鲁艳芳教授治疗儿童慢性湿疹经验探析*

郑 仁 鲁艳芳 王怡然 魏芹芹 王亚晓

慢性湿疹是儿科常见变应性皮肤病,尤其好发于婴幼儿及学龄期儿童[1,2]。临床表现以顽固性剧烈瘙痒为主要特征,瘙痒呈间歇或持续性,夜间加重,甚则影响睡眠[3-5]。病损区皮肤浸润肥厚、潮红、干燥,多具有多形性、对称性,甚可产生苔藓样改变及色素沉着,无明显渗出,以手足及关节等部位多发[6]。慢性湿疹患儿往往有过敏史,且该病具有顽固性、迁延性、反复性,严重影响儿童的生活质量和身体健康[7]。慢性湿疹的发病机制尚未明确。研究表明免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍与慢性湿疹的发生存在一定的相关性,治疗以抗组胺药物、局部激素及非特异性抗炎药物等为主,但长期使用会产生药物依赖性,甚则发生不良反应[8,9]。若日久迁延不愈,则极易与其他系统疾病相结合,不利于其预后。中医治疗此病多从整体观念出发,在缓解症状、改善皮损的同时,可有效防止其复发和加重,故临床应用广泛。

鲁艳芳教授师从湖北中医大师陈陶后教授,为湖北省中医院儿科主任,第二批全国优秀中医临床人才,从事儿科临床、教学工作20余载,学验俱丰,在治疗儿童慢性湿疹方面有自己的独到见解。鲁教授认为儿童多为纯阳之体,邪气入侵易化热化燥,儿童慢性湿疹的发生与正虚邪恋、邪伏肌表、风热之邪稽留于血分、化燥伤阴等因素息息相关。治疗上注重清热润燥、祛风养血,临床中常取得显著疗效。笔者有幸随师学习,现将鲁教授论治小儿慢性湿疹经验介绍如下。

1 诸医家论治慢性湿疹

慢性湿疹属于中医“湿疮、浸淫疮”范畴。病因复杂,多与风、湿、热有关涉及脏腑为心、脾。在古代医籍中已有相关描述。《外科心法要诀》中提及:“此证由肝、脾二经湿热,外受风邪,袭于皮肤,郁于肺经,致遍身生疮”。清代高秉钧在《疡科心得集》中也提到“心主血,脾主肉,血热而肉湿,湿热相合……而诸疮生矣”。《诸病源候论》中则认为湿疹的产生既有内因,又有外因。内因为腠理虚且脏腑有热,外因为风湿邪气侵犯肌肤,致使邪毒结聚,气血凝滞所致,在相关原文中也有一定体现,例如“小儿五脏有热,熏发皮肤,外为风湿所折,湿热相搏,身体发疮……故谓之浸淫疮也”。

对此,在临床上,不同医家基于临床经验,结合现代研究方法,也提出了相应见解。申振环等[10]认为小儿湿疹的发病机制与小儿先天禀赋不足有关,易因饮食不节导致脾虚失运,从而湿热内生,使湿热毒邪浸淫皮肤,在清热利湿基础上加以健脾和胃,自拟经验方泻心保和汤,配合常规西药西替利嗪,在缓解患儿皮肤瘙痒、改善皮损、改善患儿生活质量等方面均取得较好疗效,治疗总有效率为90.69%。刘国厚等[11]认为慢性湿疹的发生多与脾胃虚弱、湿邪蕴结于体内有关,选取符合要求的106例慢性湿疹患者,选取53例作为观察者用除湿胃苓汤(主要组成为茯苓、白术、苍术、猪苓等)进行治疗,对照组采用传统抗组胺药物氯雷他定进行治疗,结果发现用健脾祛湿法治疗慢性湿疹,总有效率为94.34%,远高于对照组的77.36%。钟欣欣等[12]则常用玉屏风散改善皮肤腠理的方式来治疗慢性湿疹,同时,网络药理学研究也发现该方可调节机体免疫功能、提高抗过敏能力,可预防湿疹复发。因慢性湿疹病变部位在皮肤,而肺主皮毛,故申江红等[13]以肺失宣肃、水液失于布散、湿邪留滞络脉为核心病机,临床中以调肺通络为治疗原则,疗效显著。

