王颖针刺督脉结合夹脊穴治疗卒中后上肢痉挛经验*

杨文鑫，王颖，，计海生，段冕，何洋，韩为

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

3 广州医科大学附属脑科医院 广东广州 510370

卒中后上肢痉挛是由于脑卒中导致上运动神经元受损引起紧张性牵张反射亢进，造成一侧上肢肌张力增高、肌肉短缩疼痛、关节挛缩及变形，使关节活动受限，从而直接导致患者运动功能障碍[1]，是卒中后致残的主要原因[2]。研究表明[3，4，5]，卒中后1 个月内肢体痉挛的发病率高达42.6%，约80%的中风患者均出现不同程度肢体痉挛表现，上肢痉挛较下肢痉挛更为常见，且治疗难度更大。多项研究[6，7]证实了针刺治疗中风后痉挛性瘫痪效果显著，但也有研究[8，9]表明，传统直接针刺患肢腧穴的方法可能存在加重患肢痉挛程度的风险。

王颖主任是江淮名医、主任医师、博士生导师、全国名老中医学术经验继承人，从事中医针灸临床、科研及教学工作近30 年，对脑卒中后遗症的临床治疗具有独到见解。现总结王颖主任治疗卒中后上肢痉挛经验于此。

病因病机

卒中后上肢痉挛在中医古籍中并无精准对应的病名。《素问·调经论》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，明确指出上肢痉挛属筋病，病位在于经筋。而各种原因所致的“经筋失养”则为该病的基本病机。

1 阴阳失衡，脏腑失调为本

《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《伤寒·六书拘急》：“拘急者，手足不能自如，屈伸不便……四肢诸阳之本……阳虚而有此证。”表明阳气具有滋养筋脉、温通经络的重要生理功能。一切生命活动所需的精微物质均有赖于阳气的温养作用才得以不断化生，阳气不足，则筋脉失于滋养。此外，阳气不足，温煦和卫外功能失司，易致寒邪痹阻筋脉而致筋急拘挛。张景岳在《景岳全书·痉病》中言：“阴虚血少……以致搐挛僵仆者……总属阴虚证”，并主张“人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危矣。所谓根本者，即真阴也”。表明阴虚血少，筋脉失于濡养是中风后上肢痉挛发病的关键病机。故王师强调卒中后上肢痉挛临床辨证应始终以阴阳为总纲，从脏腑辨证来看，与之关系最为密切者当属肝肾，肝为风脏，属木，主筋；肾为先天之本，主一身阴阳。叶天士曰：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”。《素问·痿论》：“肝气热……筋膜干则筋急而挛”。当肾水不足以滋养肝阴，肝阳偏亢，耗伤精血，则筋膜失养而致手足受掣。而先天不足，后天脾胃失养，无以化生气血，亦可导致经脉失养而发痉挛。

2 邪气内蕴，痹阻筋脉为标

《诸病源候论·风病诸候》论述：“夫风四肢拘挛不得屈伸者……风邪在于筋故也”，“四肢拘挛不得屈伸候，邪客关机，则使筋挛”。认为卒中后上肢痉挛是先有正气虚损致腠理开合失常，而后虚邪贼风趁虚而入，客于肢体关节，则肢体拘急收引。《灵枢·邪客》言：“邪气恶血，固不得住留……机关不得屈伸，故疴挛也。”指出痉挛为病，是由于瘀血及外袭或内生之邪气滞留于筋骨关节，经气受阻失于流通，筋脉关节失于充养，从而引起关节挛缩，屈伸不利等表现。卒中后机体阴阳失衡，脏腑功能亏损，脾胃运化失常，导致痰湿之邪内生，邪气滞留于经络阻滞气机，郁遏阳气，气血运行受阻，筋脉失养而拘急强硬，动作不利[10]。

