中医外治癌因性疲乏研究进展*

梁 粲 李丽丽 田一凡姜子瑜△※

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue,CRF)是由癌症或癌症治疗引起的一种痛苦、持续的倦怠或体力不支,与近期运动量不符,且不能通过休息缓解。临床表现为持续2周以上出现倦怠,常伴有认知障碍及情绪低落等,且影响到正常生活[1]。CRF已经成为肿瘤患者最为常见的伴随症状。据统计,在诊断癌症时的癌症患者中,CRF发生率达40%;在肿瘤积极治疗期间的癌症患者中,CRF发生率可至 62%～85%,由此可见CRF并非只发生于癌症晚期,而是会困扰癌症患者的大部分疾病周期,是影响肿瘤患者生活质量的重要因素。目前尚没有公认的治疗药物,是亟待解决的临床问题。

1 CRF的中西医认识及治疗现状

1.1 CRF的中西医认识CRF患者的临床表现程度不同,其诊断标准为:在最近的活动水平上,有明显的疲劳感、无力感或需要更多的休息,同时伴有如下症状中的5个及以上:①全身无力或肢体沉重;②不能集中注意力;③情绪低落,兴趣减退;④失眠或嗜睡;⑤睡眠后仍感到精力未恢复;⑥活动困难;⑦存在情绪反应进而感觉疲乏,如悲伤、挫折感或易激惹;⑧不能完成原先能胜任的日常活动;⑨短期记忆减退;⑩疲乏症状持续数小时不能缓解。且以上临床症状对社交、职业或其他重要社会功能性领域造成显著的困扰和损害[1]。目前认为,引起CRF的原因有5个方面:癌症侵袭直接影响、癌症治疗因素(手术、放疗、 化疗、生物治疗等)、癌症或癌症治疗的合并症(贫血、甲状腺功能紊乱、感染、营养不良等)及慢性合并症(慢性疼痛、睡眠紊乱、低免疫力等)、社会心理因素(应对方式、焦虑、 沮丧等)。

目前CRF的发病机制尚未达成统一认识,主流观点包括细胞因子失调假说、HPA轴紊乱假说、昼夜节律紊乱假说、5-HT失调假说、迷走神经激活假说、肌肉代谢失调假说等,这些机制大多跟细胞因子、内分泌、外周神经递质、线粒体功能密切相关[1]。

从中医上来说,CRF可归属于“虚劳”范畴。CRF的症状与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中所记载:“劳之为病,其脉浮大,手足烦……酸削不能行……人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之……虚劳里急,诸不足……虚劳虚烦不得眠”等虚劳的症状相同。虚劳的主要病机为脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳。肿瘤患者在癌毒的侵袭下,正气渐虚,在手术及放化疗等治疗手段的影响,气血亏损,阴伤阳耗,加之情志因素的影响,虚郁并存,终至五脏虚衰,真元耗损,元神失养而发为疲乏。故在中医治疗方面,CRF可以参照虚劳来辨证施治。

1.2 CRF的中西医治疗现状根据《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南(2021年版)》[1],CRF的治疗主要分为对因治疗和对症治疗,其中对因治疗主要包括针对社会心理因素的心理干预,如正念减压训练通过改变患者思维方式,消除负面情绪,一定程度上减轻复发性卵巢癌及肺癌术后化疗患者的CRF[2,3];放松训练可以调节自主神经功能,提高癌症患者睡眠质量,减少负面情绪,从而有效改善疲乏症状[4]。此外,尚有针对肿瘤患者营养不良并发症的营养管理,睡眠障碍的睡眠管理等。

对症治疗则分为药物干预和非药物干预两类措施,药物干预的疗效尚不确切,且具有一定的局限性,比如以哌醋甲酯为代表的中枢兴奋剂类药物,仅对重度疲乏患者有效;非药物干预则通过健康教育调整患者情绪,应用运动疗法缓解患者的疲劳症状。五禽戏、八段锦、太极拳等传统养生功法简便易学,内容丰富,是改善疲乏的良好途径。一项Meta分析表示太极拳对肺癌、胃癌等多种癌肿的CRF均有不同程度的缓解[5]。

中医的内外治法,分别归为对症治疗的药物干预与非药物干预。其中中医内治法以辨证论治为基本原则。多项研究表明,补中益气汤、归脾汤等补中益气法对不同癌肿、不同分期的CRF均有较好的临床疗效[6,7]。此外,中成药在CRF中的应用也较为广泛,如正元胶囊可显著改善肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌及肝癌患者的CRF症状[8],贞芪扶正颗粒能够改善大肠癌术后患者的CRF[9],气血舒服散对晚期肺癌气血两虚证的CRF有确切疗效[10]。中药注射液作为抗肿瘤辅助治疗也有一定疗效,参芪扶正注射液能够有效改善晚期肿瘤患者CRF的症状[11],参麦注射液通过降低白细胞介素-1(IL-1),肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 水平减轻CRF[12],康艾注射液能明显改善消化系统肿瘤、肺癌患者的CRF疲劳症状[13,14]。