2 鲁教授辨治儿童慢性湿疹心得

2.1 病因病机

2.1.1 血虚《诸病源候论》有言:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来,在于皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”。《妇人大全良方》中亦言:“治风先治血,血行风自灭”,火热之邪侵入于血脉,聚集局部,发为痈肿疮疡,小儿稚阴稚阳,先天禀赋不足,气血未盛,腠理疏松,加之感受风邪,病程日久,血虚风燥,致肌肤甲错,故临床在祛风同时多兼顾凉血活血。

2.1.2 热邪儿童处于生长发育的旺盛阶段,为纯阳之体,阳常有余。常因过度喂养而滋生内热,邪气侵犯时更易从热化。《素问·六微旨大论》提及:“岁火太过……身热骨痛而为浸淫”。《小儿卫生总微论方》曰:“小儿生浸淫疮者,由腑有热,熏发皮肤,复为风湿相持,搏于血气”。均说明小儿湿疹的病因与局部的“热”密不可分[4],临床上,患儿也常有自觉烦躁以及局部皮肤烘热等症状。

2.1.3 伏风风为阳邪,为百病之长,其性轻扬开泄,善行数变,常与热结。风热侵袭肌表,故患儿皮肤常瘙痒剧烈,抓搔不止。鲁教授认为此病除了感受“外风”之外,还与深伏体内的“伏风”有关。伏风在小儿过敏性疾病的病机中占有重要地位,湿疹发病常以伏风内潜为夙因,以外风诱引内风,发为瘙痒。

2.1.4 内燥江苏名医石芾南首论“内燥”,并认为“内燥”的产生与两方面有关:一为“阴血虚,则荣养无资而成内燥”;二为“气结则血亦结,血结则营运不周而成内燥”。可见,除阴虚血少外,营血停滞也可在局部形成内燥。因肺为娇脏,喜润恶燥,在体为皮毛,故燥邪最易伤及肺脏,余邪常易停留于皮肤,从而使津液对皮肤营养滋润的作用产生障碍,甚可产生瘀血等病理产物。临床表现可见局部皮肤干燥、脱屑,并常存在色素沉着。

2.2 治疗方法

2.2.1 基本药物组成及分析鲁教授基于病因病机,在治疗中以祛风养血、清热润燥为准则,自拟经验方消疹止痒方治疗。药物组成:乌梅、地肤子、防风、白鲜皮、刺蒺藜、牡丹皮、大血藤、丝瓜络、土茯苓、陈皮、苍术、补骨脂、炙甘草、鸡内金。方中白鲜皮、地肤子、刺蒺藜清热祛风止痒,共为君药;苍术、土茯苓、陈皮健脾、理气燥湿,为臣药;大血藤、丝瓜络、牡丹皮凉血活血、理气通络,为佐药;补骨脂益肾、鸡内金消积健脾、炙甘草调和诸药,共为使药。

方中乌梅、防风、地肤子、白鲜皮、土茯苓为鲁教授治疗湿疹经验用药配伍。其中防风与乌梅的配伍思路来源于国医大师吕景山的过敏煎[14]。吴贤波等[15]通过设计随机对照实验,使用不同浓度的防风-乌梅培养液,采用体外胰蛋白酶刺激小鼠肥大细胞株P815方法建立肥大细胞脱颗粒细胞模型,运用RT-PCR、Western blotting、ELISA等技术,观察防风-乌梅配伍前后对P815细胞分泌组胺、PAR-2 mRNA和蛋白表达的影响,得出防风-乌梅配伍后在体外抑制P815细胞分泌组胺、PAR-2表达的作用明显增强,有一定的抗过敏作用。刘丽娟等[16]通过设计随机对照实验,得出乌梅与土茯苓配伍可有协同增效作用,共同改善皮损症状,抑制皮肤炎症反应。现代药理研究发现,中药乌梅具有抗菌、驱虫、抗肿瘤、抗过敏、抗氧化、抗疲劳等作用,能增强机体免疫功能及对非特异性刺激的防御功能,长于生津止渴、敛肺止咳、安蛔[17,18]。鲁教授通过网络药理学分析得出乌梅中槲皮素、山奈酚等有效成分可作用于湿疹相关信号通路中TNF、MAPK1、IL-1B、IL-6、IFENG等靶点,通过抑制IL-17、TNF、MAPK等信号通路实现,可有效改善湿疹等皮肤相关炎症反应,且临床疗效显著[19]。