王颖主任在研读经典的基础上，结合临床经验，认为阴阳失调是卒中后肢体痉挛发病之根本，“肝肾亏虚、水不涵木”是其发病的重要因素；久病脏腑功能失调，正虚于内以及风、火、寒、痰、瘀之邪壅滞脉络是其主要病因；诸多因素共同作用所致的“经络气血失和，经筋脉络失养”是痉挛性瘫痪发病的基本病机。《景岳全书·非风》：“凡血中无气，则病为纵缓废弛；气中无血，则病为抽掣拘挛”。经筋脉络的舒畅条达离不开气与血的充养与和调。王师认为，对于该病的辨证论治，应以调和阴阳贯穿始终，而气为阳，血为阴，故调和气血为燮理阴阳的具体表现。中风后上肢痉挛多发生在脑卒中恢复期及后遗症期，随着病情迁延，久病必虚，久病必瘀，因此临床常以辨证为“气虚血瘀”者多见。

临证特色

1 通督调神以止痉

通督调神理论，指在中医“形与神俱”观念指导下，由张道宗教授“病变在脑，首取督脉”[11]及许能贵教授构建的“督脉-脑-神一体”理论[12]，发展而来的以针刺督脉经穴为主，疏通督脉，调理元神，从而进一步达到调节经络气血及脏腑功能的作用，这一过程建立在“脑-督脉-经络-五脏”轴[13]的调节上。从循行上看，根据督脉“入属于脑”、“与太阳起于目内眦”、“贯脊属肾”、“与任、冲二脉同起胞中”、“与任脉在少腹并行”、“上贯心”等文献记载，说明督脉不仅与脑有着直接的联系，更与心、肾、膀胱经、任脉等相通，这为五脏六腑产生的精微物质以及十四经气血通过督脉输注入脑奠定了道路基础。从功能来看，督脉总率一身阳气，为“阳脉之海”，且与脑、肾、膀胱经以及“阴脉之海-任脉”等经气相通，再结合膀胱经背俞穴的独特作用，可见通过针刺督脉腧穴可通调督脉经气，发挥调节人体阴阳，振奋阳气、调控十四经气血的运行及调整五脏六腑正常生理功能之功。

中风病在脑，中风后上肢痉挛病在经筋，经筋的濡润依赖于脏腑传输之气血，经筋的生长发育依赖于肾精的支持。脑为髓海，肾主精，精生髓，髓聚则成脑，即脑髓赖于肾精的充养。而督脉属肾络脑，可使两者直接相通，故针刺督脉组穴疏通督脉不仅可补肾养精，而且对脑腑神机具有直接的调节作用，是治疗中风后上肢痉挛的有效方法[14]。然脑又为元神之府，脑神得调可促使“神机”改变[15]，进而使人体脏腑经络气血津液如常运转，经筋得养以止痉。“脑为髓海……实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑”。进一步说明了脑、肾、督脉互通互用的生理特点，可见“通督调神”针法可补肾填精益髓，使经筋得养以止痉，是脑肾同治[16]、从肾治脑的特色针法。

2 善用夹脊效倍增

早期夹脊穴泛指“华佗夹脊穴”，分布在T1-L5 棘旁0.5 寸，左右各17 穴。随着对夹脊穴的研究不断深入，颈夹脊和骶夹脊也被囊括其中。督脉通调一身阴阳，膀胱经为诸阳主气，并通过背俞穴与体内五脏六腑经气相通[17]，而夹脊穴位于督脉和足太阳膀胱经之间，与两条经脉经气相通，故可通调二脉，维系周身阴阳平衡，调控机体脏腑经络气血运行。因此，王师认为针刺夹脊穴可在整合督脉和足太阳膀胱经内外两条经脉的基础上发挥缓解肢体痉挛状态的功能。

