林咸明教授针药结合治疗慢性荨麻疹经验介绍

徐诗婷,陈丽莹,陈杨云,徐诺,林咸明,2

(1.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005)

荨麻疹是一种由肥大细胞脱颗粒介导的皮肤病,常导致红斑、风团,临床以瘙痒为主要表现,病程超过6 周为慢性荨麻疹,感染、药物、食物和心理因素是最常见病因,半数患者症状持续 2 年,20%患者可持续10 年[1]。由于发作的不可预见性及病程的迁延性,慢性荨麻疹不仅是一种皮肤病,更是一种明显损害患者生活质量的疾病[2]。目前针刺和中药治疗慢性荨麻疹临床疗效明确,复发率低,不良反应少,可操作性强,治疗本病具有优势[3-7]。结合临证经验,林咸明教授主张针药结合治疗慢性荨麻疹。针刺强调从神论治,以调神为先,用药调体为本,循“开-调-收”之谴方思路,标本兼治,针药结合共起疏风、调神、调体之效。笔者受业于林咸明教授,受益匪浅,现将导师经验及理论特色整理如下。

1 明确病因,强调从神论治

慢性荨麻疹归属中医学“风疹”“瘾疹”范畴,若发于眼睑、口唇等皮肤疏松位置,又称为“游风”。中医古籍对瘾疹的记载最早见于《素问· 四时刺逆从论》,“少阴有余,病皮痹隐轸”。《疡医大全·斑疹门主论》:“胃与大肠之风热亢已极,内不得疏泄;外不得透达,怫郁皮毛腠理之间,轻则为疹。”瘾疹中医病因多为先天禀赋不足,或胃肠积热,或病久耗伤气血,血虚生风生燥,风邪外袭致玄府闭塞,营阴溢于脉外郁于皮下而生疹。

经过多年临床实践,林咸明教授发现慢性荨麻疹患者多伴有情绪异常,且发作的次数、程度及病程与精神因素息息相关。有研究[8-9]结果也表明,与健康人比较,荨麻疹患者更容易出现焦虑、抑郁等症状,而心理应激亦可使其加重。因此,林咸明教授认为“神乱”是慢性荨麻疹反复发作的关键病机。形为神之宅,神为形之主。《周慎斋遗书》:“病于形者不能无害于神;病于神者,不能无害于形。”王冰言:“百端之起,皆自心生,痛痒疮疡,生于心也。”心主血,充血脉,主神明,又属火,若心火伤神,神无所主,心神失常,是谓“神病”。心为阳脏而部于皮表,荨麻疹作为皮表之患,皮损是“形病”,其伴发的焦虑抑郁情绪及失眠是“神病”,形神相依,皮肤瘙痒不止,心神失养,精神昏瞀,形神俱伤,互为因果。

“神乱”作为慢性荨麻疹反复发作的关键病机,林咸明教授强调从“神”论治,认为元神和则阴阳和,阴阳和则气血营卫和,营卫调和,脏腑气血经络得通,又能激发元神,神安则心安,心安则人安,人安则病愈。针刺在情绪疾病如焦虑症、抑郁症的治疗上是积极的治疗手段[10-11]。“调神针法”[12]是林咸明教授多年临床实践中得出的经验配穴法,在皮肤病治疗中收效显著[12-14],通过改善神志异常,调养心神,缓解皮损状态,形神兼治,促使疾病痊愈。

2 针以调神为先,神安则人安

2.1 重视泻火调神

林咸明教授认为荨麻疹患者血虚日久,肌肤失养而化燥生风,风气搏于肌肤致皮损,反复迁延日久,血虚可致阴虚,使虚火内生于心。心阳过亢,火热升腾,易灼伤络脉,影响血运而加重荨麻疹,形成恶性循环。同时心神失养,心血濡润功能失常,心阴凉润不能,心阳温煦不能,阴阳失衡,会导致失眠、焦虑、抑郁等心神失常表现。除心主血之外,与血相关的还有肝和脾胃。肝藏血,肝阴不足,虚火上扰,亦会影响血运;且肝喜条达而恶抑郁,荨麻疹患者多伴焦虑抑郁情绪,肝火偏盛亦会加重神机失常;脾胃化生血,胃肠积热易引动风邪,郁久化火。因此林咸明教授调神注重降泻心肝胃之火,选“安神六穴”降心火、调心神,取四关及腹四针清肝胃之火,进而总调脑神[14],从根源上治疗疾病,减少疾病复发。

