纵向研究中的结构和预测价值。因此,生物学标志物与内在能力之间的关系有待进一步研究。在构建内在能力评分时,使用完整的验证量表、基于功能的测试和生物标志物可以减少测量误差,生物学标志物可以作为临床环境中内在能力测量的重要补充。但由于此类潜在生物学标志物需要长时间、多样本的分析检验,相关文献较少,尚缺乏明确的证据,需要未来进一步的研究验证。

3 内在能力研究现状

3.1 调查性研究

国内外的横断面研究显示,社区老年人内在能力受损情况普遍存在。国外对于内在能力的研究开展较早,主要聚焦于大样本的社区老年人横断面研究。墨西哥的一项大样本横断面研究显示,87.8%的个体内在能力受损,其中活动能力维度的受损频率最高,达47.6%[14]。Prince等[15]对8个国家的17 031名参与者进行了基线调查,研究发现只有30%的参与者内在能力完好。表明当前老年人的内在能力状况普遍受损,内在能力水平有待提高。我国学者也对内在能力这一热点问题进行了积极探索。Ma等[16]基于中国人口的代表性样本调查发现,39.9%的老年人存在内在能力下降状况。Leung等[17]对北京304 名社区高龄老年人进行了筛查,研究显示72.7%的老年人存在内在能力受损。上述研究揭示了我国社区老年人的内在能力整体水平较差,老年人健康形势堪忧。在特定人群研究中,黄宝丰等[18]的研究表明老年高血压病人内在能力下降与共病数量≥2种、24 h收缩压标准差、24 h收缩压变异系数显著相关。黎美兰等[19]研究发现,收缩压、血管病变长度和内在能力评分均是老年急性冠状动脉综合征病人预后的独立危险因素,表明内在能力与老年人健康和福祉方面具有高度相关性。

目前国内外内在能力相关的纵向研究主要集中于考量内在能力与不良健康结局的关系,证实了内在能力与老年人健康间的高度相关性。法国一项5年队列研究显示,老年人的内在能力随着增龄呈逐渐下降趋势,且内在能力的下降与慢性炎症水平密切相关[20]。Beard等[21]对2 560名社区老年人进行2年随访后发现,内在能力与不良健康结局有直接关系。此外,研究证实内在能力与老年人死亡风险相关性极高,Charles等[22]对604名养老院老年人的3年随访显示,平衡能力和营养评分每增加一个单位,死亡概率和跌倒风险就会分别降低12%和4%。Zeng等[23]的研究发现,入院时内在能力的损害可以预测老年住院病人的不良健康结局,包括新的日常生活能力依赖及出院后1年的死亡率。以上研究揭示了内在能力评估能够有效预测老年人的功能衰退和发生不良预后的风险。

综上所述,国内外研究均显示老年人内在能力受损情况普遍存在,且内在能力的下降与功能衰退、不良结局密切相关。横断面及纵向研究中均有对内在能力影响机制的探索,但研究主要从公共卫生及流行病学角度出发,重点分析大样本老年人群中社会人口学、疾病因素对内在能力的影响,缺乏对于可干预的护理因素的探索;此外研究多聚焦于分析静态指标对内在能力的影响,缺乏对动态变化敏感指标的探究。因此,未来应开展纵向研究分析内在能力纵向发展轨迹及其变化机制,明确定位功能受损的短板维度,确定最佳介入时机及靶点,以功能为中心形成综合性干预策略。

3.2 干预性研究

目前国内外研究中内在能力的干预试验较少,干预方向主要分为3个方面:第一方面是通过多功能领域干预来改善老年人的内在能力,旨在通过促进身体活动、健康营养和心理健康来改善或维持内在能力。Inzitari等[24]通过基于能力的多领域干预来改善社区老年人的身体活动,目前尚无具体研究效果的报道。日本的一项单盲随机对照试验比较了有氧训练、阻力训练和联合训练计划,研究表明运动训练可以改善老年人的内在能力[25]。第二方面,最新研究显示慢性炎性的一些生物学标志物与内在能力相关,及时发现并监测此类生物学标志物一定程度上能够延缓内在能力的衰退。因此,研究设计通过为老年人补充有降低慢性炎症效果的食物或药物来观察内在能力的变化状况。omega-3具有显著的抗炎作用,Giudici等[12]对社区老年人进行omega-3的补充及多功能领域的干预,但研究发现长期补充omega-3对社区老年人内在能力无显著影响。第三方面,日本学者对老年人饮食模式与内在能力轨迹之间的3年前瞻性研究发现,“蔬果”和“富含蛋白质”的膳食模式与内在能力变化呈正相关,“糖脂”膳食模式与内在能力变化呈负相关[26]。因此,对饮食结构进行干预调整,期望通过增强老年人内在的活力和运动能力,进而改善内在能力。Lim 等[27]为59名老年人进行了4个月的植物性膳食补充,研究发现健康饮食增强了内在的活力和运动能力,从而促进了老年人的功能发挥。

但当前针对内在能力干预的临床研究较少,且缺乏对最佳干预时机及内在能力明显变化原因的探索。因此,后期需要进一步开展纵向研究,分析具体原因,有效地预测老年人功能衰退风险,建立内在能力下降的应对策略,帮助社区医务工作者在老年人内在能力下降的早期阶段根据其年龄、疾病和偏好量身定制个性化干预措施,延缓功能衰退,提高老年人生命质量。

