耳源性眩晕患者的跌倒相关护理研究进展

胡中华,龙 瑶,魏瑶玲,赵红艳,韩 梦,沈丽娟,叶 天,卢春凤

1.湖州师范学院护理学院,浙江湖州 313000;2.湖州市中心医院,浙江湖州 313099

耳源性眩晕是一种前庭迷路感受异常引起的平衡失调症状,常由梅尼埃综合征、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经功能异常等疾病引发,患者常由于头部的位置改变或其他特定刺激导致发作性眩晕或眼球震颤,其主要的临床表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退、平衡功能障碍等症状,从而导致患者的跌倒风险增高[1-3]。跌倒是耳源性眩晕的不良后果之一,会造成患者心身健康受损,产生恐惧等不良情绪,也是造成我国65岁以上老年人伤害死亡的主要原因[4-5]。及时对耳源性眩晕患者跌倒的风险和危险因素进行评估并提供相关护理措施是预防该类患者跌倒的重要环节。本研究旨在对耳源性眩晕患者跌倒的危险因素、评估工具及跌倒预防措施进行综述,以期为降低耳源性眩晕患者跌倒发生率提供参考。

1 耳源性眩晕患者跌倒的危险因素

国外对耳源性眩晕患者跌倒的危险因素研究开展较多。由于耳源性眩晕症状发作的不可预测性及特殊的躯体症状,眩晕成为耳源性眩晕患者跌倒的重要危险因素之一,睡眠障碍、情绪障碍和心理因素(焦虑、抑郁)也会导致耳源性眩晕加重,导致跌倒的风险增加[6]。而其他原因导致的头晕、平衡功能障碍、行动困难等也对患者的跌倒具有重要影响[7]。另有研究[8]表明,绊倒、滑倒、晕厥/视力模糊、注意力下降、路径上的突然障碍、突发事件(事故)和环境因素等是导致耳源性眩晕患者跌倒的常见因素。目前,梅尼埃综合征的病因仍存在争议,变态反应是潜在的外在因素,其与潜在的内在因素一起,可能导致梅尼埃综合征发作,从而导致患者眩晕[7],因此变态反应可能也会引起耳源性眩晕的发作,增加患者的跌倒风险。耳源性眩晕跌倒的危险因素存在共性与争议。有研究[9]认为,高龄、女性、平衡能力降低和步态受损等因素是耳源性眩晕跌倒的共同危险因素。但有研究[10]指出,跌倒人群中性别等因素与前庭功能障碍无关。今后可以开展高质量的随机对照试验等,采用更科学的统计学方法进行共线性诊断,也可以对耳源性眩晕患者跌倒的影响因素进行研究,构建风险预测模型,制定护理方案和措施,以降低跌倒的发生率。

2 耳源性眩晕患者跌倒的评估工具

2.1 跌倒风险评估量表

2.1.1眩晕残障程度评估量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)

采用量表评估耳源性眩晕患者的跌倒风险是一种简单快捷的方式。DHI由Jacobson等[11]于1990年编制,共3个维度,25个条目,包括9个功能性问题、9个情感性问题、7个物理性问题。每个条目从“从不”到“总是”分别赋值0～4分,总分0～100分,分数越高表示眩晕程度越重,分值范围0～29分代表轻度眩晕残障,30～60分为中度眩晕残障,61～100分是重度眩晕残障。2013年,丁雷等[12]验证中文版DHI量表Cronbach's α系数为0.92,具有良好的信度。然而,该量表条目较多,评估耗费时间较长,且只能将患者分为3个等级,无法细化眩晕障碍程度。

2.1.2Hendrich Ⅱ跌倒风险评估量表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model,HFRM Ⅱ)

HFRM Ⅱ于2003年由Hendrich等[13]编制,该量表是单一维度,共8个条目,分别是性别、定向力障碍、眩晕、排泄方式改变、抑郁状态、服用苯二氮卓类药物、服用抗癫痫类药物和起立-行走试验。量表总分为16分,>5分即为高危跌倒。2012年王珊珊等[14]验证中文版HFRM Ⅱ的Cronbach's α系数为0.663。该量表对定向力障碍和眩晕进行了评估,且量表简单易行,耗时短,是医院跌倒评估的常用量表之一[4]。