2.2 善用“安神六穴”以调神,提倡元神为先

调神针法,包括朝神、养神、安神3 部分,林咸明教授极力倡导元神为先。“调神针法”首先通过针刺枕部穴位以调脑神,配合包含耳针和体针的“安神六穴”。“安神六穴”即体穴迎香、安眠、足三里,耳穴心、肺、神门。《灵枢·官能》:“用针之要,勿忘其神。”机体的治神、守神状态可促使中枢神经细胞功能的同步化,从而增强机体接受针刺刺激的敏感度[15]。林咸明教授针刺时重视医患双方积极性,即医者专其神,患者安其神。头者,精明之府。《标幽赋》中记载“凡刺者,使本神朝后而入”“既刺已,使本神定而气随”,因此林咸明教授针刺时会首先使患者集中精神,先于安眠穴“得气”后出针,这不仅可以刺激脑部供血,也可达“朝神”之用。针刺安眠穴可有效调节脑电图α波频率[16],促使患者进入调神状态。林咸明教授认为荨麻疹以体虚为本,以风为使,风邪侵扰,上先受之,针刺头部穴位,不仅可以疏风散邪,使邪有出路,还能通调脑神以达元神。耳穴作为脉气输注的另一种形式,有效沟通了耳廓皮肤表面与人体、经络、组织器官。“诸痛痒疮,皆属于心”,耳穴心有养神和营之功;耳穴神门可安神镇静止痒;耳穴肺为治疗皮肤病的要穴,起宣通肺气、调理皮毛腠理之效;配合体穴迎香开窍通络活血、足三里补益气血,使患者气血调达,人安神守。

2.3 取用四关穴以调阴阳

四关穴即合谷、太冲,既主阴阳又主气血。阳明为多气多血之经,合谷穴可清泻火热又与肺经相表里,又降脾胃之火,太冲主肝经又理气调胃,二穴相配,达内外疏通,表里透达之功。血一氧化氮浓度对于评价荨麻疹的临床疗效具有一定指导意义[17],血一氧化氮间接参与血管收缩、免疫应答与炎症反应[18]。针刺四关穴能调节血一氧化氮浓度从而影响血管收缩[19],荨麻疹的治疗可从中获益。林咸明教授认为取用四关穴不仅直接作用于机体免疫功能,同时也使气机出入调和,营卫和降有序,血液运化有司,使神机通畅,达阴阳已通之效。

2.4 配合腹四针以调脏腑气血

胃肠道屏障功能的失调易诱发异常免疫应答,可诱发荨麻疹[20]。慢性荨麻疹患者日久,气血耗伤,脏腑功能易失调,因此,林咸明教授认为荨麻疹以体虚为本。脾胃为气血生化之源,为后天之本、升降之枢纽,荨麻疹迁延难愈易损伤脾胃,脾胃虚损,正气不固,风邪易侵,调整脾胃不仅充养气血,也促其升降有调,寓标本兼治之意。林咸明教授在治疗慢性荨麻疹时常取腹四针(双侧天枢穴及中脘和关元穴)以健运脾胃,调达中气,中气健运则土和。天枢穴,为大肠之募穴,腹部之气街,性善走而不守,通过针刺胃经穴位,也有益于激发胃经经气以影响神经-内分泌-免疫网络而起免疫调节作用[21]。任脉行身前正中,为阴脉之海。任脉之中脘穴、关元穴以调和营阴而达止痒之效,同时中脘又为胃之募穴与腑会,又系手太阳、少阳、足阳明、任脉之会,可通调阴阳,祛风止痒。