从现代解剖学分析，夹脊穴的解剖层次为：皮肤、皮下筋膜层、肌肉层及相应椎骨下方发出的脊神经支及其伴行的动、静脉。脊神经共有31 对，每对脊神经的前、后根相连一段脊髓，将脊髓分为31 个节段，前根负责运动功能，后根负责感觉功能，根据脊神经节段性理论，投射在上肢区域的脊神经为C4 ～T1 神经[18]。夹脊穴对应相邻节段的脊神经后根，针刺相应节段的夹脊穴能够使针刺效应通过周围的脊神经根和脊髓内传导通路传导至中枢系统，这种良性刺激可以激发神经的修复机制，受损的高位神经在得到修复之后，恢复部分对低位中枢的调节功能，进而改善患者痉挛状态[19]；亦可通过穴区的肌肉及血管发生反应，改善血液循环、解除肌肉痉挛、缓解组织疼痛[20]。根据夹脊穴的“内属脏腑，外络肢节”的特点，针刺对应节段的夹脊穴对脏腑和本节段体表投射区域的功能均有积极的调整作用。

针刺治疗

1 处方取穴

督脉取穴：百会、神庭、风府、风池、印堂、大椎、身柱、筋缩、腰阳关，命门。

夹脊穴取穴：（C4-T1）夹脊穴即第 4 颈椎至第 1胸椎棘突下两侧，后正中线旁开 0.5 寸。

2 操作方法

嘱患者身体放松，健侧卧位于治疗床上，并充分暴露脊柱皮肤，75%酒精棉球常规皮肤消毒。百会、神庭向前平刺 13 ～20 mm；风府向下颌方向缓慢刺入13 ～20 mm；风池针尖微下，向鼻尖斜刺13 ～20 mm；针刺印堂时，提捏局部皮肤向下平刺 7 ～12 mm；大椎、身柱、筋缩、腰阳关、命门均向上呈45°角斜刺13 ～20 mm、C4-T1 夹脊穴与皮肤呈 45°角向脊柱方向斜刺13 ～20 mm。快速进针，采用捻转法得气，得气后行平补平泻手法，留针 40min，期间行针1 次维持得气状态。加用 TDP（红外线治疗仪） 照射C4-T1夹脊穴区域，利用TDP 产生的温热效应，促进机体局部深层血管扩张及血流加速，从而使经筋得以濡养。

3 穴义分析

百会位于巅顶，有“三阳五会”之称，针刺百会可益气升阳、降逆平冲，改善脑部供血状态，是治疗中风病的要穴。神庭是督脉、足太阳经及足阳明经之交会穴，隶属督脉，为神识之所，神居所在，气血会聚此处，具有醒脑益智之效。风府、风池为治风要穴，二穴相配可祛邪于门外，调神益智，醒脑开窍。印堂为督脉穴，具有疏风清热，宁心安神的作用；大椎穴为手足诸阳经与督脉之交会穴，是机体阳经的聚焦点， 针刺大椎穴可宣通阳气，补虚培元，通经活络[21]。《针灸甲乙经》云：“狂走，谵语见鬼，瘛瘲，身柱主之。”可见身柱为肢体痉挛之验穴，研究表明[22]，平刺身柱穴可达振奋阳气、温养经筋、平衡阴阳气血，对中风后痉挛性瘫痪疗效可观。筋缩穴位处督脉，第九胸椎棘突下凹陷中，位于两肝俞穴中间，脉气通于肝，肝主筋，故能舒筋解痉。腰阳关为督脉沟通上下之枢纽，可强壮腰肾，补益阳气。命门为生命之本，具有培元补肾、固精补阳等作用，二穴合用具有补阳益肾，填髓柔筋的作用。

案例举隅

患者，女，71 岁。初诊日期：2022 年11 月5 日。主诉：左侧上肢活动不利1 月余。现病史：患者于2022 年10 月2 日晨起突发头晕，左侧肢体乏力麻木，活动不利，行走不稳，跌倒在地，伴言语不清，口角流涎，家属即刻将其送诊于安徽省立医院，查头颅MRI示：多灶性脑梗死，右侧大脑半球，左侧顶叶亚急性期梗死灶。诊断为“脑梗死”收治入院，予以控制血压、溶栓、抗血小板聚集、抗凝、神经保护等综合处理，治疗4 周后逐渐出现左上肢屈曲紧张、伸展活动受限。病情稳定后转入安徽中医药大学第二附属医院脑病一科行针灸康复治疗。刻下症：左上肢屈曲痉挛，行走困难，纳寐欠安，二便尚调，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。既往史：高血压病史4 年余。PE：神清，精神萎，左侧上肢肌力0 级，肌张力明显增高，MAS 评级为Ⅳ级，Fugl-Meyer 上肢运动功能评分为18 分，MBI 评分为36 分。左侧下肢肌力2+级，肌张力正常，左侧巴氏征（+）。右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