2.1.3国内编制的跌倒风险评估量表

华西医院跌倒风险评估量表于2021年在托马斯跌倒风险评估量表(St Thomas's Risk Assessment Tool,STRATIFY)的基础上改编而来,共10个条目,包括年龄、认知能力、走动能力、排泄自理能力、住院前1年跌倒史、目前使用的特殊药物(如镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物)、视力障碍、依从性低或沟通障碍、躁动不安、其他高危因素,量表总分1～15分,≥4分为跌倒高风险[15]。该量表的受试者工作特征曲线下面积为0.81,优于STRATIFY的0.69,表明量表具有良好的预测能力。该量表在认知能力中对患者的定向力障碍进行了评估,涉及到眩晕,但对眩晕患者针对性不强,且仅在一家医院内部使用,其他医院适用程度有待验证,未来可以进一步通过多中心、大样本研究验证。目前,国内尚无完全针对耳源性眩晕患者的跌倒风险评估量表,今后可以进一步开发量表或构建风险预测模型。

2.2 平衡能力测试

平衡能力测试可以量化耳源性眩晕患者平衡能力,进一步评估跌倒风险,其分为动态、静态两个部分,包括动态的30 s坐立试验、起立行走试验和静态的加强Romberg试验等。30 s坐立试验:被试者30 s内坐下、站起,根据次数判断患者的平衡能力,<12次为平衡能力差[16-17]。起立行走试验:被试者由坐位改为站立位,不借助手,步行约3 m,转身回来坐下,时间超过平均值20 s即提示有风险[18-19]。加强Romberg试验:患者睁眼站立,分为3种情况,第1种是双脚平行站立,第2种是一只脚在另一只脚的前半掌的位置平行,第3种是一只脚在另一只脚前,两者脚趾对脚跟,每种情况维持10 s以上代表患者平衡能力较好[20]。相较于眩晕患者的其他跌倒风险评估方法,平衡能力测试的优点在于可以对耳源性眩晕患者的跌倒风险进行量化评估,且方法简单易行,耗费时间较短,结果可信度高,适用于临床,缺点是年龄较大的患者、处于眩晕急性期或眩晕症状严重的患者无法配合。

2.3 远程预测

随着科学技术的发展,智能化测试设备可以详细采集人体各项数据。感觉统合测试(sensory organization test,SOT)可以细致采集和记录人体平衡调节的过程和策略,并且通过传感器提高测试的数据质量,对数据进行分析,以评估和预测耳源性眩晕患者的跌倒风险[21-23]。此外,内耳功能测试,如视频眼震电图或视频头脉冲试验,对于识别和测量平衡障碍(包括与年龄相关的平衡功能下降)具有重要意义[24]。陈蓓蓓等[25]构建了基于眼球运动轨迹的线上平台,可对患者的眩晕症状进行诊断和评估。智能化的远程预测系统具有数据更加精细、准确,方法可靠的特点,但部分测试设备因操作复杂,价格昂贵等原因被限制应用[23]。随着科学技术的发展,设备持续更新迭代,资源整合利用,可以把日常锻炼、监测、预防、康复、虚拟现实、游戏等融为一体的交互式可穿戴设备作为一个探索方向。