2 中医外治法治疗CRF的临床实践

从临床实际出发,对因治疗的手段只能在一定程度上防止CRF的进一步发展,而对症治疗的药物干预缺乏普适性,所以中医外治法治疗CRF具有更大发挥空间。一项以现代RCT文献为依据,结合古代文献及专家经验的临床实践指南研究表明,针刺、穴位按压、艾灸、经皮穴位电刺激、电针等疗法治疗CRF疗效显著,该文献总结了针灸疗法治疗CRF最常使用的穴位有足三里、三阴交、关元、气海、太溪、合谷、 中脘、内关、百会、太冲、印堂、天枢等[15]。

2.1 针刺针刺疗法可以通过刺激腧穴疏通经络,调和气血。一项纳入了10个随机对照试验(RCT),涵盖了1327例患者的Meta分析表明,针刺疗法能够安全有效地改善癌症患者的CRF,尤其是乳腺癌患者效果更佳[16]。应用疲三针(四神聪、内关、足三里)加太冲、蠡沟能够调整阴阳、疏肝解郁,改善肝郁脾虚型乳腺癌患者的CRF[17]。

2.2 艾灸艾灸可以温补阳气,扶正祛邪,符合《素问·至真要大论》提出“劳者温之、损者益之”的治则治法。现代研究表明,灸法能够提高外周血中CD4+、CD8+的T细胞数量和白细胞计数,改善化疗患者的免疫功能和骨髓抑制状态,从而缓解CRF[18]。艾灸联合治疗能够明显提高CRF治疗的总有效率,减少中重度CRF患者的数量,改善抗癌免疫机制,对机体的免疫系统具有良性的双效调节功能[19]。背俞隔药饼灸能够降低血清IL-6、TNF-α水平,减轻CRF患者的炎症反应,缓解疲劳症状[20]。选取60例中晚期肺癌CRF患者的神阙、涌泉、气海、肺俞进行热敏灸能够明显减轻疲乏程度,改善患者全身症状,辅助手术及放化疗的疗效[21]。麦粒灸足三里在缓解恶性肿瘤患者CRF程度、升高血红蛋白量、改善临床症状等方面有明显疗效[22]。督灸治疗化疗期间肿瘤患者CRF总有效率为38.3%,能有效缓解疼痛、疲乏等症状[23]。雷火灸能够明显减轻乳腺癌化疗后气虚型CRF,且能提高化疗后白细胞计数[24]。

2.3 耳穴耳甲区即肝、脾、胃穴为迷走神经分布区域,耳穴贴压刺激该区域能够降低血浆皮质醇水平,改善抑郁情绪;刺激肝、神门、交感穴能增加内啡肽、降低内皮素G1水平,减轻癌症疼痛,这些均有利于改善CRF[25]。王不留行籽贴压在耳穴肺、肝、脾部位能调节脏腑功能、平衡气血,从而减轻非小细胞肺癌化疗患者的CRF[26]。在耳穴肝、脾等区域进行耳穴贴压治疗能够明显缓解乳腺癌术后辅助化疗患者疲乏程度,改善生活质量[27]。

2.4 按摩 穴位按压 穴位贴敷穴位按压、贴敷、按摩等多用于乳腺癌CRF患者的治疗。一项纳入18个RCT研究共950例乳腺癌患者的Meta分析显示,按摩可以显著改善患者疲劳[28]。应用温阳益气方(炮附片、干姜等)贴敷于乳腺癌化疗患者足三里、关元、膻中处,能够缓解患者的焦虑、抑郁情绪,改善疲乏程度[29]。运用疏调解郁安神方(柴胡、郁金、淫羊霍、白术、酸枣仁、五味子、合欢皮、 远志、石菖蒲)贴敷于肝气郁结型乳腺癌CRF患者的期门、太冲、内关、三阴交、涌泉等穴位,为期3个月治疗3个疗程,不同程度地改善CRF患者的睡眠质量、肝气郁结症状及疲乏程度[30]。

2.5 其他对30例CRF患者的足三里、关元、气海等穴位埋线治疗2周,患者的疲乏积分、中医证候积分、KPS评分均较前改善[31]。此外,电极刺激特定穴位,亦可缓解疲乏症状。

背部芳香疗法即使用芳香调复方精油配合背部膀胱经和五脏俞穴的按摩,使患者身心愉悦,可显著改善肺癌晚期化疗患者的睡眠质量及CRF,从而增加患者的依从性[32]。使用吴茱萸、粗盐为主要成分制成外用药袋,热熨敷足阳明胃经,能够延缓化疗所致CRF,改善患者睡眠障碍[33]。

3 小结

CRF是肿瘤患者常见的伴随症状,但是缺乏有效干预措施。中医内治法通过辨证论治,施以汤药,可以一定程度改善患者的CRF症状,而中医外治法则提供了更丰富的选择。针刺、艾灸、耳穴、穴位按压、贴敷、穴位埋线等方法易于操作,成本低廉,便于推广,部分方法患者可自行操作,患者依从性更好,便于长期应用,且疗效确切。

不足之处在于,CRF的症状多为主观感受,疗效评价多依赖于患者的自我感受,少部分临床试验纳入了炎症指标、白细胞数量作为次要观察指标,多数临床试验不能排除心理安慰作用等因素导致的偏差,因此评价CRF的客观指标有待提高。

目前CRF中医外治方面的临床研究多为小样本量研究,期限较短,缺乏长期疗效的观察,且由于治疗方法的特殊性,不易设置盲法,偏倚风险较高,缺乏对阴性结果的讨论与分析[34],因此中医外治法治疗CRF现存的研究证据级别不高,仍需大规模的临床研究加以验证。