西医诊断：脑梗死恢复期，卒中后痉挛性偏瘫；中医诊断：中风病（气虚血瘀证）。治则：补虚祛瘀，温经通络。针灸治疗：主穴选用百会、神庭、风府、风池、印堂、大椎、身柱、筋缩、腰阳关、命门、C4-T1 夹脊穴。配以患侧下肢：阳陵泉、足三里、丰隆、太溪、三阴交、悬钟。快速提插捻转得气后留针40 min，1 次/d，周日休息，6 次/周，2 周为一个疗程。

2022 年11 月19 日，一个疗程结束后，患者左侧上肢肌张力增高状态较前改善，MAS 评级为Ⅲ级，Fugl-Meyer 上肢运动功能评分为37 分，MBI 评分为61 分，左上肢肌力2 级较弱，左下肢肌力3 级。

2022 年12 月3 日，二个疗程结束后，患者活动较前改善，睡眠明显改善，精神转佳，肩背部不适感亦减轻，左上肢MAS 评级为Ⅱ级，Fugl-Meyer 上肢运动功能评分为46 分，MBI 评分为79 分，左上肢肌力2 级强，左下肢肌力3 级强，嘱患者健侧带动患侧活动，可适当加强功能锻炼。

随访：患者在门诊坚持治疗至今，关节形态及运动功能恢复情况良好，日常生活现已基本可自理。

按：本案患者为老年女性，年至古稀，《千金翼方》认为，该年龄段的人群具有典型的“衰阴衰阳”的生理特点。经诊断为中风病恢复期，自有脑络髓海受损，阴阳失衡之病理特点。观其舌脉，可见舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，乃为气虚血瘀之象；察其精神，乃为神机失用之势。病久则易耗气伤血，使气血运行无力而瘀阻脉中，加之其阴阳偏衰之生理病理特点，正虚于内，则内生外感之病邪易于壅滞经筋脉络而致肢体痉挛，总属本虚标实之证，刺其百会、神庭、风府、风池、印堂、大椎、身柱、筋缩、腰阳关、命门等督脉穴位结合上肢区域对应的C4-T1 夹脊穴以外驱病理之邪，内调脏腑阴阳，行周身气血，补髓益脑复其神机，加以TDP温经通络。因其患侧下肢肌力较差，配以患侧之筋会阳陵泉舒筋缓急、通筋活络；足三里、丰隆健其脾胃；太溪、三阴交滋养肝肾；髓会之悬钟益髓健脑，疏通筋脉。既可通利局部经络气血，亦可对整体治疗发挥积极作用，以上共达阴阳气血同调，精神皆治之效。故患者病情积极向愈。

小 结

卒中后上肢痉挛是最常见的中风后遗症，所导致的功能障碍、疼痛等症状不仅给患者的身心带来极大的痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的负担。王颖主任尊崇众医家学术思想，博采众长，基于“形神一体观”及“通督调神”理论提出卒中后上肢痉挛属于形神共病，脏腑经络气血失和，经筋失养所致肢体拘急挛缩，屈伸不利即为形之病；中风后脑络髓海受损，神机失用，失去对生命活动的调控，乃为神之病。针刺督脉穴结合夹脊穴不仅避免了直接刺激患肢而导致的痉挛加重的风险，还可通过启动“督脉-脑-神-经络-五脏”轴，从整体上把握阴阳，调节脏腑经络气血运行，改善痉挛状态，从而达到形神共治之效，同时也体现了中医“整体观”以及“治病必求于本”的诊疗思路。另外王师强调对于卒中后上肢痉挛患者的治疗过程中，要耐心与患者沟通，细心体察患者病情变化，常常进行语言疏导，缓解患者心理压力，建立患者的康复信心，则能取得更好的疗效。