3 耳源性眩晕患者跌倒的预防措施

3.1 康复护理

适宜强度和时间的康复护理可以有效提高眩晕患者平衡能力,减少跌倒风险[26]。康复训练包括凝视稳定性训练和姿势稳定性训练,可以改善患者的动态视力、眩晕症状以及平衡能力。庄宇等[27]研究表明,根据患者病情变化制定个性化康复训练内容并进行动态调整,及时终止或新增康复项目,可有效降低耳源性眩晕患者跌倒发生率。吴悠悠等[28]发现,眩晕患者跌倒预防性康复可有效降低跌倒风险,该方案包括医院他练和患者自练两种模式,内容涵盖肌力协调、重心变化、平衡协调、步态功能等相关的康复运动。此外,Wu等[29]的一项随机对照研究设计了平衡练习、传球练习等15项耳源性眩晕患者康复方案并拍摄成视频,通过微信公众平台发放给患者,患者每日在家锻炼两次,每次至少12 min,康复训练8周后,评估患者功能性步态、动态平衡功能等,目前仍处于研究阶段。康复护理和训练在患者的前庭功能恢复、平衡改善、跌倒预防中起到了不可替代的作用。目前大多数眩晕患者的康复护理时间>8周,并且越早康复效果越好,但是由于患者个体之间存在差异,每个人的耐受程度和接受能力不同,针对不同的患者,应当充分评估患者的基本情况,提供适合不同患者的个性化康复护理。

3.2 分级护理

耳源性眩晕患者根据其眩晕程度进行等级分类,并采取相应的护理措施以减少和预防跌倒的发生。以美国耳鼻咽喉科学会听力与平衡委员会(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)制定的眩晕功能水平分级为标准,将眩晕功能水平分为3个等级:1级即患者停止活动片刻后眩晕消失,可恢复活动;2级即眩晕消失后不能继续之前的活动;3级即患者不能工作和完成某些日常活动,甚至必要活动受到一定限制。谭雁红等[30]将眩晕患者随机分为两组,实验组先用AAO-HNS眩晕功能水平分为3个等级,再用DHI对残障程度进行评估,并给予相对应的护理措施,1级给予动、静态平衡训练和自我情绪调节,2级给予跌倒风险评估、跌倒安全教育和眩晕急性期应急措施,3级给予生命体征监测,合适的体位,药物治疗和生活照顾。结果显示,实验组患者的满意度和依从性均高于对照组,实验组未发生跌倒,对照组跌倒发生率为10%。王芳等[2]在两组样本量均为56例的对照研究中,将AAO-HNS眩晕功能水平分级与跌倒风险评估的高危因素相结合,通过logistic回归分析预测患者的疾病走向和风险并提前采取个性化分级护理措施,该研究将患者的眩晕程度由轻到重分为3个等级,并采取不同干预措施,1级患者给予平衡训练和心理健康指导,2级患者在1级基础上给予头部按摩和眩晕、跌倒相关的健康宣教,3级患者在2级基础上给予体位调节、遵医嘱给药和病情监测。结果显示,观察组发生跌倒3例,显著少于对照组的10例。分级护理模式的优点在于可以根据患者的不同症状采取不同的护理干预措施,干预措施更加明确和具有针对性,使护理工作更加精准细致和科学高效。但是患者的病情是一个动态变化的过程,临床应用时应当及时、动态评估患者眩晕状态,并调整相应的护理操作。

4 结语

耳源性眩晕潜伏期短,发病时间不固定,发作时持续数分钟,躯体症状特殊,导致患者跌倒风险增加,耳源性眩晕患者跌倒风险评估和预防护理尤为重要。目前国内外关于眩晕跌倒的评估工具种类众多,国外研究起步早,量表信效度良好,国内以汉化国外量表为主,开发的一些量表由于评估耗时较长,信效度待检验,临床适用性仍有待研究,且尚无针对耳源性眩晕患者的跌倒风险评估量表,未来需要进一步开发更具有针对性的评估工具。医护人员可以将平衡能力测试和量表适当结合,提高评估的准确度;远程评估可作为进一步探索的方向。国外康复护理起步早,体系完善,而国内仍处于起步阶段,在以护士为主导的康复锻炼及护理中仍然有很大的发展空间,可以对基于互联网、虚拟现实技术等方面作进一步探索。在分级护理中可以对患者进行快速高效地分组,合理分配医疗和护理资源,但是仍需注意根据患者的病情变化进行动态评估,规范评估时机以保证分级的时效性,选择与各等级相对应的护理措施。