2.5 随证施治,不囿一法

林咸明教授认为慢性荨麻疹病程日久,迁延难愈,病因多相互兼夹,主张在调神针法穴位组合的基础上,随证施治。风邪侵袭时安眠多换风池以疏风止痒,加用外关穴以祛风解表;胃肠炽热加用曲池穴以清泻阳明之热,强调针刺时手法的重刺激,多采取捻转泻法;血虚风燥取三阴交、阴陵泉和太溪穴以养阴柔血,强调手法的轻刺激,多平补平泻。同时林咸明教授认为“急病治病,慢病调体”,慢性荨麻疹作为一种反复急性发作的自身免疫疾病,在诊治过程中要分清缓急。急性发作期需“急症急攻,祛邪为上”,取大椎和膈俞穴刺络放血令“邪有出路”,且不用灸法;缓解期常取足三里温针灸以厚脾胃之本,培补后天之土,防止疾病复发。

3 药以调体为本,体健则邪不可干

林咸明教授认为荨麻疹作为一种自身免疫性的过敏疾患,需用药改善患者过敏体质,调养精神。林咸明教授治疗慢性荨麻疹主张“开-调-收”之遣方思路,方多用小柴胡汤加减,兼以分型论治加减药物,再配合后期日常养护以促使疾病痊愈。

3.1 “开”以挫病势,安心神

“开”为开先路、打冲锋之意,以期直达病所,迅速起效。林咸明教授认为慢性荨麻疹沉疴日久,急性发作时瘙痒难忍,多伴精神症状,为此,始方多用相对大剂量、药势峻猛之药物以直达病所,配以性善走而不守之药物,如大黄、路路通等以急攻之;用解表透邪之药直趋病位,如荆芥、防风等;在剂量上,荨麻疹患者病久耗伤气血,虚热内生,或是胃肠积热以引动风邪,发病时全身风团处皮色红,多夹火热,林咸明教授会选用大剂量的黄芩、黄连等以清郁火、挫热势。瘙痒症状的迅速改善不但可以缓解失眠、焦虑等精神共病因素,也增强患者治愈信心及诊疗依从性。“开法”也与林咸明教授采用调神针法时先行刺激头部穴位有异曲同工之妙,均先稳定患者情绪,防止心理应激诱发及加重荨麻疹[9],有益于后期治疗。

3.2 “调”以调体质,贯始终

“调”为调体质,意在巩固疗效。患者经过“开”的治疗过程,病情得以控制,当考虑从“调”施治。林咸明教授认为荨麻疹是自身免疫性疾病,治疗时需改变患者的过敏体质,从而改变易患状态。免疫作为一种生理功能,通过识别“自己”和“非己”,作为机体的一种防卫系统。现代药理学研究[22]证明,小柴胡汤可通过刺激免疫分子而发挥调节免疫的作用。《伤寒论》有描述“血弱气尽,腠理开,邪气因入……小柴胡汤主之”,“血弱气尽”即小柴胡汤证之根本病因。林咸明教授认为慢性荨麻疹日久,虽然风为关键病理因素,但是病程迁延,损伤气血,正气虚损,邪气易入,和小柴胡汤的“血弱气尽”引起正气不足、营卫俱损的病机相通。作为和法的代表方剂,小柴胡汤“和法”的理念与现代免疫系统的调控理念亦相通[23]。因此,林咸明教授治疗本病时多用小柴胡汤加减。若少寐,烦躁甚者,加生龙骨、生牡蛎以重镇安神;若疹块遇风加重,多集中于头面及手足,脉浮,多为风邪侵袭,加徐长卿、路路通、白鲜皮等疏风活血;若发作与进食明显相关,平素嗜食肥甘厚腻之味,小便黄赤者,舌红苔黄腻,多为胃肠炽热,加大黄、黄芩等通腑泻热;若病久不愈,手足心热,舌红少苔,脉细弱者,为血虚风燥,加当归、芍药等养血润燥。

3.3 “收”以稳疗效,防复发

“收”字强调疾病后期的养护与调理,防止疾病复发。相异于初诊时用量之大、药性之峻猛,后期调整药物及剂量以达“收”之效,如生姜多改用炮姜,加入清热但善滋阴之石膏以收敛,调整大黄剂量或改用补益之剂调补脾胃,固护后天之本,如六君子汤加减。《素问·四气调神大论》:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”林咸明教授认为慢性荨麻疹后期需配合改变日常习性达防治之效,如调节情志,培养良好生活习惯,尽量避免接触致病源,忌食虾、蟹、辣椒等刺激性食物等。同时血虚风燥作为荨麻疹的病机关键一环,肌肤失于濡润不利于荨麻疹的治疗,因此林咸明教授建议荨麻疹患者日常生活应适时涂擦身体乳,兼防治之意。