4 内在能力的影响因素

4.1 社会人口学因素

社会人口学因素是影响老年人内在能力的重要因素。Lu等[28]研究表明,年龄较大、女性、受教育程度较低以及患有更多慢性疾病与内在能力较低有关。刘硕[29]的研究显示,男性的内在能力明显优于女性,这与女性肌肉力量、运动能力的衰退密切相关。Leung等[17]研究发现,性别对内在能力无显著影响。可见目前性别对内在能力的影响尚有争议,未来需要进一步研究验证。此外,李春玉等[30]的研究发现,受教育程度及经济状况也会影响老年人的内在能力。农村老年人受教育水平相对较低,社会参与较少,留守情况较多,这些因素可能会对农村老年人的认知能力、社会交往产生负面影响。而良好的经济基础、家庭陪伴是物质与精神支持的重要来源,有助于老年人身心功能的维持与发展。综上所述,社会人口学因素与内在能力水平紧密相关,但目前社会人口学因素的探究尚不全面。因此,未来在开展内在能力影响机制研究时要进一步细化社会人口学因素,为精准构建内在能力干预策略提供靶点和管理切入点。

4.2 邻里环境

邻里环境友好在促进老年人健康方面有重要作用,最新研究显示,邻里环境与内在能力密切相关。Lu等[28]发现,邻里物理环境的改善能够延缓老年人内在能力及功能发挥的下降,特别是200 m 缓冲区内的绿地以及带有500 m 缓冲区的休闲设施和公共交通的可用性减弱了功能发挥的下降趋势。新西兰的一项纵向研究发现,邻里环境和内在能力相互作用,影响老年人的生活质量。究其原因,主要是老年人的生活活动空间缩小,他们倾向于更多地依靠周围环境进行日常活动,因此适当增加绿地面积、提供更多的休闲和公共交通设施能帮助老年人保持积极的生活方式,改善其内在能力;而医疗保健设施的可及性与老年人更健康的生活方式、预防性医疗保健利用率和慢性病管理有关,便利的医疗环境有助于改善老年人健康状况,进而提高其内在能力。未来需进一步开展研究,揭示邻里环境与内在能力之间的关系,为内在能力评估量表的完善和干预方案的合理构建提供更多证据,同时也为城市建设中住宅小区周边绿地面积、土地利用类型及公共设施的合理规划提供参考。

4.3 疾病相关因素

最新研究表明,慢性病与老年人内在能力密切相关,低内在能力水平将会严重影响老年人的功能发挥和生活质量。Gutiérrez-Robledo等[14]的研究结果显示,墨西哥老年人内在能力水平下降与慢性病、就诊次数显著相关。Ma等[16]基于中国人口的代表性样本调查发现,尿失禁、便秘、慢性阻塞性肺疾病和骨关节炎与老年人内在能力的下降有关,维持老年人内在能力需加强慢性病自我管理。黄宝丰等[18]的研究显示,老年高血压病人内在能力下降与共病数量≥2种显著相关。可见,内在能力水平与共病数量、服药种类、慢性病自我管理密切相关。但目前内在能力的研究人群较为局限,多为社区老年人。针对慢性病老年人群的研究较少,且不同慢性病人群间的内在能力差异尚不清晰,今后可对常见慢性病人群的内在能力展开探究,捕捉内在能力较差的类别,为开展针对性干预提供依据。

4.4 生活方式

生活方式的不同也会对老年人的内在能力水平产生影响。有不良生活习惯的老年人更易出现内在能力的下降,Ma等[16]的研究显示,吸烟、饮酒、运动量较少的老年人群更易发生内在能力的下降,内在能力的改善应侧重于纠正不良生活相关因素和改善负面社会因素中。李春玉等[30]的研究也证实了这一点,内在能力水平高的老年人往往采用积极的生活方式,对健康管理有较高的控制能力。此外,研究发现不同饮食模式下老年人群的内在能力存在显著差异,采用健康饮食模式的老年人内在能力较高。Huang等[26]对日本60岁及以上的社区老年人群进行了3年的前瞻性研究,发现饮食模式与内在能力发展轨迹之间存在关联,水果、蔬菜和富含蛋白质的饮食模式与内在能力变化呈正相关,而糖和脂肪的饮食模式与内在能力变化呈负相关。Yeung等[31]对3 730名社区老年人进行横断面调查,研究结果显示不同饮食模式与内在能力的高低相关,且男性的关联度高于女性。可见饮食模式通过摄入营养素的不同使老年人群的营养状况产生差异,是内在能力的重要影响因素。但目前生活方式和内在能力的相关性研究较少,主要集中于不良生活习惯、饮食习惯与内在能力关系的探究,未来需深入探讨不同生活方式对老年人内在能力的作用机制,为内在能力的干预提供切入点。

5 小结与展望

内在能力作为一种以功能为中心对老年人进行评估的新概念,是健康老龄化模型构建中的重要组成部分,对于促进老年人健康与福祉、推动健康老龄化具有重要意义。针对老年人内在能力研究中存在的问题,我国未来开展的研究可围绕以下几方面进行:1)构建老年人内在能力评估量表,检验其信效度,并进一步做实证研究;2)进一步开展纵向研究,捕捉内在能力发生明显变化的关键节点及其作用机制;3)进行内在能力的干预性研究,并评价其干预效果,优化内在能力应对策略。