2.2.2 临证加减若瘙痒严重、搔抓流水蔓延者,加薄荷、荆芥等清利湿热、止痒;若伴有饮食积滞、舌苔厚腻者,加炒稻芽、佩兰、神曲等消食化积;若伴有鼻塞流涕、打喷嚏者,加辛夷花、白芷、鹅不食草等宣通鼻窍;若伴有扁桃体肿大者,加莪术、王不留行、路路通、皂角刺等软坚散结;小儿阳常有余,若烦躁烘热较甚者,加灯心草、赤芍、淡竹叶以清热凉血。

3 医案举隅

刘某,女,8岁。2022年6月11日初诊。患儿家长代诉:患儿半年前无明显诱因出现反复皮肤瘙痒,以四肢瘙痒明显,肘窝及双下肢腘窝处深红色斑疹,压之不褪色,抚之略碍手,表面无水疱、渗液,伴瘙痒难忍,烘热烦躁,夜间瘙痒加重,经患儿搔抓后部分已结痂,以四肢多见,躯干偶有,感冒后及天热时易瘙痒加重。伴有鼻塞,鼻塞夜间加重。外院诊断为湿疹,查过敏源:未见明显异常。患儿易患反复呼吸道感染,纳食可,二便调,睡眠欠安。查体:精神可,心肺听诊未见明显异常,双扁桃体Ⅱ°肿大,伴有充血,舌红少苔,脉浮滑。既往有变应性鼻炎史,未予特殊治疗。西医诊断:湿疹。中医诊断:湿疮,血热风燥证。治以祛风凉血通络。选用消疹止痒方加减,方药组成:乌梅100 g,地肤子15 g,白鲜皮15 g,牡丹皮10 g,白薇10 g,丹参15 g,灯心草3 g,萆薢10 g,鸡内金10 g,浙贝母10 g,王不留行10 g,莪术10 g,路路通10 g,辛夷花10 g,大血藤10 g,丝瓜络10 g,陈皮6 g,白芷10 g,土茯苓10 g,苍术5 g,补骨脂10 g,蔓荆子10 g,刺蒺藜10 g,甜叶菊5 g,鸡血藤10 g。7剂,每日1剂,水煎,分2次服。忌辛辣、生冷、刺激性食物,避免搔抓,保持局部皮肤清洁。

2022年6月18日二诊:患儿未再有新发皮疹,诉肘部皮疹较前减少,肤痒较前显著好转,但由于天气转凉,夜晚鼻塞加重,余无特殊不适。查体:精神可,右侧扁桃体Ⅰ°肿大,左侧扁桃体Ⅱ°肿大,舌红,苔薄白,脉浮滑。一诊方加藁本10 g以加强疏散风寒、宣通鼻窍之力,余不变。7剂,用法、饮食同前。

6月25日三诊:患儿腘窝及肘窝处皮疹较前明显减少,已无皮肤瘙痒,鼻塞较前好转,余无特殊不适。查体:皮损面积较前明显缩小,疹色由深转淡,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,舌红,苔白略厚,脉浮缓。于二诊方去藁本,加佩兰10 g,以消积化滞,健脾祛湿。10剂,用法、饮食同上。停药后定期随访3个月,患者皮肤瘙痒等症状未复发,原皮损部位已恢复如常。

按语:鲁教授认为本案病因病机为阴血不足、血热风燥。患儿脾常不足,阴血化生不及,加之外感风热,风邪内伏,与血热相兼,使血热风燥,故发瘙痒。又因脾主四肢,患儿脾常不足,脾运失健,故皮疹常发于四肢。血热风燥,脾虚湿蕴,合而发病。消疹止痒方中地肤子、白鲜皮、刺蒺藜祛风止痒,萆薢、苍术、土茯苓健脾祛湿,牡丹皮、丹参、灯心草清热凉血,辛夷花、白芷宣通鼻窍,大血藤、鸡血藤与丝瓜络行气活血通络,莪术、王不留行、路路通软坚散结,乌梅为经验用药,诸药同用,共奏健脾祛湿、凉血祛风之效。二诊时患儿鼻塞明显,故加藁本以增强宣通鼻窍功效。三诊时患儿病情基本稳定,诸症好转,故加佩兰以健脾消积、理气行滞,巩固疗效。