4 医案举隅

患者,男,68 岁,于2021 年10 月26 日初诊。主诉全身散在性皮疹瘙痒反复发作12 年,加重1 个月。患者12 年前无明显诱因下出现全身散在性红色皮疹,高出皮肤,基底潮红,呈片状分布,伴瘙痒,时轻时重,秋冬季节多发,未予系统诊治。近1 个月上述症状加重,呈全身性发作,尤以腹部、四弯处显,皮肤划痕症(+),就诊时患者面色潮红伴耳尖发热发烫,尤以两颧为重。胃纳一般,情绪不安,夜寐欠安,大便偏干,小便无殊。舌红苔少,脉弦细。西医诊断为慢性荨麻疹急性发作;中医诊断为瘾疹(血虚风燥证)。治则为泻火调神,养血润燥。调神针法联合小柴胡汤加减。取安眠、迎香、耳穴(心、肺、神门)、合谷、天枢、中脘、关元、三阴交、足三里、阴陵泉、太溪和太冲穴。患者取仰卧位,穴位处碘伏棉球局部消毒后,选用0.25 mm×40 mm毫针,先于安眠穴处捻转进针,得气后出针;向鼻梁方向斜刺迎香0.3 寸;耳穴(心、肺、神门)垂直刺入 2～3 mm;针刺合谷时,嘱患者手半握拳,直刺0.5～1 寸,提插平补平泻至得气;依次于天枢、中脘、三阴交和阴陵泉穴直刺1～1.5 寸,太溪直刺0.5 寸,均捻转平补平泻至得气;太冲穴斜刺0.5 寸至麻胀感;选0.30 mm×50 mm 毫针,直刺足三里穴1～2 寸,向下斜刺关元穴1.5～2 寸,捻转平补平泻至得气。留针30 min,隔日1 次,每周3 次。首诊针后予大椎和膈俞穴刺络放血。一诊方用柴胡10 g,黄芩12 g,党参10 g,姜半夏9 g,生姜6 g,大枣15 g,甘草12 g,当归12 g,赤芍20 g,牡丹皮12 g,地骨皮15 g,制大黄12 g,路路通25 g,荆芥3 g,防风6 g。每日1 剂,水煎服,分早晚两次服,共10 剂。2 d 后患者散在性皮疹红色略有消退,瘙痒减轻明显,两颧及耳尖色温恢复正常,4 d后患者皮疹红色消退明显,腹部红疹全部消退,8 d 后患者散在性皮疹大部分消退,瘙痒减轻,四肢风团消退,不凸起于皮肤,情绪较前好转。11 月9 日二诊方为一诊方去荆芥和防风,诉时有头晕、口苦,遂加白蒺藜30 g 和龙胆草6 g,煎服法同前,共7 剂。11 月12 日复发1 次,左侧臀腿分界线处可及红色片状风团伴瘙痒,其余皮肤未及。11 月13 日针毕后配合大椎刺络放血,1 天后好转。11 月18 日三诊方为二诊方去大黄,生姜改炮姜9 g,党参加至20 g,加石膏30 g,共7 剂,煎服法同前。服药期间配合针灸治疗,嘱患者及时做好肌肤保湿及调整饮食习惯。针灸14 次后,瘙痒症状基本控制,后减频次至每周1次,针灸1个月后,全身皮疹消退,夜间睡眠改善,后期电话随访半年内未再发作。

5 小结

慢性荨麻疹因其反复性、迁延性,影响患者日常生活,导致情志疾病,形神俱损,互为因果。本病以体虚为本,以风为使,常夹火热,“神乱”是本病反复发作的关键病机。林咸明教授临床治疗本病注重针药结合,以期身心同治,标本兼顾。针刺强调从神论治,“调神针法”以泻火调神,“安神六穴”以调脑神,四关及腹四针调脏腑阴阳;不拘一法,随证调整针刺方案;方用小柴胡汤,横看兼杂诸证,随证加减药物,纵观疾病特点,循“开-调-收”之谴方思路,提倡针药结合以优化组合,缩短疗程,达形神兼备、事半功倍之效。